знае

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Actas Urologicas Espa? Вълни

версия В отпечатана В ISSN 0210-4806

Известия Urol EspВ vol.34В no.7В В юли/август 2010

СПЕЦИАЛЕН ЧЛЕН

Управление на надбъбречната маса: какво трябва да знае урологът

Управление на надбъбречната маса: Какво трябва да знае урологът

M. Hevia SuGrez a, J.M. Abascal Junquera a, P. Boix b, M. Dieguez b, E. Delgado b, J.M. Абаскал Гарсия а и Р. Абаскал Гарсия а

служба по урология, Централна университетска болница в Астурия, Овиедо, Испания
b Ендокринологична служба, Централна университетска болница в Астурия, Овиедо, Испания

Ключови думи: Инциденталома. Диагноза. Предоперативно управление.

Разпространението на надбъбречните инциденталоми се увеличава поради големия обем радиологични изследвания, които ежедневно правим. Не са публикувани изчерпателни насоки от професионалните сдружения, които да ръководят оценката на пациенти с надбъбречни инциденталоми. Всички надбъбречни маси трябва да бъдат инспектирани за злокачествени заболявания или хиперсекретиращи нарушения. От наша гледна точка, надбъбречната хирургия трябва да се извършва от уролога, тъй като това е медицинската специалност, която познава най-добре този анатомичен регион. Целта на този преглед е да представи основните точки, които урологът може да знае при управлението на надбъбречните маси. Заедно с отделението по ендокринология на нашата болница, ние описваме основните изследвания, които трябва да се извършат пред диагностика на надбъбречната маса и текущата терапевтична схема, използвана в нашия център.

Ключови думи: Инциденталома. Диагноза. Предхирургично управление.

Въведение

Надбъбречната инциденталома, определена като надбъбречна маса, по-голяма от 1 см, открита случайно при извършване на радиологичен тест, е субект, който се увеличава в рутинната клинична практика поради големия брой рентгенологични изследвания, които се извършват.

Преобладаването на надбъбречните инциденталоми при аутопсии варира между 1,4-8,7%, със средно приблизително 2,3%. Средното разпространение на надбъбречните инциденталоми като CT находка е 1% (0,4-4,4%). Някои проучвания установяват по-високо разпространение при жените и при тези над 50-годишна възраст. Двустранно участие може да възникне в 2-10% от случаите 1 .

Повечето надбъбречни инциденталоми са хормонално неактивни доброкачествени аденоми; обаче има потенциално летални причини, които трябва да бъдат диагностицирани и лекувани правилно, като карцином на надбъбречната жлеза (0,3-12%) и функциониращи надбъбречни тумори (2,6-13%) 1 .

В нашата среда повечето пациенти, подложени на лапароскопска адреналектомия, са насочени от ендокринологичната служба, където се извършва радиологично и функционално изследване на масата. Клиничната история, физикалният преглед и рентгенологичните изследвания са насочени към изключване на надбъбречната функционалност или злокачествено заболяване на масата.

Ние вярваме, че е важно урологичните служби да се грижат за всяка една патология повече, тъй като поради нейната анатомична ситуация и хирургичния навик в тази област, урологът трябва да реши.

Предоперативна оценка на надбъбречната маса

След извършване на медицинската история и физически преглед на пациента, основно фокусирани върху изключването на признаци и симптоми, предполагащи хиперсекреция на надбъбречната жлеза или злокачествено заболяване, ще опишем как да отговорим на двата основни въпроса, поставени ни при откриване на надбъбречна маса: злокачествен?, Работи ли? Таблица 1 обобщава основните признаци и симптоми на най-честите патологии.

Надбъбречният карцином е много рядък (0,5-2 случая на милион жители годишно), но други видове тумори могат да метастазират в жлезата, особено в белия дроб 2 .

Размерът и характеристиките на радиологичното изображение могат да ни помогнат да определим дали туморът е доброкачествен или злокачествен.

Размер. По-големият диаметър на надбъбречните маси е предиктор за злокачествено заболяване. Това се наблюдава в проучване, при което 90% от надбъбречните карциноми са по-големи от 4 cm 3. Друго нещо, което трябва да имате предвид, е, че колкото по-малък е карциномът по време на диагностицирането, толкова по-добра е неговата прогноза. При ретроспективен анализ на 62 пациенти с надбъбречен карцином, общата преживяемост на 5 години е 16% при големи тумори, в сравнение с 42% при тумори при 4. Подобни резултати бяха получени в поредицата от клиниката на Майо, където всички карциноми имаха размер между 4-6 см; Общата препоръка е да се оперират всички маси над 4 см, особено при млади хора, въпреки че според това ще получим съотношение 1 карцином за всеки 8 доброкачествени надбъбречни маси, отстранени над 4 см 2 .

Рентгенологични характеристики

ОДУ Днес това е типичното сканиране, използвано за изследване на морфологията на надбъбречната жлеза. Предлага ни възможност за измерване на абсорбционните характеристики на изследваната структура, посочени с помощта на абсорбционни единици, наречени Hounsfield единици (HU). Ако надбъбречната маса има 5 .

От друга страна, надбъбречните аденоми имат много по-бързо измиване на контраста и са по-засилени от неаденомите. В скорошно проучване средното измиване на аденомите е 51% при 5 минути и 70% при 15 минути, в сравнение с 8-20% при злокачествени лезии. На фигура 1 показваме пример за аденом, надбъбречен карцином и двустранни надбъбречни метастази.

ЯМР. Понастоящем не представлява предимства пред ОДУ. Показанията му са ограничени до диференциалната диагноза между аденоми и метастази, диагноза и локализация на феохромоцитома (фигура 2), подозрение за хематом, стенописна тромбоза и/или признаци на инвазия на съседни структури при карцином на надбъбречната жлеза.


Фигура 2. ЯМР на левия феохромоцитом.

ЯМР има чувствителност и специфичност от 100% за диагностика на местоположението и разширяването на феохромоцитома, като се има предвид характерното му изображение на хиперинтензивност на сигнала в Т2 7 .

Рентгенологичните характеристики на основните типове надбъбречни маси са обобщени в таблица 2.

Фина пункционна биопсия на иглата. Цитологията не може да прави разлика между доброкачествен аденом и надбъбречен карцином. Ако можех да го направя между надбъбречния карцином и метастазите. Поради тази причина той ще бъде показан само в случай на съмнение за метастази или при пациенти с цел поставяне на известен тумор 8 (фигура 3).


Фигура 3. Аспирационна пункция, ръководена от КТ. В такъв случай
потвърди съществуването на недиференциран карцином.

Съществуването на феохромоцитом винаги трябва да бъде изключено преди извършване на FNA, поради опасността от предизвикване на хипертонична криза с пункция.

Хормонална функция

Дългосрочният ход на функциониращите тумори не е точно известен. Неотдавнашно проучване проведе 2-годишно проследяване на 75 пациенти с нефункциониращи аденоми, като установи, че 10% от тях са развили хиперфункция 9 .

Процентът на функциониращи надбъбречни маси е между 15-20% според различни проучвания; 10% секретират кортизол и причиняват субклиничен синдром на Кушинг, 5-6% секретират катехоламини (феохромоцитом) и 2% секретират алдостерон (хипералдостеронизъм) 10,11 .

Делът на работните маси зависи от размера на масата; много рядко е 6 см тесто да са производители.

Наличието на хиперфункция може да се интуитира от клиничната картина (сърцебиене, изпотяване и главоболие), от изследването (HTN, типични признаци на Кушинг) или от лабораторни данни (хипокалиемия). Липсата на тези данни намалява, но не изключва възможността да се озовем в присъствието на феохромоцитом, синдром на Кушинг или хипералдостеронизъм.

По-долу описваме основните елементи, които оправдават хиперфункцията на жлезата. За всяка патология има тест за скрининг че по-късно, ако е положително, ще бъде потвърдено с потвърдителен тест.

Субклиничен синдром на Кушинг. Автономната секреция на кортизол е най-честата хормонална промяна, открита при пациенти с инциденталоми (5-20%, в зависимост от серията) 12. В зависимост от количеството произведен кортизол, то може да варира от леко намаляване на циркадния ритъм до пълна атрофия на контралатералната надбъбречна жлеза, която ще причини надбъбречна недостатъчност след адреналектомия.

Най-добрият начин за откриване на ненормално производство на кортизол е да се направи тест на Nugent (1 mg дексаметазон в 23:00 и определяне на кортизол в 8:00 на следващия ден). Един кортизол 8 сутринта 3mcg/dl изискват потвърждение 13. Фалшиви положителни резултати могат да бъдат дадени, ако тестът за потискане не се извършва добре или от лекарства, които ускоряват метаболизма на черния дроб на дексаметазон (антиконвулсанти).

Тестът за потвърждение ще се състои от измерване на плазмения ACTH, кортизола в кръвта и урината за 24 часа, нощния слюнчен кортизол и супресионния тест с високи дози дексаметазон за 2 дни 7 .

Други данни, които ще открием при тези пациенти, са: намалена базална секреция на АСТН (79%), липса на супресия на кортизол 8 сутринта след 1 mg дексаметазон (73%), свободен кортизол в урината, за 24 часа урина, повишена (75%), циркаден ритъм нарушение (43%), липса на ACTH отговор на стимулация на CRF (55%) 13 .

Феохромоцитом. Те представляват между 3-10% от всички инциденталоми. Много от тези пациенти нямат нито един от типичните проявяващи се симптоми или признаци като хипертония или тахикардия, така че е необходимо да се изключи преди всяка надбъбречна маса и особено преди каквато и да е интервенция или инвазивна диагностична процедура, която може да причини летална криза при тях пациенти 13,14 .

Хипералдостеронизъм. Това е рядко заболяване, което представлява между 1-2% от всички инциденталоми. Наличието на хипертония и хипокалиемия трябва да накара човек да подозира наличието на това заболяване. Днес обаче знаем, че до 40% от пациентите с хипералдостеронизъм имат нормални плазмени нива на калий 5,7,11 .

Нормотензивните пациенти с нормални нива на калий няма да се нуждаят от допълнителни определяния. При тези инциденталоми, свързани с НТ с нормални нива на калий, трябва да се определи съотношението на плазмения алдостерон [AP (ngr/dl)] и активността на плазмения ренин [ARP (ng/ml/h)]. Повишеното ниво на PA (> 15 ng/dl) със съотношение PA/PRA> 20 на 2 определяне силно предполага хипералдостеронизъм. Фактор, по-голям от 100, е диагностичен и не изисква потвърждение.

Потвърждаващият тест се състои от потискане на алдостерон с претоварване с физиологичен разтвор: интравенозна инфузия на 2 1 солен серум за 4 часа, между 8-12 часа сутринта и определяне на АР в 12 часа сутринта. Стойността на AP> 10ng/dl потвърждава диагнозата.

На Фигура 4 описваме резюмето на лечението на надбъбречните инциденталоми.

В нашия център избрахме проследяване при нефункциониращи маси под 4 см. Проследяването на неоперирани пациенти се състои от контрол на изображението с CT на 3, 12 и 36 месеца и скрининг годишен хормонален в продължение на 4 години. Ултразвукът може да е добър вариант за проследяване.

Всички маси по-големи от 6 см са хирургични; В междинната зона (4-6 см) всеки случай се оценява индивидуално според възрастта на пациента, скоростта на растеж и радиологичните характеристики на масата.

Общи препоръки

• Медицинската история и физическият преглед вече могат да ни насочат към основната патология.

• Изключете съществуването на феохромоцитом чрез определяне на катехоламини и метанефрини в 24-часова урина.

• Изключете субклиничния синдром на Кушинг, като извършите тест на Nuguet.

• При пациенти с хипертония с нормални или ниски нива на калий, направете съотношение AP/PRA.

• Всяка функционираща надбъбречна маса, по-голяма от 6 cm, е субсидиарна за хирургично лечение поради възможността от карцином.

Финален коментар

Въпреки че в повечето случаи пациентите се насочват от различни звена с поставена диагноза и завършени всички изследвания, ние вярваме, че урологът трябва да има предвид основните понятия при управлението на надбъбречните маси. В този смисъл има много специалисти, които извършват ежедневните си дейности в центрове, където нямат ендокринологична служба, така че е по-важно в тези случаи да се знаят основните моменти при управлението на инциденталома.

Понастоящем няма съмнения относно необходимостта от адреналектомия върху функциониращи надбъбречни маси или при процеси със съмнение за злокачествено заболяване; за разлика от това, управлението на инциденталомите е по-противоречиво. В нашия център, заедно с ендокринологичната служба, ние се опитваме да се придържаме към работната схема, описана в тази работа, подкрепена от препоръките на основната серия, публикувана 5,7,11,13 .

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Библиография

1. Hedeland H., Ostberg G., Hokfelt B. За разпространението на адренокортикалните аденоми в материал за аутопсия във връзка с хипертония и диабет. Acta Med Scand. 1968; 184: 211-4. [Връзки]

2. Herrera M.F., Grant C.S., van Heerden J.A., Sheedy P.F., Ilstrup D.M. Случайно открити надбъбречни тумори: институционална перспектива. Хирургия. 1991; 110: 1014-21. [Връзки]

3. Angeli A., Osella G., Ali A., Terzolo M. Надбъбречна инциденталома: преглед на клиничните и епидемиологичните данни от Националната италианска изследователска група. Horm Res.1997; 47: 279-83. [Връзки]

4. Henley D.J., van Heerden J.A., Grant C.S., Carney J.A., Carpenter P.C. Кортикален карцином на надбъбречната жлеза, продължаващо предизвикателство. Хирургия. 1983; 94: 926-31. [Връзки]

5. Grumbach M.M., Biller B.M., Braunstein G.D., Campbell K.K., Carney J.A., Godley P.A., et al. Управление на клинично непрозрачната надбъбречна маса. Ann Intern Med.2003; 138: 424-9. [Връзки]

6. Szolar D.H., Korobkin M., Reiter P., Berghold A., Bauernhofer T., Trummer H., et al. Адренокортикални карциноми и надбъбречни феохромоцитоми: оценка на загубата на маса и подобрение при забавена CT с контраст. Рентгенология. 2005; 234: 479-85. [Връзки]

7. Младият В.Ф. Клинична практика. Случайно откритата надбъбречна маса. N Engl J Med.2007; 356: 601-10. [Връзки]

8. Jhala N.C., Jhala D., Eloubeidi M.A., Chhieng D.C., Crowe D.R., Roberson J., et al. Ендоскопска ултразвукова аспирационна биопсия на фина игла на надбъбречните жлези. Рак. 2004; 102: 308-14. [Връзки]

9. Barzon L., Scaroni C., Sonino N., Fallo F., Paolleta A., Boscaro M. Рискови фактори и дългосрочно проследяване на надбъбречните инциденталоми. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 520-6. [Връзки]

10. Mantero F., Masini A.M., Opocher G., Giovagnetti M., Arnaldi G. Adrenal incidentaloma: преглед на хормоналните данни от Националната италианска проучвателна група. Horm Res.1997; 47: 284-9. [Връзки]

12. Рейнк М. Субклиничен синдром на Кушинг. Endocrinol Metab Clin North Am.2000; 29: 43-56. [Връзки]

13. Mantero F., Terzolo M., Arnaldi G., Osella G., Masini A.M., Ali A., et al. Изследване на надбъбречните инциденталоми в Италия. Проучвателна група по тумори на надбъбречните жлези на Италианското общество по ендокринология. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 637-44. [Връзки]

14. Kudva Y.C., Young W.F., Thompson G.B., Grant C.S., van Heerden J.A. Надбъбречен инциденталом: важен компонент от клиничния спектър на доброкачествения спорадичен надбъбречен феохромоцитом. Ендокринологът. 1999; 9: 77-80. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
[email protected]
(J.M. Abascal Junquera)

Получено на 26 ноември 2009 г.
Приет на 27 ноември 2009 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons