Инфекцията с вируса на хепатит С (HCV) е основна причина за хронично чернодробно заболяване, като приблизително 71 милиона души са хронично заразени по целия свят.

Клиничните грижи за пациенти с HCV-свързано чернодробно заболяване са напреднали значително чрез по-добро разбиране на патофизиологията на заболяването и разработването на диагностични процедури и подобрения в терапията и профилактиката. Тези препоръки на EASL (Европейска асоциация за изследване на черния дроб) за лечение на хепатит С описват оптималното управление на пациенти с остри и хронични HCV инфекции през 2018 г. и след това.

препоръки

Инфекцията с вируса на хепатит С (HCV) е една от водещите причини за хронични чернодробни заболявания в световен мащаб. Дългосрочната естествена история на HCV инфекцията е силно променлива. Чернодробното нараняване може да варира от минимални хистологични промени до обширна фиброза и цироза със или без хепатоцелуларен карцином (HCC). По света има приблизително 71 милиона хронично заразени хора, много от които не знаят за тяхната инфекция, със значителни разлики в зависимост от географския район. Клиничните грижи за пациенти с чернодробно заболяване, свързано с HCV, са напреднали значително през последните две десетилетия, благодарение на по-доброто разбиране на патофизиологията на заболяването и поради напредъка в диагностичните процедури и подобренията в терапията и профилактиката.

Основната цел на HCV терапията е да излекува инфекцията, т.е. да постигне траен вирусологичен отговор (SVR), дефиниран като неоткриваема HCV РНК 12 седмици (SVR12) или 24 седмици (SVR24) след завършване на лечението. SVR съответства на лек за HCV инфекция, с много ниска вероятност за късен рецидив. SVR обикновено се свързва с нормализиране на чернодробните ензими и подобряване или изчезване на чернодробните некроинфламации и фиброза при пациенти без цироза. Пациентите с напреднала фиброза (METAVIR резултат F3) или цироза (F4) продължават да бъдат изложени на риск от животозастрашаващи усложнения. Въпреки това, чернодробната фиброза може да регресира и рискът от усложнения като чернодробна недостатъчност и портална хипертония е намален след SVR.

Последните данни показват, че рискът от HCC и свързаната с черния дроб смъртност е значително намален, но не елиминиран при пациенти с HCV изчистваща цироза в сравнение с нелекувани пациенти и неустойчиви вирусологични отговорили, особено в присъствието на кофактори на чернодробната заболеваемост, като метаболитен синдром, вредно използване на алкохол и/или едновременна инфекция с вируса на хепатит В (HBV). HCV също се свързва с поредица от извънчернодробни прояви, а вирусното отделяне предизвиква реверсия на повечето от тях с намаляване на всички причини за смъртност.

Тези препоръки на EASL за лечение на хепатит С са предназначени да помогнат на лекарите и други доставчици на здравни услуги, както и на пациенти и други заинтересовани страни, в процеса на клинично вземане на решения, като опишат текущото оптимално лечение на пациенти с остър и хроничен HCV. Тези препоръки се отнасят за терапии, одобрени от Европейската агенция по лекарствата (EMA) и други европейски национални агенции към момента на публикуване.

Диагностика на остър и хроничен хепатит С

препоръки

  • Всички пациенти със съмнение за HCV инфекция трябва да се подложат на тест за антитела срещу HCV в серум или плазма като диагностичен тест от първа линия.
  • В случай на подозрение за остър хепатит С, при имунокомпрометирани пациенти и при пациенти на хемодиализа, серумните или плазмените тестове за HCV РНК трябва да бъдат част от първоначалната оценка.
  • Ако се открият анти-HCV антитела, HCV РНК трябва да се определи чрез чувствителен молекулярен метод с долна граница на откриване ≤15 IU/ml.
  • В страните с ниски и средни доходи и в специфични условия в страните с високи доходи може да се използва качествен анализ на HCV РНК с долна граница на откриване ≤ 1000 IU/ml (3,0 Log10 IU/ml), за да се осигури достъпен достъп до HCV диагностика и грижи.
  • Положителните анти-HCV антитела и HCV РНК отрицателните индивиди трябва да бъдат повторно тествани за HCV РНК 12 и 24 седмици по-късно, за да се потвърди окончателният клирънс.
  • Основният антиген на HCV в серума или плазмата е маркер за репликация на HCV, който може да се използва вместо HCV RNA за диагностициране на хронична HCV инфекция, когато тестовете за HCV RNA не са достъпни или достъпни.

Откриване/скрининг за хроничен хепатит С

препоръки

  • Стратегиите за откриване на HCV инфекция трябва да бъдат определени в съответствие с местната епидемиология на HCV инфекция, в идеалния случай в рамките на националните планове.
  • Стратегиите за скрининг за HCV инфекция могат да включват скрининг за популации с риск от инфекция, кохортно тестване при раждане и тестване на общата популация в райони с междинна до висока серопревалентност (≥2% -5%).
  • Откриването на HCV инфекция трябва да се основава на откриването на анти-HCV антитела в серум или плазма чрез ензимен имуноанализ.
  • Трябва да се предлага скрининг на антитела срещу HCV във връзка с превенцията, грижите и лечението.
  • Цялата кръв, получена от изсушени кръвни проби, може да се използва като алтернатива на серума или плазмата, получени чрез венепункция за изследване за анти-HCV антитела, след изпращане до централна лаборатория, където ще се извърши ензимният имуноанализ.
  • RDT, използващи серум, плазма, пръст или кревикуларна течност (слюнка) като матрици, могат да се използват вместо класически ензимни имуноанализи на мястото на пациента, за да се улесни откриването на HCV антитела и да се подобри достъпът до грижи.
  • Ако се открият анти-HCV антитела, трябва да се определи наличието на HCV РНК или, като алтернатива, ядрото на HCV антиген (ако тестовете за HCV РНК не са налични и/или не са налични) в серума или плазмата за идентифициране на пациенти с продължаваща инфекция.
  • Цялата кръв, взета от изсушени кръвни проби, може да се използва като алтернатива на венепункционен серум или плазма за изследване на HCV РНК след изпращане до централна лаборатория, където ще се извърши молекулярно изследване.
  • Трябва да се прилагат рефлексни тестове за HCV РНК при пациенти с положителни антитела срещу HCV, за да се увеличи връзката с грижите.
  • Скринингът за HCV антитела за HCV инфекция може да бъде заменен с точка за грижа HCV РНК тест с долна граница на откриване ≤1000 IU/ml (3,0 Log10 IU/ml) o HCV ядро ​​антиген тест, ако има такива анализи и скрининговата стратегия се оказва рентабилно.

Цели и крайни точки на лечението с HCV

препоръки

  • Целта на терапията е да се излекува HCV инфекция за: (i) предотвратяване на свързани с HCV чернодробни и екстрахепатални усложнения, включително некроинфламация на черния дроб, фиброза, цироза, декомпенсация на цироза, HCC, тежко заболяване, чернодробни прояви и смърт; (ii) подобряване на качеството на живот и премахване на стигмата; и (iii) предотвратяване на предаването на HCV.
  • Крайната точка на терапията е HCV РНК, която не се открива в серум или плазма чрез чувствителен анализ (долна граница на откриване ≤15 IU/ml) 12 седмици (SVR12) или 24 седмици (SVR24) след края на лечението.
  • Неоткриваем HCV ядрен антиген в серум или плазма 24 седмици (SVR24) след края на лечението може да се използва като алтернативна крайна точка на терапия при пациенти с откриваем HCV ядрен антиген преди терапията, ако не са налични или достъпни тестове за HCV РНК.
  • Неоткриваемата HCV РНК в серум или плазма може да се използва 24 седмици (SVR24) след края на лечението, като се използва качествен анализ на HCV РНК с по-ниска граница на откриване ≤ 1000 IU/ml (3,0 Log10 IU/ml), като алтернатива крайна точка на терапията в области, където не са налични тестове за чувствителна HCV РНК и/или не са достъпни.
  • При пациенти с напреднала фиброза и цироза, наблюдението за HCC трябва да продължи, тъй като SVR ще намали, но не и елиминира риска от HCC.

Предтерапевтична оценка

Трябва да се оцени тежестта на чернодробното заболяване и да се определят изходните вирусологични параметри, които ще бъдат полезни за адаптационна терапия.