прилепваща

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен копае В том 96 В № 3 Мадрид Март 2004 г.


Прилепнала чревна обструкция: предсказваща стойност на приложението
ранен радиологичен контраст за необходимостта от операция

J. Perea García, F. Turégano Fuentes, B. Quijada García, A. Trujillo, P. Cereceda, B. Díaz Zorita, D. Pérez Díaz и
М. Санс Санчес

Спешно отделение. Секция по хирургия. Обща университетска болница Грегорио Мараньон. Мадрид

Ключови думи: Чревна обструкция. Адхезивен синдром. Рентгенологичен контраст. Хирургия.

ВЪВЕДЕНИЕ

Прилепналата чревна непроходимост (OIA) е важна причина за прием в болница. Клиничният му ход е непредсказуем и управлението му е противоречиво. Хирургията е показана незабавно, когато има съмнение за удушаване (1), докато в повечето случаи първоначалното лечение трябва да бъде консервативно (2,3). Оптималният период на същото обаче е противоречив (от 12 часа до 5 дни) (2,4-6), като е много трудно да се предскаже в много случаи, в началото на картината и от клинично-рентгенологична гледна точка, кои пациенти ще се нуждаят от операция. В нашите условия много пациенти се подлагат на операция след 72 часа или повече консервативно лечение, с което това води до увеличаване на потенциалната заболеваемост. По същия начин има случаи на спонтанно разрешаване след 4 или 5 дни консервативно лечение, като се избягва операция при тези пациенти.

Ролята на рентгенологичния контраст наскоро беше оценена и беше публикувано, че ранното преминаване на контраста в цекума би било показателно за спонтанното разрешаване на обструктивното състояние, поради което е с диагностична стойност, доколкото иначе показва необходимостта от хирургия (5.7-9). В допълнение, възможният терапевтичен ефект на водоразтворимия контраст (Gastrografín ™: натриев диатризоат, меглумин диатризоат, заедно с овлажнител) се добавя в разделителната способност на състоянието (6,7,10-12).

Представяме проспективна поредица от пациенти, които са получили AOA, на които радиологичен контраст се прилага рано, с цел да се оцени неговата предсказуема полезност от необходимостта от операция и последващо намаляване на средния престой и потенциалната заболеваемост от късна операция.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Дизайн на проучването и избор на пациент

Проучване за оценка на диагностичен тест, определен като протокол за радиологичен контраст, за определяне на необходимостта от операция, проведена при пациенти, приети от януари 1999 г. до декември 2001 г. в Спешното отделение на нашия център, с клинично-рентгенологични симптоми на ОИА (фиг. 1 ). Пациентите с първоначални клинични данни за удушаване и тези с обструкция през първите 30 следоперативни дни са изключени.

След като беше определена клинично-рентгенологичната диагноза на OIA, пациентът първоначално беше лекуван с парентерална течна терапия и поставяне на назогастрална сонда (NGS) в продължение на два часа. В никакъв случай не е предписана аналгезия. Впоследствие им се прилагат 50 куб. См барий, разреден до 5%, орално или чрез NGS, с последващо затягане на бария.

След това бяха направени коремни рентгенографии на корема на 4, 8, 16 и 24 часа след прилагане на контраст. Ако някоя от рентгенографиите показва контраст в дясното дебело черво (фиг. 2), започва толерантност към течности. В противен случай необходимостта от операция е посочена въз основа на клинично-рентгенологичната еволюция на пациента и по преценка на дежурния хирургичен екип. Ако пациентът е имал ясно нарастване на коремната болка по всяко време, е показана операция, без да се чака да завърши радиологичното проучване.

Използването на бариев контраст вместо водоразтворимия контраст, по-споменат в литературата, се дължи на факта, че първоначалното му използване не позволява добра визуализация на него в храносмилателния тракт, дори от първия рентгенов анализ, при повечето пациенти, в които е бил използван. След консултация с отделението по радиология беше решено да се използва бариев контраст при концентрация, която се считаше за достатъчно ниска, за да се избегнат усложнения в случай на операция, и достатъчна, за да позволи визуализирането му.

Резултатна променлива: ефективна поносимост, като това е положително в случая, в който след тестване на приема на течности не е имало повръщане, гадене или коремна болка.

Останалите променливи: събрани са: възраст, пол, предишни коремни операции, предишно допускане на обструктивни симптоми, клинични прояви, допълнителни данни (треска, тахикардия, наличие на левкоцитоза), рентгенология при постъпване (частична или пълна обструкция, в зависимост от наличието или отсъствието на газ дистално в дебелото черво).

Събират се и възможни усложнения поради прилагането на контраст, интраоперативни находки, използваната хирургична техника, следоперативни усложнения и средния престой.

Обработка на данни

Данните бяха включени в база данни и анализирани със статистическата програма SPSS (v 9.0 за Windows). Доверителните интервали за 95% от чувствителността, специфичността, положителните и отрицателните прогнозни стойности, както и глобалната стойност на теста са изготвени с помощта на програмата EPIDAT, версия 2.1.

Данните се представят с помощта на честотни измервания (абсолютни и проценти) за категориални променливи и средно, стандартно отклонение и обхват за количествени измервания. Диагностичният тест е оценен с мерките за чувствителност, специфичност, прогнозни стойности и глобална ефективност със съответните им доверителни интервали (95% CI). За да се изследва дали има някакви променливи, свързани с ефективната толерантност, беше извършен t-тестът на Student, за да се изследват количествените променливи и хи-квадратът (или неговият непараметричен еквивалент, тестът на Fisher), ако те са дихотомични. Избраното ниво на значимост е p< 0,05.

От 100 пациенти 56 са жени и 44 мъже на средна възраст 64 години (диапазон: 23-100). Историята на пациентите във връзка с предишни коремни операции и приемания за прилепнали обструктивни снимки, както и клиничната картина, представена от тях в настоящия прием, са описани в таблици I и II.

Всички са имали поне една предишна операция на корема като анамнеза, като едната е най-честата, в 67 случая, със средно 1,4 предишни операции и средно време между текущия прием и последната коремна операция от 5,5 години.

100-те пациенти бяха включени в протокола със средно време от постъпване в Спешното отделение до контрастно приложение от 16 часа. Седемдесет пациенти са показали контраст в дясното дебело черво, със средна стойност 8 часа след приложението, като толерантността към течности е била ефективна при 69 от тях. Единственият останал не понася течната диета, поради което е посочена хирургическа интервенция 48 часа след приема, като вътрешната херния е установена като причина за състоянието при лапаротомия. Нито една не е имала усложнения, получени от прилагането на контраст. 69-те пациенти, които понасят добре течната диета, са изписани с клинична и рентгенологична резолюция на състоянието 43 ± 17 часа (средно ± стандартно отклонение) след постъпване в спешното отделение.


Средната обща продължителност на престоя след приемането в спешната служба на 30 пациенти без данни за контраст в дебелото черво е 13,8 ± 11 дни (интервал от 5-55 дни).

В рамките на първоначалните рентгенологични снимки - обикновена коремна рентгенография - на пълна обструкция (25 пациенти), 17 са лекувани консервативно (68%), докато 8 са лекувани хирургично (32%). От общите случаи на частична обструкция (75 пациенти), 58 са лекувани консервативно (77%), а останалите 17 хирургически (23%).

Чувствителността, специфичността, положителната и отрицателната прогнозна стойност, както и глобалната стойност на теста, определена от преминаването на контраста към дясното дебело черво през първите 24 часа като индикатор за необходимостта от операция на картината е съответно 93, 96, 98, 83 и 94% са представени със съответните им доверителни интервали в таблица IV.


В 15 случая контрастът не се появява в нито една от извършените рентгенографии, като всички те са субсидиарни за хирургията, тъй като не показват клинично-рентгенологично подобрение на картината.

Прилепналата чревна непроходимост е честа хирургична спешна помощ, чието глобално управление остава спорно. Въпреки че консервативното лечение е рутинно показано при липса на признаци на остър корем поради съмнение за удушаване, продължителността на това консервативно лечение е силно варираща. В повечето серии се препоръчва периодът на консервативно лечение да бъде максимум 48 часа (6,13,14), въпреки че има достатъчно клинични доказателства за спонтанно разрешаване след 4 и 5 дни консервативно лечение.

Демографските и клиничните данни за пациентите от нашата серия са подобни на тези в литературата. Може би си струва да се подчертае разликата, която съществува у нас по отношение на другите, по отношение на личната история на предишни приемания за OIA, като честотата ни е двойна в сравнение с неотдавнашна поредица (15).

Трябва да се отбележи, че само някои пациенти, които се представят с АО при постъпване, съобщават за значителна коремна болка, като интензивността на тази болка е един от основните елементи в хирургичното решение. Наличието на интензивна и продължителна болка, придружена или не от други признаци, трябва да доведе до съмнение за удушаване, с последващо указание за спешна операция. По-голямата част от пациентите обаче ще имат по-дълга и доброкачествена първоначална клинична картина, където преобладава раздуването на корема, без болка или с болка с лека до умерена интензивност.

Процентите на операцията в прилепналите обструктивни снимки обикновено се колебаят между 27 и 42%, като в нашата серия са 25%. Изтъква се, че предишните интервенции на инфрамезоколичния отдел са най-рисковите в това отношение (2,15-17).

Използването на водоразтворим контраст наскоро беше оценено, за да се предскаже необходимостта от операция при прилепнала обструкция на тънките черва. Възможната терапевтична стойност на този контраст все още е противоречива. По този начин, Assalia et al., Посочват в рандомизирано проучване, че водоразтворимият контраст значително подобрява разрешаването на проблема, като по този начин съкращава болничния престой и необходимостта от операция с 10% (6). Напротив, Feigin et al., И Fevang et al. те не отчитат никакво предимство (11,12). Gastrografín ™ е най-широко използваният водоразтворим контраст.

Chen et al. изследва прогностичната роля на този водоразтворим контраст при управлението на прилепнали препятствия (5). В техните серии пациентите с контраст в дясното дебело черво през първите 24 часа са били лекувани успешно в 100% от случаите чрез консервативно лечение. Хирургическа намеса се наложи при 96% от пациентите, в чието дясно дебело черво не се появи контраст през първите 24 часа. Нашето проучване потвърждава резултатите, получени от Chen et al, макар и с разреден бариев контраст (5). Само отрицателната прогнозна стойност на теста е по-ниска, така че има пациенти без контраст в дясното дебело черво, които не са се нуждаели от операция.

Концентрацията на бариев контраст от 5%, определена от Рентгенологичния отдел, теоретично избягва риска от усложнения и се оценява като минимална концентрация, способна да позволи приемлива визуализация на контраста в чревния лумен. Въпреки това, с използването на бариев контраст, осмотичните свойства, които Gastrografín ™ притежава, бяха премахнати и това може да допринесе за разрешаването на картината. Втори важен аспект в нашите резултати е пълното отсъствие на контраст - в тънкото или дебелото черво - в рентгенографиите при 15 пациенти по време на изпълнението на протокола. Всички те са били субсидиарни след операция, тъй като не са подобрили състоянието, за което са приети в Спешната помощ. Ние вярваме, че най-вероятното обяснение е, че поради значителното разтягане на бримките при тези пациенти и последващото натрупване на въздух и секрети, контрастът се разрежда по такъв начин, че да не се оценява в нито една от рентгенографиите. Логично е да се заключи, че при тази степен на обструкция в нито един от тези случаи не е имало подобрение, като всички те са се нуждаели от хирургическа намеса.

Престоят в болница на пациенти, които в крайна сметка няма да се нуждаят от операция, може да бъде намален благодарение на този протокол, а нашата серия показва среден престой в спешното отделение от 43 часа ± 17 часа. Последните серии се отнасят до среден престой от 6 дни за тези, които са получили консервативно лечение, което е подобно на това при оперирани пациенти (15). Ако резултатите ни бяха потвърдени от други групи, този протокол може да намали времето за хирургическа индикация и консервативно управление на IOA, тъй като за максимум 24 часа от поглъщането на контраста може да се реши една от опциите, в зависимост от наличието или липса на контраст в дебелото черво и клинично-рентгенологично подобрение на пациента. Това по-кратко консервативно време за лечение и по-ранната хирургическа индикация също могат да намалят процента на чревни резекции и последващата заболеваемост.

В заключение, ранното използване на рентгенологичен контраст (разреден барий) при пациенти с чревна непроходимост по свързана причина може да предскаже необходимостта от операция по по-ефективен и по-ранен начин, с последващото намаляване на болничния престой и потенциалната заболеваемост от късна операция.

БЛАГОДАРЯ

На Изследователския отдел на нашия център за тяхното сътрудничество при статистическия анализ на тази работа.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Playforth RH, Holloway JB, Griffin WO. Механична обструкция на тънките черва: молба за ранна хирургическа интервенция. Ann Surg 1970; 171: 783-8. [Връзки]

2. Seror D, Feigin E, Szold A, Allweiss TM, Carmon M, Nissan S. Колко консервативно може да се лекува следоперативна обструкция на тънките черва? Am J Surg 1993; 165: 121-6. [Връзки]

3. Tanphiphat C, Chittmittrapap S, Prasopsunti K. Адхезивна обструкция на тънките черва. Преглед на 321 случая в болница в Тайланд. Am J Surg 1987; 154: 283-7. [Връзки]

4. Brolin RE. Частична обструкция на тънките черва. Хирургия 1984; 95: 145-9. [Връзки]

5. Chen SC, Lin FY, Lee PH, Yu SC, Wang SM, Chang KJ. Водоразтворимото контрастно проучване предсказва необходимостта от ранна операция при адхезивна обструкция на тънките черва. Br J Surg 1998; 85: 1692-4. [Връзки]

6. Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hirshberg A, Hashmonai M. Терапевтичен ефект на пероралния гастрографин при адхезивна, частична обструкция на тънките черва: Проспективно рандомизирано проучване. Хирургия 1994; 115: 433-7. [Връзки]

7. Choi HK, Chu KW, Law WL. Терапевтична стойност на гастрографин при адхезивна обструкция на тънките черва след неуспешно консервативно лечение. Ann Surg 2002; 236: 1-6. [Връзки]

8. Blackmon S, Lucius C, Wilson JP. Използването на водоразтворим контраст при оценка на клинично двусмислена обструкция на тънките черва. Ann Surg 2000; 66: 238-44. [Връзки]

9. Chen SC, Chang KJ, Lee PH. Перорален урографин при следоперативна обструкция на тънките черва. World J Surg 1999; 23: 1051-4. [Връзки]

10. Assalia A, Kopelman D, Bahous H. Gastrografin за механична, частична обструкция на тънките черва поради сраствания. Harefuah 1997; 132: 629-33. [Връзки]

11. Feigin E, Seror D, Szold A. Водоразтворимият контрастен материал няма терапевтичен ефект върху следоперативна обструкция на тънките черва: Резултати от проспективно рандомизирано клинично изпитване. Am J Surg 1996; 171: 227-9. [Връзки]

12. Fevang BT, Jensen D, Fevang J. Проучване за контраст на горната част на стомашно-чревния тракт при лечението на обструкция на тънките черва - проспективно рандомизирано проучване. Eur J Surg 2000; 166: 39-43. [Връзки]

13. Кокс MR, Gunn IF, Eastman MC. Безопасността и продължителността на неоперативното лечение при адхезивна обструкция на тънките черва. Aust NZ J Surg 1993; 63: 367-71. [Връзки]

14. Sosa J, Gardner B. Управление на пациенти, диагностицирани като остра чревна непроходимост вследствие на сраствания. Am Surg 1993; 59: 125-8. [Връзки]

15. Escrig VJ, Ángel V, Senent V, Villegas C, Senis L, Salvador JL. Оклюзия на адхезия на тънките черва: прогнозни стойности на хирургичната индикация. Cir Esp 2002; 72: 72-8. [Връзки]

16. Cox MR, Gunn IF, Eastman MC. Оперативната етиология и видове сраствания, причиняващи обструкция на тънките черва. Aust NZ J Surg 1993; 63: 848-52. [Връзки]

17. Matter I, Khalemsky L, Abrahamson J. Влияе ли операцията на индекса върху хода и резултата от адхезивната чревна обструкция? Eur J Surg 1997; 163: 767-72. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons