техника

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Списание Herediana Medical

версия В отпечатана версия ISSN 1018-130X Версия онлайн Онлайн ISSN 1729-214X

Rev Med Hered - том 20, № 4 - Лима, октомври/дек. 2009 г.

Процедура при хемороиди с пролапс на лигавицата: Longo техника. Предварителен доклад.

Процедура за хемороиди с пролапс на лигавицата: Longo®'s tecnique. Предварителен доклад.

Borda Mederos Luis Augusto 1, Pinto Elera Jesús Omar Andrés 2, Manzaneda Pineda Ana Josefina 2 .

1 Общ и колоректален хирург от Отделението по обща хирургия на Националната болница G. Almenara I. Essalud. Лима Перу.

2 Студент в Медицинския факултет на Алберто Уртадо, Университет Перуана Кайетано Ередиа. Лима Перу.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Хемороиди, колоректална хирургия, автошиване, пролапс на лигавицата.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Хемороиди, колоректална хирургия, автошиване, пролапс на лигавицата.

Хемороидалната тъкан е нормален компонент на човешката анатомия и се състои от вено-капилярни натрупвания, гладка мускулатура и съединителна тъкан (Parks suspensory ligament), разположени в подкожията на аналния ръб и в подлигавицата на аноректалния канал, отдолу и над пектинеална линия съответно (1). Функционално тази тъкан представлява „възглавнички“ или „възглавници“ с важна роля в запушването на анала и континенцията.

Хемороидалната болест е резултат от разширяване, задръстване и изместване на лигавицата на аналния канал надолу в резултат на отпуснатост и разпадане на суспензорния лигамент, докато патологично изпъкне в аналния канал и не предизвика симптоми.

След дългогодишен опит в хирургичното лечение на хемороидална болест, конвенционалната хемороидектомия се доказа като ефективен метод за лечение на това заболяване от 1937 г. насам, със задоволителни дългосрочни резултати (2-4). Въпреки това, тази процедура все още е силно опасена от пациентите, поради последващата болка в следоперативния период, която всъщност се счита за присъща на процедурата; освен това времето за възстановяване обикновено е не по-малко от четири седмици (4).

Поради болката, свързана с хемороидектомия, са проведени множество сравнителни проучвания между различни техники, за да се сведе до минимум болката и времето за възстановяване (5,6). Една от тези техники е описана от A. Longo, който през 1998 г. съобщава за своя опит с намаляване на пролапса на аналната лигавица с циркулярен телбод в процедурата за пролапс и хемороиди (PPH) при 144 пациенти с 2-годишно проследяване (1) . Тази техника се състои в намаляване на лигавичния и хемороидален пролапс чрез изрязване на напречна лента на пролабирана анална лигавица (7).

Появата на PPH като хирургичен метод, способен ефективно да контролира симптомите на пролабирали хемороиди, с малко или никаква болка и бързо заздравяване, предизвика голям интерес (8). Не сме открили доклади в перуанската литература за използването на техниката PPH.

Целта на работата беше да се оцени ефикасността и безопасността на процедурата за пролапс и хемороиди (PPH) при пациенти с хемороиди степен III и IV с пролапс на ректалната лигавица.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Ретроспективно и описателно изследване на типа случаи, проведено между декември 1998 г. и декември 2007 г. в Спешна болница Грау - EsSalud, болница G. Almenara I - EsSalud и клиника Сан Борха. Осемнадесет пациенти с хемороиди степен III или IV с пролапс на лигавицата бяха включени и бяха съгласни с хирургичната процедура. Пациенти с единична хемороидална възглавница, подложена на пролапс, или с хемороидален пролапс IV степен с общо участие на анодерма бяха изключени от проучването. Всички пациенти са оперирани от автора, оценено е оперативното време, следоперативната болка, престоя в болница и усложненията. Следоперативната болка се оценява по метода на визуалната аналогова скала (VAS).

Комплектът PPH се състои от кръгъл анален разширител, с неговия прозрачен обтуратор и разширител, шевен аноскоп, 33-милиметров кръгов телбод с два странични канала и халанудос или конец.

Позицията на литотомия се използва при всички пациенти. Кръговият анален дилататор беше вмъкнат, за да се намали пролапса на анодермата, след това обтураторът беше отстранен и прозрачният дилататор беше фиксиран към перианалната кожа с коприна, което позволява ясно да се види пектинеалната линия. Аноскопът е въведен, за да позволи изработването на периферен шев с шнур с 2/0 полипропилен, изключително на лигавицата и субмукозата на 4 или 5 cm. на пектинеалната линия. Напълно отвореният телбод беше вкаран в аналния канал, шевът на шнура беше здраво затегнат около оста на телбода. Издърпването на възела на комплекта се използва за изтегляне на свободните краища на шева през страничните канали на телбода, докато се изтегля шевът на шнура. Веднъж поставен правилно, телбодът беше затворен за около 30 секунди преди стрелба и 20 секунди след това. Основната линия се наблюдава с аноскопа, за да се види наличието на кървене и ако съществува, се използват хемостатични точки с 3/0 полиглактин.

През периода на изследване 18 пациенти са оперирани последователно с PPH техника, 13 мъже и 5 жени; средната възраст е била 43,5 години (диапазон 22-65).

Най-честите симптоми са ректално кървене, хемороидален пролапс и отделяне на слуз. Проведена е твърда проктоскопия на всички пациенти, като констатациите са: хемороиди степен III (9 пациенти) и IV (9 пациенти) с пролапс на ректалната лигавица. По отношение на патологичната анамнеза, двама пациенти са имали затлъстяване, един пациент е бил с хипертония и един с диабет.

Пациентите бяха подготвени с евакуираща клизма един ден преди операцията и всички получиха антибиотична профилактика, състояща се от 500 mg интравенозно метронидазол и 200 mg интравенозно ципрофлоксацин по време на анестетична индукция. Във всички случаи се използва епидурална анестезия. Техниката PPH се извършва без интраоперативни инциденти със средна продължителност на процедурата 17,5 минути (диапазон 10-40).

В непосредствения следоперативен период всички пациенти са получавали интравенозно трамадол, който е бил променен на перорален парацетамол след започване на диетата. 94,4% от пациентите не съобщават за болка или тя е лека.

Болничният престой е бил средно 1,2 дни.

Трима пациенти представиха усложнения. Единият показа значително постоперативно кървене от приблизително 300 куб.см на нивото на щапелната линия и то беше разрешено по едно и също време на операцията с подсилване на полиглактин 3/0, един пациент показа силна болка, поради което тя се нуждае от петидин, беше не е необходима повторна операция и тя еволюира благоприятно и накрая пациентът представи ректовагинална фистула, която беше повторно оперирана след 6 месеца.

В тази серия избрахме пациенти с хемороиди степен III или IV с пролапс на лигавицата, защото това е най-доброто показание за използването на PPH техниката (3). Използваната анестезия може да бъде локална, регионална или обща, ние използваме епидурална анестезия при всички пациенти. Използването на антибиотична профилактика е оправдано от съобщения за ретроперитониален сепсис, свързан с липса на антибиотична профилактика (9-12); в нашето проучване няма случаи на сепсис.

Продължителността на процедурата обикновено е кратка, което е едно от предимствата на тази техника; в доклада на Longo от 1998 г. оперативното време е средно 8 минути (7). Нашето оперативно време беше средно 17,5 минути, резултат сравним с други серии, където беше 15 и 20 минути (3,13), и по-кратък в сравнение с други, където беше 25 и 26 минути (14,15); това време обаче е все още малко в сравнение с конвенционалната хемороидектомия, която може да продължи до 50 минути (16). В сравнение с техниката на Фъргюсън, Senagore et al съобщават, че няма значителна разлика в оперативното време (17).

Несъмнено една от причините, поради която техниката Лонго получава все по-голямо приемане, е малката болка, която повечето пациенти обикновено имат в следоперативния период и чиято разлика е значителна в сравнение с техниките на Милиган-Морган, като тази разлика обикновено е по-изразена в първата седмица след следоперативна (4,15,17,18). Поради това непосредствената следоперативна аналгезия е с трамадол и тогава за 94,4% от нашите пациенти е достатъчен само парацетамол.

Има проучвания, при които техниката PPH се използва амбулаторно, например William et al съобщават за техния опит, при който времето за хоспитализация е средно 189 минути (3). За да се извърши тази процедура амбулаторно, е необходимо да има здравна система, подготвена за решаване на усложнения, които в крайна сметка могат да възникнат в медиирания следоперативен период, тъй като тези условия не се срещат в нашата среда, необходима е кратка хоспитализация еволюцията на пациентите. В нашето проучване болничният престой е бил средно 1,2 дни, време сравнима с други серии, при които престоят е бил 1 до 2 дни (15,18,19).

Техниката на Лонго се счита за безопасна, но може да има усложнения. Има няколко съобщения за обилно кървене, един от тях съобщава за 4 пациенти (4,1%) със значително кървене на нивото на основната линия (20), друг показва 1 пациент (1%) със същото усложнение (4), Друго проучване показва използването на хемостатични конци в 9 случая (16) и дори е докладван случай, при който се изисква кръвопреливане (18); но всички те бяха контролирани. В нашата серия пациентът, който е показал значително кървене от около 300 куб.см, е бил овладян с 3/0 полиглактинови подсилващи хемостатични конци в същия хирургичен акт.

Пациент представи интензивна следоперативна болка, която се нуждае от петидин и удължи престоя си в болница, при оценката на аналния канал беше забелязано, че основната линия е много близо до пектинеалната линия, където има болкови рецептори, като възможната причина за интензивната болка След това преживяване ние винаги използваме стерилна владетел, за да можем да поставим чантата на подходящата височина; Трябва да се има предвид, че кръговият анален дилататор е прозрачен и позволява да се измери точното разстояние до пектинеалната линия. Други проучвания също съобщават за интензивна болка след PPH (14, 21), потвърждаваща основната линия много близо до пектинеалната линия (3).

Ректовагиналната фистула е друго описано усложнение (22,23). Това усложнение се е случило при един пациент (20% от пациентите от женски пол), това се дължи на включването на влагалището в шевния шев и при стрелба със телбод скобите включват вагиналната стена. Пациентът е претърпял операция в продължение на 6 месеца, за да премахне телбодната линия и да извърши ендоректален клапан за прогресиране, коригиращ фистулата. Поради това препоръчваме на пациентите да извършат вагинален преглед по време на шева на кесията, за да се уверят, че стената на влагалището не е включена.

Има съобщения за други усложнения, като нарушения в континенцията, ректална стеноза, рецидиви, задържане на урина или запек, тези усложнения могат да възникнат и при други техники, а в някои случаи и с по-голяма честота (2,8,17,24).

Ефективността на техниката Longo е лесна за разбиране, ако вземем предвид, че чрез резекция на лента от ректална лигавица и субмукоза пролапсът се намалява, анатомията на аналния канал се възстановява и се подобрява венозното връщане и запушване; следователно симптоматиката на хемороидалната болест е решена (4,7,25); също няма увреждане на аналния сфинктер, тъй като проучване с аноректална манометрия разкрива, че няма значителна разлика между преди и след PPH (20). Техниката Longo не компрометира кожата или аналния ръб, което води до по-малко болезнен следоперативен период (26).

Доброто обучение в техниката, добрият подбор на пациенти, грижата за ректовагиналната преграда и правилното поставяне на кесията могат да намалят честотата на усложненията.

В заключение, техниката Longo е бърза и лесна за изпълнение, има малка следоперативна болка и е ефективна за лечение на симптомите на хемороиди III и IV степен с ректален пролапс, поне в краткосрочен и средносрочен план.

1. Contreras J. Проктологични спешни състояния. Gastr Latinoam 2004; 15 (2): 127-130. [Връзки]

2. Корман МЛ. Хирургия на дебелото черво и ректума. Филаделфия: Липинкот; 1989. Стр. 82-4. [Връзки]

3. Orrow W, Hayashi A, Rusnak C, James K. Първоначален опит с телбод анопластика при оперативното управление на пролапсиращи хемороиди и пролапс на лигавицата на ректума. Am J Surg 2002; 183: 519-524. [Връзки]

4. Shalaby R, Desoky A. Рандомизирано клинично изпитване на щапелна срещу Milligan-Morgan хемороидектомия. Br J Surg 2001; 88: 1049-1053. [Връзки]

5. Dávila R, Díaz J, Silva M, Mantilla N, Ottolino P. Сравнително проучване между затворена хемороидектомия и техниката на Milligan-Morgan. Rev Venez Cir 2006; 59: 39-47. [Връзки]

6. De Miguel M, Oteiza F, Ciga M, Ortiz H. Хирургично лечение на хемороиди. Cir Esp 2005; 78 (3): 15-23. [Връзки]

7. Лонго А. Лечение на хемороидална болест чрез намаляване на лигавицата и хемороидален пролапс с кръгово зашиващо устройство: нова процедура. Рим: 6-ти конгрес по ендосопска хирургия; 1998. с.777-784. [Връзки]

8. Seow-Choen F. Сшита хемороидектомия: болка или печалба. Br J Surg 2001; 88: 1-3. [Връзки]

9. Molloy R, Kingsmore D. Животозастрашаващ тазов сепсис след телбодирана хемороидектомия. Lancet 2000; 355: 768-769. [Връзки]

10. Ripetti V, Caricato M, Arullani A. Ректална перфорация, Retropneumoperitoneum и Pneumomediastinum след процедура на телбод за пролабирали хемороиди. Доклад за даден случай и последващи съображения. Dis Colon Rectum 2002; 45: 268-270. [Връзки]

11. Maw A, Eu K, Seow-Choen F. Ретроперитонеален сепсис, усложняващ сшита хемороидектомия. Доклад за случай и преглед на литературата. Dis Colon Rectum 2002; 45: 826-828. [Връзки]

12. Wong L, Jiang J, Chang S, Lin J. Ректална перфорация: животозастрашаващо усложнение на телбодирана хемороидектомия. Доклад по случай. Dis Colon Rectum 2003; 46: 116-117. [Връзки]

13. Altomare D, Rinaldi M, Chiumarulo C, Palasciano N. Лечение на външен аноректален пролапс на лигавицата с циркулярен телбод. Лесна и ефективна нова хирургична техника. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1102-1105. [Връзки]

14 Bannura G, Melo C, Barrera A. PPH техника при хирургично лечение на хемороиди. Rev Chil Cir 2002; 54 (6): 589-594. [Връзки]

15. Boccasanta P, Giuseppe P, Venturi M. Рандомизирано контролирано проучване между скрепена периферна мукосектомия и конвенционална кръгова хемороидектомия при напреднали хемороиди с външен пролапс на лигавицата. Am J Surg 2001; 182: 64-68. [Връзки]

16. Beattie G, Loundon M. Сшита хемороидектомия предлага значителни ползи. BMJ 2001; 322 (7281): 303. [Връзки]

17. Senagore A, Singer M, Abcarian M. Проспективно, рандомизирано, контролирано многоцентрово проучване, сравняващо телбодирана хемороидопексия и хемороидектомия по Фергюсън: Периоперативни и едногодишни резултати. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1824-1836. [Връзки]

18. Ganio E, Altomare D. Проспективно рандомизирано многоцентрово проучване, сравняващо телбод с отворена хемороидектомия. Br J Surg 2001; 88: 669-674. [Връзки]

19. Wilson M, Pope V, Doran H, Fearn S, Brough W. Обективно сравнение на скрепена анопексия и отворена хемороидектомия: рандомизирано, контролирано проучване. Dis Colon Rectum 2002; 45 (11): 1437-1444. [Връзки]

20. Budó A, Gubern J, Hidalgo L, García J, Suñol X. Кръгова мукозна анопексия при лечение на хемороиди и ректален пролапс на лигавицата: усложнения и резултати. Cir Esp 2004; 72 (2): 78-83. [Връзки]

21. Milito G, Cortese F, Casciani CU. Хирургично лечение на пролапс на лигавицата и хемороиди чрез телбод. Рим: 6-ти Световен конгрес по ендоскопска хирургия; 1998. стр. 785-789. [Връзки]

22. Ревизирана операция на Roos P. за хемороиди. Lancet 2000; 355: 768-769. [Връзки]

23. Kanazawa S. Трансвагинално възстановяване на ректовагинална фистула, настъпило след процедура за пролапс и хемороиди: доклад за случая. J Jpn Soc Coloproc 2006; 54 (8): 456-459. [Връзки]

24. Beck D, Wexner S. Основи на аноректалната хирургия. 2-ро издание. Лондон: WB Saunders; 1998. стр. 238-253. [Връзки]

25. Томпсън В. Природата на хемороидите. Br J Surg 1975; 62: 542-552. [Връзки]

26. Melkonian E, Villar V, Campaña G. Степлер мукосектомия (PPH) като хирургическа алтернатива за хемороиди. Rev Chil Cir 2006; 58 (4): 266-269. [Връзки]