ПРЕГЛЕД СТАТИЯ

лечение

Предоперативно лечение на лекарства при пациенти с хипертония *

Предоперативно фармакологично лечение на пациенти с хипертония

Д-р CLAUDIO NAZAR J. 1, Int. CHRISTIAN HERRERA F. 2, ALEJANDRO GONZÁLEZ A. 1

1 Отдел по анестезиология.
2 Стажант по медицина.
Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile. Сантяго, Чили.

Делът на по-възрастните пациенти с хипертония, които се нуждаят от хирургична процедура, се е увеличил през последните години. Тези пациенти се нуждаят от предоперативна оценка, като се вземат предвид използваните лекарства, лаборатория и изображения. Адекватното фармакологично управление на пациенти с хипертония в периоперативния период ще предотврати сърдечно-съдови усложнения. Следователно здравният екип трябва да гарантира, че пациентите с хипертония ще бъдат оперирани в оптимални условия.

Ключови думи: Хипертония, предоперативна оценка, лекарства.

Хипертонията е заболяване с високо разпространение сред чилийското население, достигащо почти 75% в групата над 65-годишна възраст. В хирургичната област броят на възрастните пациенти, страдащи от артериална хипертония, се е увеличил значително, което ни принуждава да извършим адекватна и подробна предоперативна оценка на пациента с хипертония, за да знаем състоянието им по време на операцията. Антихипертензивни лекарства, които използвате и да поискате необходимите лабораторни и/или образни тестове. Адекватното консултиране на пациента относно управлението на предоперативното им антихипертензивно лекарство има за цел да намали усложненията през целия периоперативен период, както поради неговото спиране, така и поради поддържането му. По този начин той се стреми да установи мерките, които позволяват на пациента да се изправи пред хирургичната процедура при най-добрите възможни условия.

Ключови думи: Високо кръвно налягане, предоперативно лечение, антихипертензивни лекарства.

Въведение

С увеличаването на продължителността на живота на населението, свързано с подобряването на хирургичните техники, по-често се срещат по-възрастни пациенти, подложени на операции с нарастваща сложност. Наред с това при тези пациенти се наблюдава увеличаване на разпространението на патологии, несвързани с причината за операцията, както и използването на фармакологична терапия за контрол на тези съпътстващи заболявания 2 .

Сред най-честите съпътстващи заболявания сред чилийското население е артериалната хипертония, която според Националното изследване на здравето от 2009 г. присъства при 26,9% от населението 3. Ако се анализира по възрастови групи, в рамките на 45-64 години разпространението на хипертонията достига 43,8% от населението, докато при тези над 65 години достига 74,6%.

Не са открити локални данни относно разпространението на това състояние при хирургични пациенти; обаче, Errando et al 4 посочват, че разпространението на популацията може да бъде екстраполирано към групата пациенти, подложени на хирургическа интервенция. Данните, получени в нашата институция, от изчислителния регистър на посещението преди анестезия на 28 810 пациенти, показват разпространение на умерена и тежка хипертония от 18,6%, което е по-ниско от това, съобщено в Националното здравно проучване. Тази разлика може да се обясни с незнанието на пациента за хипертоничното му състояние или с недостатъчно докладване в компютърната система. Според проучване на Kennedy et al 5, 50% от хирургичните пациенти консумират поне едно антихипертензивно лекарство по време на операцията 5 .

Консумацията на лекарства в предоперативния период е важен въпрос в хирургичния контекст. Установено е увеличение до 3 пъти на хирургични усложнения при популацията, която консумира каквито и да е лекарства преди операцията, в сравнение с популацията, която не използва лекарства 5 • 6. Сред следоперативните усложнения, претърпени от пациенти, които консумират наркотици, 5% се дължат пряко на спирането на тези 5 .

В литературата има насоки, които се стремят да насочат клинициста при лечението на хронични лекарства при пациенти в предоперативния период, с ниско ниво на научни доказателства, по-голямата част от които се основават на мнението на експерти. В нашата страна няма клинични насоки в това отношение и указанията кои лекарства да се суспендират и времето за това се основава на опита на клинициста, така че е възможно да се наблюдават различни тенденции сред лекарите, които са изправени пред предоперативната управление на пациент хирургично.

Настоящият преглед има за цел да актуализира управлението на предоперативното лекарство, най-често използвано от пациенти с хипертония, които ще бъдат подложени на планова операция, и да очертае препоръки за продължаване или спиране за всеки от тях.

Анализ по вид антихипертензивно лекарство

Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим-ангиотензин II рецепторен антагонист (iECA-ARA II)

ACEI и ARA II са най-широко използваните лекарства при пациенти с хипертония и с широко доказана ефективност, особено при популацията от пациенти със сърдечно-съдови рискови фактори и коронарна болест на сърцето 7 .

Открити са проучвания, които се опитват да насочат употребата му в предоперативния период, но настояват, че въпросът продължава да бъде спорен и разчитат на мнението на експерти, за да дадат своите препоръки.

Като отрицателен ефект от тяхната употреба, двете лекарства са свързани с появата на хипотония в рамките на 30 минути след анестетична индукция, което налага да се използват вазопресорни лекарства за възстановяване на хемодинамиката (интравенозен ефедрин 4-8 mg, фенилефрин 25 -50 ug интравенозно ), като в някои случаи е огнеупорна към употребата на лекарства в обичайни дози, изисквайки увеличаване на дозите за контрол на хипотонията с последващите рискове, които това води 8 .

Последните проучвания 9 свързват развитието на тези хипотензивни епизоди с увеличаване на следоперативната заболеваемост, често бъбречна недостатъчност и дори смърт, което е в контраст с това, което е установено от Miceli et al, 10, които не успяха да докажат, че съществува връзка между следоперативната хипотония индукция на упойка и повишена смъртност. В допълнение, Colson et al 11 показват, че при пациенти, които са продължили да използват ACEI/ARA II в предоперативния период, може да се наблюдава подобрение на бъбречната функция, предлагайки защитна роля за последните.

Сред видовете операции, при които ефектът от използването на CAI е изследван през предоперативния период, са сърдечно-съдовите интервенции. Ouzounian et al 12, оценява въздействието на тези лекарства при пациенти, претърпели операция на Околовръстен път коронарни, заключавайки, че не е имало връзка между предоперативната терапия с ACEI и неблагоприятните следоперативни резултати, 12 поведение по-скоро като несвързан фактор.

Comfere et al.7 сравняват ефектите от суспензията спрямо поддържането на ACEI и ARB в предоперативния период, като установяват увеличаване на броя на следоперативните хипертонични епизоди, които са трудни за управление в групата пациенти, които са преустановили лечението ден преди операцията. От своя страна Bertrand et al 13 заключават, че в следоперативния период развитието на хипертония е било еднакво и при двете групи пациенти, което потвърждава несигурността по отношение на поведението, което трябва да се следва с това семейство лекарства в предоперативния период.

Castanheira et al.1, въз основа на систематичен преглед и консенсус на експерти (проучване), препоръчват спиране на ACEI и ARA II 24 часа преди операцията. Въпреки това се препоръчва да се направи оценка на индикацията при всеки пациент, тъй като някои случаи, като неконтролирана хипертония или сърдечна недостатъчност със систолна дисфункция, биха се възползвали от продължаването на ACEI/ARA II, но като се внимава да се поддържа адекватно интраоперативно наблюдение и волемизация преди въвеждането на упойка и започване на операция 9 .

Бета-блокери

Имаше тенденция към спиране на лекарствата с бета-блокери преди операцията, като се твърди, че тяхното отрицателно хронотропно действие повишава риска от брадикардия и хипотония 14. Понастоящем проучванията оценяват употребата на бета-блокери при пациенти, претърпели съдова хирургия, като установяват, че тяхното спиране е свързано с повишен риск от развитие на миокардна исхемия с въздействие върху следоперативната заболеваемост и смъртност. По същия начин на изследване Broecke et al 16 установяват намаляване на смъртността на 30 дни при пациенти, подложени на сърдечна хирургия. Предполага се, че чрез намаляване на симпатиковия тонус и по този начин сърдечната реакция на хирургичния стимул, нуждите на миокарда в кислород се намаляват, дори допринасяйки за контролиране на развитието на аритмии по време на хирургичната интервенция. В допълнение, рефлекторните реакции на хиповолемията биха намалели, поради което се изисква мониторинг на състоянието на течността на пациента в периоперативния период.

Поради положителните ефекти на бета-блокерите и спирането им в предоперативния период, особено при хронични потребители, е свързано с увеличаване на развитието на исхемия, заболеваемост и смъртност, 14 се препоръчва тези лекарства да се поддържат преди операцията и последващото му продължаване възможно най-скоро.

Блокери на калциевите канали

В медицинската литература няма сравнителни проучвания между суспензията и продължаването на блокерите на калциевите канали в предоперативния период. Ограничените доказателства показват връзка между употребата на тези лекарства и намаляването на смъртността в следоперативния период 1. Този ефект се дължи на факта, че блокерите на калциевите канали осигуряват по-голяма хемодинамична стабилност, намаляват исхемията и аритмиите при хирургичния пациент 17. Установен е и повишен риск от кървене при пациенти, които използват хронично блокери на калциевите канали, но тези данни са противоречиви 14 .

Не са описани големи усложнения поради суспендирането на блокерите на калциевите канали.

Въпреки оскъдните съществуващи доказателства, препоръчително е да се продължи използването на блокери на калциевите канали преди хирургичната процедура, като се има предвид вероятната полза от намаляване на следоперативната смъртност 1,14,17 .

Диуретици

Също така няма сравнителни проучвания относно употребата или прекратяването на приема на диуретици (тиазиди и бримка) през предоперативния период. Kheterpal и сътр. 18 показват по-висок риск от хипотония при онези пациенти, които са подложени на лечение с диуретици, свързани с ACEI/ARB II, същия ефект, установен при пациенти, които използват само ACEI/ARB II.

Поради неговия механизъм на действие са установени промени в хидроелектролитите, включително калемия и натремия, така че клиницистът трябва да внимава за предоперативните нива на серумния калий и натрий, както и в обема на кръвта на пациента. В допълнение, диуретиците са основната причина за хипонатриемия при възрастни пациенти, така че пациентите с това състояние трябва активно да се търсят в предоперативната оценка.

Препоръката предлага прекратяване на приема на диуретици 24 часа преди или сутрин на операцията, като ги рестартира, след като пациентът възстанови приема на перорална течност 1,2 .

Заключения

В нашата институция препоръчваме на пациентите да консумират своите антихипертензивни лекарства с малка глътка вода, ако са им показани в същия ден на операцията, за да поддържат условията на гладно преди операцията, въпреки че няма клинични проучвания в подкрепа на това.

Необходимо е да се разработят повече сравнителни проучвания, които оценяват ефектите от продължаването или суспендирането на антихипертензивни лекарства, така че да е възможно да се установят клинични насоки, които да ръководят управлението на лекарствата в предоперативния период, за да се подобри безопасността на хирургичните интервенции за пациентите и по този начин край на съществуващите противоречия.

Препратки

1. Castanheira L, Fresco P, Macedo A. Насоки за управление на хронични медикаменти в периоперативния период: систематичен преглед и формален консенсус. J Clin Pharm Ther. 2011; 36: 446-67. [Връзки]

2. Juvany R, Mercadal G, Jodar R. Периоперативно управление на хронични медикаменти, които не са свързани с операция. Med Medna 2004; 21: 291-300. [Връзки]

3. Министерство на здравеопазването Правителство на Чили, Медицински факултет Pontificia Universidad Católica de Chile, Социална обсерватория Университет Алберто Хуртадо. Национално здравно проучване 2009-2010 том II, V. Резултати, Кръвно налягане: 13-35. [Връзки]

4. Errando CL, Vila M, Armário P. Артериална хипертония и хирургичният пациент. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009; 56: 465-6. [Връзки]

5. Кенеди JM, ван Rij AM, Spears GF, Pettigrew RA, Tucker IG. Полифармация в общо хирургично отделение и последици от отнемането на лекарството. Br J Clin Pharmacol. 2000; 49: 353-62. [Връзки]

6. Noble DW, Kehlet H. Рискове от прекъсване на медикаментозното лечение преди операция. BMJ 2000; 321: 719-20. [Връзки]

7. Comfere T, Sprung J, Kumar M, Draper M, Wilson D, Williams B, et al. Инхибитори на ангиотензиновата система в обща хирургична популация. Anesth Analg. 2005; 100: 636-44. [Връзки]

8. Ashraf W, Wong D, Ronayne M, Williams D. Насоки за предоперативно приложение на домашните лекарства на пациентите. J Перианест Нурс. 2004; 19: 228-33. [Връзки]

9. Auron M, Harte B, Kumar A, Michota F. Антагонисти на ренинангиотензиновата система в периоперативната обстановка: клинични последици и препоръки за практиката. Postgrad Med J. 2011; 87: 472-81. [Връзки]

10. Miceli A, Capoun R, Fino C, Narayan P, Bryan AJ, Angelini GD, et al. Ефекти на терапията с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим върху клиничния резултат при пациенти, подложени на байпас на коронарна артерия. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1778-84. [Връзки]

11. Colson P, Ribstein J, Mimran A, Grolleau D, Chaptal PA, Roquefeuil B. Ефект на инхибиране на ангиотензин конвертиращия ензим върху кръвното налягане и бъбречната функция по време на операция на открито сърце. Анестезиология 1990; 72: 23-7. [Връзки]

12. Ouzounian M, Buth KH, Valeeva L, Morton CC, Hassan A, Ali IS. Влияние на предоперативната употреба на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим върху клиничните резултати след сърдечна хирургия. Ан Торак Surg. 2012; 93: 559-64. [Връзки]

13. Bertrand M, Godet G, Meersschaert K, Brun L, Salcedo E, Coriat P. Трябва ли антагонистите на ангиотензин II да бъдат прекратени преди операцията? Anesth Analg. 2001; 92: 26-30. [Връзки]

14. Muluk V, Macpherson D. Управление на периоперативно лечение. UpToDate Inc. Достъпно на www.uptodate.com (достъп 23 април 2012 г.). [Връзки]

15. Shammash J, Trost J, Gold J, Berlin J, Golden M, Kimmel S. Периоперативно отнемане на бета-блокери и смъртност при съдови хирургични пациенти. Am Heart J. 2001; 141: 148-53. [Връзки]

16. Ten Broecke P, De Hert S, Mertens E, Adriaensen H. Ефект на предоперативната бета-блокада върху периоперативната смъртност при коронарна хирургия. Br J Anaesth. 2003; 90: 27-31. [Връзки]

17. Wijeysundera D, Beattie W. Блокери на калциевите канали за намаляване на сърдечната заболеваемост след некардиална хирургия: мета-анализ. Anesth Analg. 2003; 97: 634-41. [Връзки]

18. Kheterpal S, Khodaparast O, Shanks A, O'Reilly M, Tremper K. Хроничната терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или ангиотензин-рецепторен блокер, комбинирана с диуретична терапия, е свързана с повишени епизоди на хипотония при некардиална хирургия. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008; 22: 180-6. [Връзки]

19. Androgué H, Madias N. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000; 342: 1581-9. [Връзки]

* Получено на 8 ноември 2012 г. и прието за публикуване на 12 януари 2013 г.

Авторите не споменават конфликт на интереси.

Кореспонденция: д-р Клаудио Назар Й. Марколета 367, 3-ти етаж, Сантяго, Чили. Факс: 6327620. Пощенски код: 6510260. [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]