Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

уникален

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Използването на лекарства за лечение на затлъстяване може да бъде ефективно за поддържане на тези цели чрез частично намаляване на хиперфагията (случаят с централно действащи аноректици) или принудата (като серотонергични лекарства), които характеризират много пациенти със затлъстяване. Използването на тези лекарства обаче е запазено за пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) над 30 kg/m 2 (затлъстяване) или над 27 kg/m 2 (наднормено тегло), ако има и някакъв друг фактор, свързан с тях съдов риск. Също така се препоръчва времето за лечение да не надвишава 3 месеца в случай на катехоламинергични аноректици и една година в случай на серотонергични 3, за да се избегнат възможните странични ефекти на тези централно действащи лекарства (хипертония, хиперадренергични явления, лекарствена поносимост или дори тежки психологически смущения).

ОРЛИСТАТЪТ, НОВА КОНЦЕПЦИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАТЪЛВАНЕ

Тетрахидролипстатинът (орлистат) действа на съвсем различно физиологично ниво, намалявайки абсорбцията на дълговерижни триглицериди и по този начин увеличавайки ефективността на умерено хипокалоричната диета, без да променя нито чувството на глад/ситост, нито енергийните разходи. Това е вещество от естественото състояние на гъбата Streptomyces toxytricini, което се намира във външната част на чревните липидни емулсии, така че е пряко изложено на действието на панкреатичната липаза и блокира нейното действие. По този начин предотвратява хидролизата на 30% от дълговерижните триглицериди до мастни киселини и моноглицериди, поради което разтворимите мастни мицели не могат да се образуват от ефекта на жлъчните соли и тяхното усвояване от лимфните съдове на храносмилателния тракт е ограничен (фиг. 1). Чрез намаляване на абсорбцията на триглицериди, той намалява липогенезата и от своя страна насърчава липолизата.

Като вещество без системна абсорбция, тетрахидролипстатин упражнява инхибиторното си действие върху липазата изключително в стомашно-чревния тракт, като по този начин ограничава централните странични ефекти. От друга страна, фактът, че инхибира особено панкреатичната липаза и по-малко стомашната липаза, карбоксилестер-липазата и фосфолипид-липазата А2, позволява концентрациите на фосфолипиди и ацилглицероли, необходими за поддържането на клетъчните мембрани, да останат непроменени (вж. странични ефекти, по-долу).

ДЪЛГОСРОЧНИ РЕЗУЛТАТИ В МНОГОЦЕНТРОВИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ

БЕЗПЛАТНИ ЕФЕКТИ ВЪРХУ ГЛИЦЕМИЧНИЯ ПРОФИЛ

По-голямата част от пациентите със затлъстяване, получаващи медикаментозно лечение, имат значителна свързана коморбидност. Вероятно трябва да поставим затлъстяването в по-сложна клинична картина, така наречения метаболитен синдром, който също би включвал хипертония, дислипидемия и захарен диабет тип 6. В този смисъл лечението с орлистат представлява важен съпътстващ елемент за заболявания, свързани със затлъстяването. Не само чрез загуба на тегло, но и благодарение на подобряването на липидния и гликемичния профил, той позволява значително намаляване на сърдечно-съдовите рискови фактори 7 .

Показано е, че лечението с орлистат е особено полезно при пациенти със затлъстяване със захарен диабет тип 2. В наскоро публикувано проучване в Северна Америка 8 391 диабетици тип 2 (клинично стабилни при лечение с глипицид или глибурид) и пациенти със затлъстяване са лекувани в продължение на 57 седмици (ИТМ, 28-40 kg/m 2), с 360 mg орлистат на ден. Загубата на тегло е подобна на тази, открита в други многоцентрови проучвания, вече обсъдени, около 6,5% в сравнение с 4,3% в плацебо групата и с намаляване на андроидния компонент на това затлъстяване чрез намаляване на диаметъра на талията средно с 4,8 cm. Въпреки това беше възможно също така да се провери статистически значимо подобрение на гликемичния профил в сравнение с контролната група.

БЕЗПЛАТНИ ЕФЕКТИ ОТ ЛИПИДНИЯ ПРОФИЛ

Според Sjöström et al, 5 орлистат в доза от 360 mg/ден е ефективен за намаляване на общия холестерол, LDL и LDL/HDL съотношение. Започвайки от периода на рандомизация с подобни стойности, в края на 52-та седмица имаше статистически значими разлики между плацебо и контролните групи за холестерол (съответно 5,59 и 5,31 mmol/l), LDL холестерол (3,68 mmol/l и 3,46 mmol/l) и съотношение LDL/HDL (съответно 3,09 и 2,92 mmol/l). Трябва да се отбележи, че не са наблюдавани значителни разлики нито за HDL-C, нито за триглицеридите. Този дългосрочен благоприятен ефект (не е наблюдаван при проучвания с продължителност по-малка от 12 седмици 11) дава възможност да се увеличи обхватът на лечимите пациенти със затлъстяване и да допринесе за подобряване на техните съпътстващи заболявания 12 .

БЕЗПЛАТНИ ЕФЕКТИ С ФИГУРИТЕ НА КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ

Същото важи и за понижаване на кръвното налягане. В края на 52-седмичното лечение с орлистат в доза от 360 mg/ден, стойностите на кръвното налягане са значително по-ниски както за систолното (съответно 129 и 127 mmHg за плацебо и орлистат групи), така и за диастолното (82,1 и 80,3 mmHg, съответно) 5,13. Този ефект върху кръвното налягане се дължи на загубата на тегло, а не на самото лекарство.

ДОЗИРОВКА, НЕЖЕЛАНИ ЕФЕКТИ И ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ПРИ КЛИНИЧНАТА НИ УПОТРЕБА

Действайки изключително на стомашно-чревно ниво без системна абсорбция (циркулиращи стойности 14 С 14), орлистатът няма обичайните странични ефекти на аноректичните лекарства, използвани досега за лечение на затлъстяване. Сред тях трябва да споменем честите хиперадренергии (главоболие, тахикардия или артериална хипертония) и толерантност (необходимост от увеличаване на дозата, за да се постигнат подобни ефекти) на аноректични лекарства или психични промени на серотонергичните лекарства, които варират от сънливост до поява на психотични картини . Съществува и особена чувствителност по отношение на безопасността на тези лекарства при лечението на затлъстяване, тъй като предпазното отнемане на дексфенфлурамин (дотогава лекарство, широко използвано у нас) поради появата на клапна сърдечна болест. Липсата на абсорбция на орлистат означава, че той няма никакъв вторичен ефект на системно ниво, 15 особено важен факт, тъй като повечето пациенти със затлъстяване, които лекуваме, имат високо свързана сърдечно-съдова заболеваемост и изискват продължително лечение.

Орлистат трябва да се прилага три пъти дневно в обща доза 360 mg/ден. Това изглежда е максималната ефективна доза, тъй като по-високите дози не увеличават отделянето на фекални мазнини (следвайки кривата на насищане) 16 и би имало риск някои от страничните ефекти, които посочваме по-долу, да се появят.

Нарушаване на усвояването на мастноразтворимите витамини

Спорен момент е ефектът на орлистат върху усвояването на мастноразтворимите витамини. Витамин К е съществен фактор за активирането на протромбина; витамин D действа на храносмилателното и бъбречното ниво в регулацията на фосфокалциевия метаболизъм; витамин Е е антиоксидант с все по-важни свойства за поддържане на правилно здравословно състояние, докато витамин А играе ключова роля в регулирането на клетъчната пролиферация и диференциация 17. Абсорбцията на мастноразтворими витамини зависи, както подсказва името му, от едновременното храносмилане и усвояване на хранителните мазнини и следователно може да бъде частично инхибирано от липостатините.

Каротините, предшественици на витамин А, също зависят от усвояването на мазнините от храната. Освен това, усвояването на наличните в търговската мрежа препарати зависи от действието на панкреатичния ензим карбоксилестер-липаза, също инхибиран от орлистат.

Има проучвания с различни резултати за необходимостта или не за допълване на лекуваните пациенти и изглежда, че не всички мастноразтворими витамини са засегнати еднакво. Няма вариации в протромбиновите времена (индиректен маркер на стойностите на витамин К) при пациенти, които са били протоколирани до момента. Нито изглежда, че влияе върху нивата на витамин D, дори като се има предвид, че някои от проучванията са проведени в страни с малко светлинно въздействие. За да се определи количествено необходимото добавяне на витамини А и Е, 20 пациенти, подложени на лечение с орлистат (360 mg/ден), заедно с 25 000 U витамин А и 400 U витамин Е, са сравнени с 20 пациенти, лекувани с плацебо и допълнени по същия начин. Не са наблюдавани значителни разлики по отношение на стойностите на витамин А 18, въпреки че лечението с орлистат инхибира абсорбцията на витамин Е с 43%. Също така няма данни за значително намаляване на нивата на бета-каротин 19 .

Риск от холелитиаза

Друг спорен момент е появата на холелитиаза, тъй като лекарството пречи на ентерохепаталния кръг, предотвратявайки абсорбцията на жлъчните соли. Въпреки че в някои изследвания историята на литиазата е изключителен критерий, в други публикувани проучвания не се съобщава за случаи на холелитиаза. От друга страна, той не пречи на плазмените концентрации на холецистокинин (CCK) или екзокринната секреция на панкреаса 20 .

Пациентите със затлъстяване често се полимедицират и поради това е от съществено значение при разработването на ново лекарство, което е съвместимо с повечето хипотонични, орални антидиабетни, понижаващи липидите, антиревматични, контрацептивни лекарства и др. Досега не са наблюдавани непоносимост към лекарства, дори при мастноразтворими вещества като дигиталис. Трябва обаче да се има предвид, че вещества със стомашно-чревни странични ефекти (разтворими фибри като допълнително лечение на затлъстяването, фибрати при лечение на хипертриглицеридемия, бигуаниди при лечение на захарен диабет тип 2 и др.) Трябва да се прилагат с повишено внимание. . От друга страна, тъй като холестеролът, гликемията и кръвното налягане намаляват, трябва да коригираме дозата на използваните антидиабетни, хипотензивни и понижаващи липидите вещества в зависимост от резултатите от клиничния и аналитичния контрол.

Следователно Орлистат е лекарство с широк терапевтичен запас на безопасност, което може да се използва при млади хора (въпреки че няма опити при тези под 18-годишна възраст) и при възрастни хора 21. Препоръчва се доза от 120 mg при всяко хранене, като е ефективна до 1 час след хранене. Ако пациентът не яде никакви мазнини (например, той има плодове за закуска), той може да се откаже от приема на орлистат с това хранене. От друга страна, не е доказано взаимодействие с етанол, така че орлистат може да се приема между храненията, дори ако има консумация на алкохол 22 .

Социалното търсене след комерсиализацията на орлистат повдигна няколко въпроса и клинични приложения до момента не са повдигнати, но е възможно обобщаване в близко бъдеще.

Известно е, че пациентите, подложени на бариатрична хирургия, намаляват първоначалното си наднормено тегло с поне 63% 23. За някои от тях обаче крайното тегло все още е прекомерно, по-високо от 30 kg/m 2. Диетата, на която са подложени, обикновено е ограничена и като цяло не можем да бъдем прекалено рестриктивни с хранителните мазнини, тъй като те се понасят добре. От друга страна, употребата на орални лекарства, особено тази, която увеличава стомашния болус, обикновено се понася слабо. При тези пациенти употребата на орлистат може да бъде безопасна и ефективна терапевтична мярка. Друг спорен момент е възрастта на прилагане на лечението на затлъстяването. Досега, отчасти въз основа на възможността от странични ефекти, на 18-годишна възраст се препоръчваше да започне каквото и да е лекарствено лечение. Безопасността на лечението с орлистат, дори като се има предвид ограничението в усвояването на витамин D, позволява да се обмисли прилагането му в педиатрична възраст. Това е особено важен факт, като се има предвид проблемът, който детското затлъстяване представлява като анамнеза за затлъстяване и метаболитен синдром при възрастни.