забавена апендектомия

Включен в банката с въпроси на 01.06.2018 . Категории: Хирургия. Предоставената информация може да не е актуална. Възможно е новите изследвания или публикации да модифицират или да квалифицират дадения отговор.

Хирургия при пациенти с апендикулярен пластрон. Първоначалният въпрос на потребителя беше "При пациент, при който се диагностицира апендикулярен пластрон, кога ще бъде показана операция?" Оперативно управление на апендиксална флегмона.

[Според Речника на медицинските термини на Кралската национална академия по медицина, дефиницията на апендикулярния пластрон (или периапендикулярния пластрон) би била: „Възпалителна маса, открита при палпация на дясната илиачна ямка и показва перитонеална реакция, разположена около възпалена и обикновено перфориран апендикс. Образува се от прилепването на бримки на тънките черва и по-големия салник около възпаленото апендикс, като защитен отговор, който ограничава перитонита ”. Преводът на термина на английски ще бъде "periappendiceal flegmon" или "appendiceal flegmon"].

Ако приемем, че въпросът се отнася до възрастен пациент, при който диагностичните тестове потвърждават съществуването на апендикулярен пластрон, консултираните документи, базирани главно на данни от обсервационни проучвания и тези от клинично изпитване с много малка проба, считат, че лечението по избор на пациента, при който е диагностициран апендикуларен пластрон, е консервативен или нехирургичен, с интравенозни (IV) антибиотици и внимателно наблюдение на пациента, за да се изключи терапевтичен неуспех и/или усложнение на процеса. Те оценяват индикацията за операция в случаи, при които няма клиничен/рентгенологичен отговор на антибиотично лечение, симптомите продължават или апендицитът се повтаря.

Доказателствата обаче са оскъдни относно ползите от един терапевтичен подход спрямо друг (незабавна операция спрямо антибиотично лечение); Липсват и убедителни доказателства за предимствата, че при тези пациенти с усложнен апендицит (абсцес или пластрон) може да се извърши апендектомия незабавно, вместо да се извърши забавено (след първоначално консервативно лечение с антибиотици).

В ръководство за клинична практика (CPG) от 2016 г. за диагностиката и лечението на остър апендицит (1), разглежда управлението на усложнен апендицит на местно ниво (абсцес или пластрон) и, като се фокусира върху случаите на пластрон, предлага като препоръки, че:

  • Нехирургичното лечение е разумно лечение от първа линия за апендицит с пластрон или абсцес. (Ниво на доказателство 1; степен на препоръка А) *
  • Хирургичното лечение на остър апендицит с пластрон или абсцес е безопасна алтернатива на нехирургичното лечение от опитни специалисти. (Ниво на доказателство 2; степен на препоръка Б) *
  • Забавената апендектомия не се препоръчва рутинно както при възрастни, така и при деца. (Ниво на доказателство 1; степен на препоръка А) *
  • Препоръчва се забавена апендектомия при пациенти с повтарящи се симптоми. (Ниво на доказателство 2; степен на препоръка Б) *

The обобщение на доказателствата на Uptodate за лечение на остър апендицит при възрастни (2), посочва, че стабилните пациенти с перфориран апендицит, които имат симптоми, разположени в десния долен квадрант, могат да бъдат лекувани с незабавна апендектомия или с първоначално нехирургично лечение. Той счита, че и двата подхода са безопасни и, позовавайки се на преглед от 2017 г. на Cochrane (3), който заключава, че качеството на доказателствата е твърде ниско, за да се направи препоръка, установява, че решението в крайна сметка е на хирурга.

Авторите на обобщението обаче предлагат следния първоначален подход въз основа на образни констатации: ако пациентите представят пластрон на нивото на десния долен квадрант, те смятат, че трябва да бъдат лекувани с IV антибиотици, без да се извършва незабавна апендектомия (препоръчителна степен 2С: много слаба препоръка; други алтернативи могат да бъдат също толкова разумни). Те също така предлагат последващо последващо проследяване с образни тестове, за да се проследи разделителната способност (или прогресията) на пластрона и да се изключат възможни усложнения (напр. Образуване на абсцес). Ако първоначалната антибиотична терапия не успее, клинично или рентгенологично, пациентите ще се нуждаят от спасителна апендектомия, докато тези пациенти, които реагират на първоначална антибиотична терапия, могат да бъдат изписани с перорални антибиотици, за да завършат 7-10 дневен цикъл (общо) и да се върнат за проследяване в 6-8 седмици.

А по отношение на индикациите за апендектомия при перфориран апендицит, те показват, че може да се наложи в един от трите клинични сценария:

  • Спешна апендектомия при пациенти с перфорация без апендицит, дифузен перитонит или с септична или хемодинамична нестабилност в резултат на перфориран апендицит.
  • Незабавна апендектомия при пациенти с перфориран апендицит с абсцес, а не пластрон при образни изследвания.
  • Повредена апендектомия при пациенти с перфориран апендицит, които не се повлияват от нехирургично лечение с IV антибиотици (със или без перкутанен дренаж), независимо от първоначалните образни находки.

В консенсусен документ Също така публикувани през 2016 г. (4) бяха прегледани наличните доказателства и беше установено, че въз основа на противоречивите и неубедителни данни относно ефективността и безопасността при извършване на нехирургично лечение спрямо незабавна операция при пациенти с маса периапендикулярно (пластрон или абсцес), трябва да се извърши нов систематичен преглед. Дотогава първоначалното лечение при тези пациенти е нехирургично лечение. Той също така споменава, че ролята на забавената апендектомия след първоначално нехирургично лечение на апендикуларна маса продължава да се обсъжда: някои специалисти избират отложена апендектомия въз основа на възможността за основно злокачествено заболяване (честота 6%) и възможността за развитие на рецидив на апендицит (честота 5-44%), но липсват данни, които да потвърдят потенциалните му ползи.

The систематичен преглед Целта на проучването Cochrane от 2017 г. (3) е да се оценят ефектите от извършването на апендектомия рано спрямо забавена апендектомия при пациенти с абсцес и апендикуларен пластрон, по отношение на общата заболеваемост и смъртност.

В прегледа бяха включени две рандомизирани клинични проучвания (RCT) с общо 80 пациенти, от които 40 с апендикуларна флегмона (пластрон). 40-те участници (педиатрични и възрастни) от един от RCT с апендицеална флегмона (5) са рандомизирани за ранна апендектомия (апендектомия веднага щом се открие маса на апендикса по време на прием) (n = 20) или за забавена апендектомия (първоначално консервативно лечение, последвано от апендектомия в рамките на шестседмичен интервал след) ( n = 20).

При анализ на резултатите се получава, че:

  • Систематичният преглед включва 26 кохортни проучвания, оценяващи самостоятелно консервативно лечение или последвано от забавена апендектомия при 1 943 пациенти с апендицит, усложнен от апендикуларен абсцес или пластрон.
  • Общо 1400 пациенти (21 проучвания) са били управлявани нехирургично със средна честота на рецидиви 12,4% (диапазон 0-25,5%) и заболеваемост 13,3% (диапазон 0-33%); средната продължителност на болничния престой е била 9,6 дни (диапазон 2-19,1 дни), а средното време за проследяване е 45,9 месеца (диапазон 3-162 месеца).
  • Броят на пациентите, претърпели забавена апендектомия, е 543; средната заболеваемост и продължителността на болничния престой за тази група са съответно 10,4% (диапазон 3,4-17,6%) и 5,0 дни (диапазон 4,4-5,4 дни).

Авторите стигат до заключението, че извършването на забавена апендектомия осигурява минимална полза за повечето пациенти и може да доведе до увеличени разходи и заболеваемост.

От друга страна, в скорошно ретроспективно кохортно проучване (7) стига се до извода, че предвид високия риск от терапевтичен неуспех, свързан с консервативното лечение на усложнен апендицит, и заболеваемостта, свързана със споменатия неуспех, в тези случаи трябва да се извърши незабавна апендектомия: от 98 възрастни пациенти, които са представили усложнен апендицит между 2007 и 2014 г. 60 са подложени на незабавна апендектомия, а останалите 35 пациенти първоначално са подложени на консервативно лечение. Сред тези 35 пациенти консервативното лечение е неуспешно при 9 (25,7%); 14 пациенти са претърпели забавена апендектомия след консервативно лечение и 12 пациенти не са се нуждаели от операция [средно проследяване 30,5 месеца]). Всички пациенти, при които консервативното лечение е неуспешно, са подложени на открита операция и повечето (55,6%) се нуждаят от чревна резекция (интервенция с незабавна апендектомия показва значително по-ниска честота на чревна резекция: 3,3%).

Накрая коментираме резултатите от друг кохортно проучване (8), които имат за цел да идентифицират рискови фактори за неуспех на консервативното лечение и по този начин да установят при кои пациенти трябва да се обмисли ранна операция:

  • Включени са пациенти на възраст над 15 години, приети с диагноза апендицит и данни за апендицит с тежко възпаление (флегмона) и/или абсцес, при които е оценено консервативното лечение.
  • От 89 пациенти, които са анализирали данните, 20 не са успели при нехирургично лечение, изискващо апендектомия, след 48 часа или повече от нехирургичното планиране на лечението. Останалите 69 пациенти бяха изписани вкъщи и проследявани поне 30 дни, без да се налага операция.
  • В едномерните и многовариантни анализи, тютюнопушенето (съотношение на шансовете [ИЛИ], 13,20, 95% CI 1,13-142, p = 0,039), тахикардия (OR 4,93, 95% CI: 1, 21 до 20,06, p = 0,026) и генерализирана болезненост в корема (OR 5.52, 95% CI 1.40-21.73, p = 0.015) са свързани с неуспех на нехирургично лечение. Освен това пациентите в групата с консервативно неуспешно лечение са имали по-висок процент на абсцеси (75% срещу 55%, P = 0,110) и техните абсцеси са по-вероятно под 50 mm (OR 2,83, 95% CI 1,01-7,92; p = 0,043).

* Вижте пълния текст на ръководството.

Референции (8):

  1. Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, Catena F, Weber DG, Sartelli M, Sugrue M, De Moya M, Gomes CA, Bhangu A, Agresta F, Moore EE, Soreide K, Griffiths E, De Castro S, Kashuk J, Kluger Y, Leppaniemi A, Ansaloni L, Andersson M, Coccolini F, Coimbra R, Gurusamy KS, Campanile FC, Biffl W, Chiara O, Moore F, Peitzman AB, Fraga GP, Costa D, Maier RV, Rizoli S, Balogh ZJ, Bendinelli C, Cirocchi R, Tonini V, Piccinini A, Tugnoli G, Jovine E, Persiani R, Biondi A, Scalea T, Stahel P, Ivatury R, ​​Velmahos G, Andersson R. WSES Иерусалим насоки за диагностика и лечение на остър апендицит. Свят J Emerg Surg. 2016 юли 18; 11: 34. [DOI 10.1186/s13017-016-0090-5] [Консултация: 01.06.2018]
  2. Smink D, Soybel DI. Лечение на остър апендицит при възрастни. Последната актуализация на тази тема: 07 май 2018 г. Weiser M, изд. UpToDate. Уолтъм, Масачузетс: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Достъп до 28 май 2018 г.)
  3. Cheng Y, Xiong X, Lu J, Wu S, Zhou R, Cheng N. Ранна срещу забавена апендектомия за апендикуларен абсцес и флегмон. База данни на Cochrane за систематични прегледи 2017 Брой 6. Арт. №: CD011670. DOI: 10.1002/14651858.CD011670 [http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD011670] [Консултация: 01.06.2018]
  4. Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, Abis GS, Acharya A, Ankersmit M, Antoniou SA, Arolfo S, Babic B, Boni L, Bruntink M, van Dam DA, Defoort B, Deijen CL, DeLacy FB, Go PM, Harmsen AM, van den Helder RS, Iordache F, Ket JC, Muysoms FE, Ozmen MM, Papoulas M, Rhodes M, Straatman J, Tenhagen M, Turrado V, Vereczkei A, Vilallonga R, Deelder JD, Bonjer J. Diagnosis и лечение на остър апендицит. Конференция за развитие на консенсус на EAES 2015 г. Surg Endosc. 2016 ноември; 30 (11): 4668-4690. [DOI 10.1007/s00464-016-5245-7] [Консултация: 01.06.2018]
  5. Kumar S, Jain S. Лечение на апендиксална маса: проспективно, рандомизирано клинично изпитване. Индийски J Gastroenterol. 2004 г. септември-октомври; 23 (5): 165-7. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15598997] [Консултация: 01.06.2018]
  6. Darwazeh G, Cunningham SC, Kowdley GC. Систематичен преглед на перфориран апендицит и флегмон: интервална апендектомия или изчакайте и вижте? Am Surg. 2016 януари; 82 (1): 11-5. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26802841] [Консултация: 01.06.2018]
  7. Young KA, Neuhaus NM, Fluck M, Blansfield JA, Hunsinger MA, Shabahang MM, Torres DM, Widom KA, Wild JL. Резултати от сложен апендицит: Толкова ли е гладко консервативното управление, колкото изглежда? Am J Surg. 2018 април; 215 (4): 586-592. [DOI 10.1016/j.amjsurg.2017.10.032] [Консултация: 01.06.2018]
  8. Maxfield MW, Schuster KM, Bokhari J, McGillicuddy EA, Davis KA. Прогнозни фактори за неуспех на неоперативното лечение при перфориран апендицит. J Травма Остра грижа Surg. 2014 април; 76 (4): 976-81. [DOI 10.1097/TA.0000000000000187] [Консултация: 01.06.2018]

Тези препратки са от типа:

  1. Мета-анализ и/или систематични прегледи: 2 препратки
  2. Клинични изпитвания: 1 справка
  3. Кохорти, контролни случаи, клинични случаи: 2 референции
  4. Консенсус на професионалистите: 1 справка
  5. Насоки за клинична практика: 1 Справка
  6. Обобщение на доказателствата: 1 справка
  7. Информация/помощен материал за пациентите: 0 справка
  8. Глава на книгата: 0 Справка

Повече информация

Свързани въпроси

  • КТ на корема с положителен орален контраст при пациенти, наблюдавани в спешното отделение за остра коремна болка? [02/12/2018]
  • Лапароскопски подход при остър апендицит при бременна пациентка. [04/06/2010]
  • Индикация за коремен дренаж при гноен перитонит. Колко дълго се препоръчва? [06/08/2009]
  • Продължителност и вид на антибиотиците при пациенти, оперирани с диагноза остър апендицит [19.05.2005]

Препоръчителен час

Предупреждение за използването на отговори

Отговорите на зададените въпроси са подготвени с изключително образователна цел. Целта е да се предостави информация за обогатяване и актуализиране на дискусионния процес на професионалистите по медицина и медицински сестри. Те никога не трябва да се използват като единствен или основен критерий за установяване на конкретна диагноза или приемане на специфичен терапевтичен режим.

По никакъв начин не е предназначен да замени, одобри или защити отговорността на лекаря. Това произтича от собствените му решения и трябва да се поема само от него и не може да се споделя от онези, които само са го информирали. Министерството на здравеопазването и здравната служба Murcian отхвърлят априори всякаква отговорност за всякакви щети или наранявания, които могат да бъдат приписани на пълното или частично използване на предоставената информация и които са били поискани преди това от медицинския или медицински сестри.

в) Министерство на здравеопазването на регион Мурсия

Контакт: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5Є Planta