Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

протокол

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Ранното откриване на гинекологични заболявания (чрез цитологични изследвания и аспирати на ендометриума), оптимизирането на методите за семейно планиране и лечението на стерилитет и безплодие са областите от интерес за авангардната гинекология. В акушерството, наличието на все по-усъвършенствани методи за изследване направи възможно предефинирането на наблюдението на бременността като цялостна грижа за бином на майката и детето, като предоставя на акушерството измерение на автентична научна дисциплина. Клиника и изследвания в гинекологията и акушерството, в различните си раздели (оригинали, цялостен преглед, клинични случаи/иконографии и др.), Събира навреме постиженията на специалността, като представлява най-доброто средство за актуализирана информация за специалиста и лекаря, който е е обучение по специалността.

Индексирано в:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

В днешно време има значително увеличение на ражданията чрез цезарово сечение и в момента те представляват между 25 и 30% от всички раждания, цифра, която се увеличава още повече в частните клиники; по всички оценки този брой има тенденция да се увеличава. Следователно това е най-голямата интервенция, която се извършва най-много днес в нашата специалност. По този начин е разбираемо, че се опитваме да подобрим тяхната техника и следоперативен контрол, за да намалим броя на усложненията, което ще допринесе за по-бързото възстановяване на жените.

МИСГАВ-ЛАДАЧСКА ТЕХНИКА

Тази техника, използвана за първи път в болницата Misgav-Ladach в Йерусалим през 1983 г. и пусната на Световния конгрес по акушерство и гинекология на FIGO през 1994 г., се основава на оригиналния разрез, който Джоел Коен въведе за хистеректомия 1. Методът има няколко новости, въпреки че повечето не са приноси на автора, а идват от други изследователи, но Старк има заслугата да ги обедини, за да получи редица предимства 2-5 .

С предишните техники тялото се възприема по статичен начин, а разрезите изкривяват анатомията. Този метод се основава на работа според анатомията и променя използването на инструменти за ръчна манипулация. Нейната философия се състои в причиняването на възможно най-малко увреждане на тъканите, избягване на ненужни хирургически действия и улесняване на интервенцията възможно най-много 6. Тази техника може да бъде приложима както при спешни цезарови сечения, така и при планирана операция 1 .

От друга страна, скорошната медицинска литература допринася за подобрения в тази техника, въведена независимо от различните автори, без да съществува протокол за действие, който да ги обединява. Всъщност обединихме тези постижения и установихме работен протокол както в техниката, така и в следоперативния контрол.

Разрезът на кожата на Джоел Коен е естетически по-добър от тези по средната линия, които винаги са вертикални, 7 но също така намалява риска от херния.

Този разрез е прав, той се прави на около 3 см под въображаемата линия, която свързва предните горни илиачни шипове и на около 5-6 см над симфизата на пубиса, така че е много по-висок от този на Pfannenstiel.

Разрезът на кожата се прави повърхностно, без да навлиза дълбоко в подкожната клетъчна тъкан. С помощта на скалпела се врязва мазнината по средната линия, което дава напречно сечение от около 2-3 см удължаване, докато достигне до фасцията на ректусните мускули. След това мазнината се отделя цифрово в страни, което позволява на съдовете и нервите да останат непокътнати.

Въпреки това, ние и много професионалисти 8 вярваме, че естетически това не би било добре прието от населението, което като цяло иска най-малко видимия белег (тъй като те са по-видими поради височината, на която са направени, отколкото традиционните Pfannenstiel). Поради тази причина предлагаме да направим разрез в кожата на около 15-17 см прав, следвайки силовите линии на кожата и възможно най-близо до пубиса, като продължаваме във всичко останало същите насоки, предложени от метода на Misgav -Ладач. Подкожната тъкан не трябва да се отделя, освен по средната линия, а при отваряне на ректусната фасция трябва да се направи опит да се издигне възможно най-много, за да се избегнат пирамидалните мускули и ако все пак го намерим по пътя си, те не трябва да се дезинтестират от кръстовището им с ректусните мускули и трябва да се отваря в средата им, от фасцията на ректуса на корема 8 .

Различни проучвания показват малка полза от обширното отделяне на пикочния мехур от урината. Традиционно, клапанът на пикочния мехур се извършва в гинекологията, за да предпази и намали риска от нараняване, както и за да улесни излагането на матката за хистеротомия. Hohlagschwandtner et al, 9 в рандомизирано проучване се отнасят до по-ниската нужда от аналгетици, по-краткото хирургично време, по-ниската загуба на кръв и най-малкото микрогематурия в случаите, когато пикочният мехур се отделя по-малко.

По отношение на хистеротомията изглежда, че оскъдният разрез със скалпел и последващото дигитално удължаване е най-успешната техника, тъй като допринася за намаляване на загубата на кръв 1,6,10,11 .

Последните проучвания дават насоки за бактериостатичния ефект на околоплодната течност. Поради тази причина те съветват да не се поставят компреси, които го абсорбират, поставени в париетоколичните течове, както се правеше доскоро, и ръчното извличане на големи съсиреци е достатъчно. С това също ще бъде елиминирана възможността за забравяне на някой от тях или евентуално увреждане на коремните вътрешности, свързани с тяхното използване. Въпреки това, в случаите на хориоанмионит или мекониева амниотична течност, тяхното използване може да има смисъл 12 .

Традиционно плацентата се отстранява ръчно по време на цезарово сечение и по този начин, в допълнение, тя се предлага в техниката на Misgav-Ladach. Използваният метод обаче трябва да бъде същият като по време на вагинално раждане. Неговата ръчна екстракция не позволява време за ретракция на миометриалните влакна и следователно води до увеличаване на загубата на кръв. Забелязано е, че ако се извършва фундален масаж веднага след раждането на плода, кървенето се намалява и доставката на плацентата се ускорява 13 .

Уилкинсън и Енкин 14, в систематичен преглед, извършен за библиотеката Cochrane, стигат до заключението, че ръчното отстраняване на плацентата може да бъде по-вредно, отколкото благоприятно, поради увеличена загуба на кръв и повишен риск от инфекция. В скорошно проучване Lasley и сътр. 15 установяват, че следоперативна инфекция е настъпила при 25 от 168 (15%) от жените, при които е настъпила спонтанна доставка на плацентата, в сравнение с 44 от 165 (27%), при които е била доставена ръчно (относително риск [RR] = 0,6, 95% доверителен интервал [CI], 0,4-0,9, p = 0,01). Честотата на инфекция в подгрупата на жени с преждевременно разкъсване на мембраните е значително увеличена в случай на ръчна екстракция.

Практиката за изследване на матката с компрес след раждане на плацентата (за да се провери дали няма остатъци от мембрани или плацента) не е проучена адекватно. Тази практика може да увеличи поне теоретично риска от бактериално замърсяване и следователно от ендометрит. Тъй като по това време матката е добре свита, инокулацията на бактерии в миометриума е малка 15 .

При платно цезарово сечение някои хирурзи избират дилатация на шийката на матката дигитално или с дилататори (стъбла на Хегар) след раждането на плацентата, но тази практика не е проучена по случаен начин и може да предизвика инфекция или да причини увреждане на маточната шийка .

Традиционните аргументи за затваряне на перитонеума включват преструктуриране на анатомията и сближаване на тъканите за нормално заздравяване, както и възстановяване на перитонеалната бариера, за да се намали рискът от херния на раната или дехисценция. В обобщение се смята, че затварянето на перитонеума допринася за свеждане до минимум на образуването на сраствания 16. Убеждението, че зашиването на перитонеума предотвратява херния в следоперативния период, е напълно неоснователно, тъй като перитонеумът е слой с минимални якостни свойства и допринася малко за поддържане на напрежението в коремната кухина 17,18 .

Elkins et al 19, при проучвания върху животни, отбелязват, че некрозата на тъканите, възпалението и наличието на чужди тела участват в образуването на сраствания и дори минимално количество шев за приближаване на перитонеума води до некроза на тъканите и реакция на чуждо тяло. Buckman et al са показали, че дейтонизираните повърхности зарастват без постоянни сраствания 20-22. Установено е, че перитонеалните дефекти, независимо дали са големи или малки, се лекуват по едно и също време и тяхното затваряне не подобрява времето за регенерация, което обикновено завършва за 3-5 дни, независимо от размера на лезията, тъй като перитонеума регенерира de novo, а не от ръбовете на раната, както се случва при кожни рани, тъй като повърхностите са покрити с мезотел едновременно, а не постепенно. Тези клетки се получават in situ от плюрипотентни мезенхимни клетки, така че всеки чужд материал би предизвикал само реакции на чуждо тяло и некроза, което би улеснило образуването на сраствания и ще попречи на нормалното възстановяване на перитонеума, което е свързано с по-висока честота на чревни обструкции, хронична тазова болка и безплодие 17,20,23-25 .

В преглед, извършен от Уилкинсън и Енкин за библиотеката Cochrane 26,27, се стигна до заключението, че няма съществени разлики по отношение на заболеваемостта в краткосрочен план дали перитонеумът е бил затворен при цезарово сечение, спестявайки хирургично време, което е по-малко, когато не се затваря (с разлика от 6-12 минути по-малко, ако е оставено отворено; 95% CI, 8-4.27). Съществува постоянна, но незначителна тенденция за подобряване на постоперативните резултати. Резултатите от проучванията показват, че незатварянето на перитонеума вероятно намалява разходите, намалява хирургичното време и следоперативната заболеваемост, като същевременно намалява нуждата от анестезия 28 .

В проспективно рандомизирано проучване при 245 жени подкожната клетъчна тъкан е зашита на дълбочина 2 cm или повече с 3-0 полигликолова киселина. Честота на инфекция от 14,5% е демонстрирана в групата за затваряне срещу 26,6% в групата, която не е затваряне (RR = 0,5; 95% CI, 0,3-0,9) 29. В проспективно рандомизирано проучване при повече от 1400 жени, които са претърпели цезарово сечение, Bohman et al 30 съобщават за значително намалена честота на повърхностно нарушаване на раната, когато се подходи към подкожния слой. Други автори потвърждават този факт 31 .

Във връзка със затварянето на кожата, ние вярваме, че използването на 3-4 матрачни точки и приближаването на кожата с пинсети за 5-10 минути (точки на Донати), предложено в техниката на Misgav-Ladach, според тези автори води до по-малко келоиди не е препоръчително, тъй като по този начин престоят на жената в операционната се удължава. По този начин, ако се използва разрез тип Pfannenstiel, който е по-скрит, може би би било достатъчно да се използват 5 или 6 клипа 8, за да се постигнат добри козметични резултати.

Инфекциозната заболеваемост продължава да бъде най-честата причина за усложнения в следоперативния период на цезарово сечение. Включени са множество рискови фактори, като хирургично време, затлъстяване на майката, продължителност на раждането, опит на хирурга и загуба на кръв по време на операция 32. Наскоро Simaill et al 33, в систематичен преглед, извършен за библиотеката Cochrane, са проверили ефикасността му както при спешни, така и при платни цезарови сечения и са предложили използването му и в двата случая, тъй като намалява честотата на ендометрит, инфекции на рани, и индекси на следродилна фебрилна заболеваемост и инфекции на пикочните пътища.

Основната догма на профилактичната употреба на антибиотици подчертава приложението й преди да засегне кожата. От друга страна, ако антибиотикът се прилага преди затягане на връвта, някои неонатолози се опасяват, че съществуваща инфекция ще бъде маскирана или че ще се развие повишаване на устойчивостта на микроорганизмите, така че в много болници профилактичното приложение на антибиотици е отложено, докато кабелът не бъде притиснат. По този начин възниква въпросът за идеалния момент на приложението му, за да се намали честотата на инфекциозна заболеваемост при майката и да се намали негативното въздействие върху новороденото. В проучване, проведено от Thigpen et al 34 при 303 жени, разделени на 2 хомогенни групи по отношение на демографските фактори, хирургичното време и индикацията за цезарово сечение, се стигна до заключението, че няма майчински разлики по отношение на инфекциозната заболеваемост, независимо от дали антибиотикът е бил прилаган преди да се направи разрез на кожата или след затягане на кабела. По този начин изглежда, че този последно описан начин на действие би могъл да бъде най-подходящият.

От друга страна, не изглежда да има никакви разлики по отношение на честотата на инфекциозни усложнения, когато се сравнява ефикасността на антибиотичната профилактика, прилагана в еднократна доза, с режим на лечение, поддържан в продължение на 3 или 5 дни 17 .

В ретроспективно проучване на 2000 жени, сравняващи цефазолин с цефокситин, е установено, че и двете са еднакво ефективни, когато се използват профилактично, въпреки че първото е с 80% по-евтино и същото важи и за други цефалоспорини от второ и трето поколение. По този начин, въпреки че тези последни цефалоспорини имат по-широк спектър на антибактериална активност, те нямат предимство пред тези от първо поколение, когато се използват като антибиотична профилактика при този вид хирургия, така че тяхното използване трябва да бъде запазено 17 .

ПОСТОПЕРАТИВЕН КОНТРОЛ

Колкото по-дълго остава уринарният катетър, според медицинската литература е свързано с по-висока честота на пикочни инфекции; С ранното му отстраняване обаче тази възможност намалява, без да увеличава риска от задържане на урина, особено ако е имало малко отделяне на пикочния мехур. Различни автори свързват възможността за задържане на урина с хирургичното време и посочват, че точката, от която шансовете за развитие на това усложнение стават по-чести, е 60 минути 35,36 .

С оглед на тези данни, ние предлагаме следните варианти по отношение на техниката Misgav-Ladach:

Извит или прав кожен разрез, тип Pfannenstiel, 2 см над пубиса, с дължина 15-17 cm.

Отваряне на мазнината само в центъра и отхвърляне от нея посредством дигитална тяга към краищата. Отваряне на фасцията в центъра с скалпел и задно дигитално удължение странично.

Отваряне на ректусната фасция, удря средната линия и удължава цифрово.

Дигитално уголемяване на отвора на париеталната перитонеума.

Не поставяйте компреси, освен ако не се подозира хориоамнионит или плътен меконий; само големи съсиреци ще бъдат премахнати с ръцете ви.

Отваряне на висцералния перитонеум с малка или никаква дисекция на пикочния мехур, без да се отхвърля с надпубисната клапа.

Разрез на матката от около 2 cm с последващо отваряне на хистеротомията дигитално.

Премахване на плода по обичайния начин.

Извършване на антибиотична профилактика след затягане на пъпната връв с цефалоспорин от първо поколение и в единична доза при всички цезарови сечения, независимо дали е спешно или планирано.

Отстраняване на плацентата чрез нежно издърпване на корда и Credé.

Еднослоен хистеротомен шев с полигликоличен 0 или 1.

Покрийте областта на хистеротомията с омента.

Няма висцерална или париетална перитонизация.

Фасциорафия с полигликолик 0 на 2 части, започвайки с първата обърната точка, така че да е заровена в нея, с отделяне на ръба на раната от 1 см и със същото разстояние между единия и другия.

Апроксимация на мускулите с непрекъснат шев без издърпване, с полигликолик 00.

Субапоневротично затваряне на мазнини (фасция на Кемпер), ако е с дебелина $ 2 см, с 00 полигликолик.

Затваряне на кожата с 5-7 клипа или минималния брой, необходим за затваряне на раната.

След интервенцията предлагаме следния протокол за следоперативен контрол:

Отстранете епидуралния катетър след операция, ако е бил използван.

Профилактика на белодробна тромбоемболия с хепарин с ниско молекулно тегло за 5 дни или поне през периода, в който жената остава хоспитализирана, което трябва да започне 12 часа след интервенцията.

Започнете толеранс с течности през първите 4-6 часа след интервенцията и полумек 4 часа по-късно, ако има добра толерантност. Препоръчва се нормална диета преди изтичането на първите 24 часа.

Аналгезия с интравенозен кеторалак-трометанол или магнезиев метамизол на всеки 8 часа по график за първите 24 часа и след това продължете с перорална аналгезия.

Насърчавайте ранната мобилизация.

Повдигнете родилната жена от леглото в 12 часа след интервенцията.

Отстранете пикочния катетър 6 часа след операцията, ако процедурата е преминала без инциденти.

Повдигнете превръзката на 48 часа, третирайте раната с хлорхексидин и оставете раната отворена.

Отстранете скобите или конците на петия ден.

Улеснете изписването на жената между втория и четвъртия ден от интервенцията.