ОПИСАНИЕ
Прокаинът (под формата на хидрохлорид) е краткодействащ локален анестетик от естерен тип, използван за местна и регионална анестезия. Неговата токсичност е стандартът, спрямо който се сравняват други местни анестетици, макар че както всички естери от анестетици от естерен тип, той има тенденция да предизвиква по-голяма реакция на свръхчувствителност от местните анестетици от амиден тип.
Механизъм на действие: Както всички местни анестетици, прокаинът причинява обратим блок на нервната проводимост, като намалява натриевата пропускливост на нервната мембрана. Това намалява скоростта на деполяризация на мембраната, увеличавайки прага за електрическа възбудимост. Блокът засяга всички влакна на нерва в следната последователност: автономна, сензорна и двигателна, като ефектите намаляват в обратен ред. Загубата на нервна функция клинично е както следва: болка, температура, докосване, проприоцепция и тонус на скелетната мускулатура. За ефективна анестезия е необходимо директно проникване в нервната мембрана, което се постига чрез инжектиране на разтвора за анестезия подкожно по интрадермален път или субмукозно на нервните стволове или ганглии, които доставят областта, която трябва да се анестезира.
Фармакокинетика: системната абсорбция на прокаин зависи от дозата, концентрацията, начина на приложение, локалната васкуларност на инфилтрираната тъкан и степента на вазодилатация. Може да е необходим вазоконстриктор като епинефрин за противодействие на вазодилатацията, произведена от прокаин. Тази бавна скорост на абсорбция удължава продължителността на действие и поддържа хемостазата. Анестезията се получава за 2-5 минути и продължава приблизително 1 час. Прокаинът се свързва в голяма степен с плазмените протеини. Лекарството се разпространява във всички тъкани на тялото, с висока концентрация в добре перфузирани органи като черния дроб, белите дробове, сърцето и мозъка.
Прокаинът в плазмата бързо се хидролизира от псевдохолинестераза до р-аминобензоена киселина (PABA) и диметиламиноетанол. Приблизително 80% от парааминобензоената киселина се екскретира с урината, а 2% прокаин се екскретира непроменен.
Метаболизмът на прокаин е нарушен при пациенти с чернодробни и бъбречни заболявания, но поради изключително краткия полуживот на прокаин, това не е клинично значимо.
ПОКАЗАНИЯ И ДОЗИРОВКА
Спинална анестезия: Анестезия на перинеума и долните крайници:
- Възрастни: 0,5 - 1 ml 10% разтвор (50-100 mg), смесен с равен обем разредител, който се инжектира в третото или четвъртото лумбално междупространство
Спинална анестезия, която се простира до крайбрежния ръб:
- Възрастни: 2 ml 10% разтвор (200 mg), смесен с 1 ml разредител, инжектиран във второто, третото или четвъртото междупространство.
Инфилтрационна анестезия или локална анестезия при дентална анестезия или за контрол на силна болка (например при пациенти с постхерпетична невралгия, ракова болка или изгаряния):
- Възрастни: препоръчва се еднократна доза от 350-600 mg с 0,25 или 0,5% разтвор. Използвайте 0,9% натриев хлорид за разреждане. За да се получи вазоконстриктор ефект, могат да се добавят 0,5-1 мл 0,1% разтвор на епинефрин, той може да се добави към всеки 100 мл разтвор за анестезия, за да се получи крайна концентрация на епинефрин 1: 200 000 до 1: 100 000.
- Деца: 15 mg/kg 0,5% разтвор е максимално препоръчителната, въпреки че педиатричните дози не са добре установени.
За регионална анестезия при периферен нервен блок или симпатиков нервен блок:
- Възрастни: до 200 ml 0,5% разтвор (1 g), 100 ml 1% разтвор (1 g) или 50 ml 2% разтвор (1 g). 2% разтворът трябва да се използва, когато се изисква малък обем упойка. За постигане на вазоконстриктивен ефект към всеки 100 ml разтвор за анестезия могат да се добавят 0,5-1 ml 0,1% разтвор на епинефрин, за да се постигне крайна концентрация на епинефрин от 1: 200 000 до 1: 100 000.
Пациенти с бъбречно увреждане: няма налични конкретни насоки за коригиране на дозата при бъбречно увреждане, въпреки че изглежда не е необходимо коригиране.
Невронна терапия
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ
Прокаинът е противопоказан при пациенти със свръхчувствителност към местни анестетици от естерен тип, свръхчувствителност към сулфити или пара-аминобензоена киселина, PABA.
Местните анестетици от естерен тип трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с ниски плазмени нива на псевдохолинестераза (напр. Дефицит на псевдохолинестераза).
Местните анестетици трябва да се прилагат само от клиницист, обучен в диагностиката и управлението на свързаната с лекарството токсичност и други остри спешни състояния, които могат да бъдат резултат от прилагането на регионален анестетичен блок. Трябва да се осигури непосредствената наличност на кислород, адекватно оборудване за КЛР и лекарства и адекватен помощен персонал за управление на извънредни ситуации или токсични реакции. Всяко забавяне на правилното управление може да доведе до развитие на ацидоза, сърдечен арест и вероятно смърт. Трябва да се избягва случайно интравенозно, интраартериално или интратекално приложение на прокаин. Случайното интравенозно или интраартериално приложение може да доведе до спиране на сърцето и да изисква продължителна реанимация. За да се избегне интраваскуларно приложение на прокаин по време на локални анестезиологични процедури, трябва да се извърши аспирация преди инжектиране на местната упойка и след смяна на положението на иглата.
По време на епидурално приложение първоначално трябва да се приложи тестова доза и пациентът да се наблюдава за токсичност за ЦНС и сърдечно-съдова токсичност, както и признаци на неволно интратекално приложение. Анестезиолозите трябва да са наясно, че липсата на връщане на кръв не гарантира, че е избегнато вътресъдово инжектиране. По време на анестезия на главата и шията, включително дентална и офталмологична анестезия, малки дози локални анестетици могат да предизвикат нежелани реакции, подобни на системната токсичност, считана за случайни интраваскуларни инжекции на големи дози.
Пациентите, получаващи локална анестезия на главата и шията, са изложени на повишен риск от токсичност за ЦНС поради потенциалната интраартериална инжекция на локална анестезия с ретрограден поток към мозъчната циркулация. Пациентите, получаващи тези блокове, трябва да наблюдават внимателно своите вентилационни и кръвоносни системи. Препоръчителната доза не трябва да се надвишава при тези пациенти.
Когато местните анестетици се използват за ретробулбарен блок по време на операция на очите, липсата на усещане за роговица не е надеждна при определяне дали пациентът е готов или не за операция. Липсата на усещане в роговицата обикновено предхожда акинезата на външния очен мускул.
Местните анестетици трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с хипотония, хиповолемия или дехидратация, шок от миастения гравис или сърдечни заболявания. Пациентите с нарушена сърдечна функция, особено AV блок, може да са по-малко способни да компенсират функционалните промени, свързани с продължително AV провеждане (т.е. удължаване на PR или QT интервали), причинени от локални анестетици. Прокаиновите инжекции за епидурален и нервен блок са противопоказани при пациенти със следните характеристики: инфекция или възпаление на мястото на инжектиране, бактериемия, аномалии на тромбоцитите, тромбоцитопения 3, увеличено време на кървене, неконтролирана коагулопатия или антикоагулант за лечение,
Каудалната и лумбалната анестезия трябва да се използват изключително внимателно при пациенти с неврологични заболявания, гръбначни деформации, сепсис или тежка хипертония. Пациентите в напреднала възраст, особено тези, лекувани с антихипертензивни средства, може да са изложени на по-голям риск от хипотензивните ефекти на местните анестетици.
Прокаинът е класифициран в категория С на риск по време на бременност. Не са провеждани проучвания за репродукция на животни.
По време на акушерското раждане местните анестетици могат да причинят различна степен на токсичност при майката, плода и новороденото. Потенциалът за токсичност е свързан с извършената процедура, вида и количеството на използваното лекарство и техниката на приложение. Правилното позициониране на пациента по време на акушерско раждане може да намали хипотонията на майката, която може да е резултат от регионална анестезия. Инжектирането на локална анестезия трябва да се извърши с пациента в странично декубитално положение, за да измести гравираната матка вляво, намалявайки аорто-кавалната компресия.
Епидуралните, гръбначните, парацервикалните или пудендалните нервни блокове могат да променят силите на труда. Използването на акушерска анестезия може да промени продължителността на различните фази на раждането и да увеличи нуждата от форцепс. Употреба с изключително внимание при пациенти с бременност, усложнена от недоносеност на плода, прееклампсия, фетален дистрес или майчин или септичен сепсис. Препоръчва се електронно наблюдение на плода за откриване на признаци на фетален дистрес. Клиницистите трябва да преценят потенциалните рискове и ползи, когато обмислят акушерски парацервикален нервен блок за недоносеност на плода, токсемия на бременността и фетален дистрес. Придържането към препоръчителната доза е критично по време на акушерски парацервикален блок.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Местните анестетици от естерен тип като прокаин се метаболизират до пара-аминобензоена киселина, PABA. PABA, от своя страна, антагонизира ефектите на сулфонамидите. Следователно, прокаин не трябва да се използва при пациенти, получаващи сулфонамиди.
Местните анестетици могат да антагонизират ефектите на холинестеразните инхибитори чрез инхибиране на невроналното предаване в скелетните мускули, особено ако се използват големи дози локални анестетици. Може да се наложи коригиране на дозата на инхибитора на холинестеразата за контрол на симптомите на миастения гравис.
Употребата на локални анестетици с блокиращи ганглиони агенти (напр. Гуанадрел, гуанетидин и мекамиламин) може да увеличи риска от хипотония и брадикардия, особено ако по време на епидурална анестезия възникне симпатиков блок. .
Пациентите, получаващи моноаминооксидирани инхибитори (включително линезолид) и местни анестетици, могат да бъдат изложени на повишен риск от хипотония. Препоръчително е да спрете инхибитора на моноаминооксидазата дни преди операцията, която изисква субарахноиден блок. Високите дози локални анестетици могат да удължат и потенцират ефектите на нервно-мускулните блокери по неизвестен механизъм.
Едновременната употреба на ниски дози местни анестетици (0,125 - 0,25%) и епидурални опиоидни агонисти (напр. Алфентанил, фентанил, морфин и суфентанил) може да увеличи аналгезията и да намали дозата на опиоидните нужди. Местните анестетици могат да увеличат вагусните ефекти и индуцираната от опиатни агонист респираторна депресия.
Пациентите, получаващи антихипертензивни средства, могат да покажат адитивни хипотензивни ефекти по време на епидурално приложение поради загуба на симпатиковия тонус и симпатиковия тонус.
НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ
Както всички местни анестетици, прокаинът може да доведе до значителна токсичност за ЦНС и сърдечно-съдовата система, особено когато се достигнат високи серумни концентрации. Токсичността на ЦНС обикновено се проявява със стимулиращи симптоми като тревожност, опасение, безпокойство, нервност, дезориентация, объркване, замаяност, замъглено зрение, гадене и повръщане, треперене или гърчове. По-късно могат да се появят депресивни симптоми, включително сънливост, безсъзнание и спиране на дишането. При някои пациенти симптомите на токсичност за ЦНС могат да бъдат леки и преходни. Страничните ефекти върху ЦНС трябва да се лекуват с общи поддържащи мерки. Припадъците могат да бъдат лекувани с бензодиазепини I, въпреки че това трябва да се прави с повишено внимание, тъй като тези средства са и депресанти на централната нервна система. Сърдечните ефекти на местните анестетици се дължат на смущения в проводимостта в миокарда. Сърдечните ефекти се наблюдават при много високи дози и обикновено се проявяват след появата на токсичност за ЦНС.
Индуцираните от прокаин неблагоприятни сърдечно-съдови ефекти включват миокардна депресия, AV блок, удължаване на PR, удължаване на QT интервала, предсърдно мъждене, синусова брадикардия, сърдечни аритмии, хипотония, сърдечно-съдов колапс и сърдечен арест. Тези ефекти обикновено се проявяват при високи плазмени концентрации на лекарството, но се наблюдават при по-малки дози в редки случаи.
Употребата на прокаин в парацервикален блок по време на ранна бременност като анестезия за аборт е причинила припадъци на майката и сърдечно-съдов колапс в редки случаи, което предполага бързо системно усвояване при тези обстоятелства.
Комбинацията от прокаин с вазоконстриктор увеличава вероятността да предизвика тревожност, сърцебиене, световъртеж, главоболие, безпокойство, тремор, тахикардия, ангина и хипертония. Сърдечно-съдовите ефекти, получени от приложението на прокаин, трябва да се лекуват с общи поддържащи физиологични мерки като кислородна терапия, асистирана вентилация и интравенозни течности.
По време на лумбален или каудален епидурален блок може да възникне неволно проникване в субарахноидалното пространство. Неблагоприятните ефекти зависят от количеството на лекарството, прилагано субдурално и могат да включват спинален блок с различна величина, хипотония, фекална или уринарна инконтиненция и загуба на перинеално усещане и сексуална функция. Рядко се описват постоянни двигателни, сензорни или вегетативни дефицити (напр. Контрол на сфинктера) с бавно (няколко месеца) или непълно възстановяване. След тези процедури са описани главоболие и болки в гърба.
Алергични реакции, включително обрив, пруритус (неуточнени) и анафилактоидни реакции са наблюдавани при пациенти, лекувани с местни анестетици, особено местни анестетици от естерен тип.
Някои препарати съдържат натриев бисулфит, който може да причини тежки алергични реакции, включително анафилаксия, бронхоспазъм и астма, при чувствителни индивиди. Общата честота на тези реакции е ниска, но те се срещат по-често при пациенти с астма, така че прокаинът трябва да се използва с повишено внимание при тази популация пациенти. Описана е и респираторна депресия.
На мястото на инжектиране може да възникне преходно изгаряне. Съществуващото възпаление или инфекция увеличава риска от развитие на сериозни кожни странични ефекти. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за реакция на мястото на инжектиране.
По време на акушерското раждане местните анестетици могат да причинят различна степен на токсичност при майката, плода и новороденото. Потенциалната токсичност е свързана с извършената процедура, вида и количеството на използваното лекарство и техниката на приложение. Пулсът на плода трябва да се наблюдава непрекъснато поради брадикардия, която може да възникне при анестезия при пациенти, получаващи прокаин и може да бъде свързана с фетална ацидоза.
Хипотонията на майката може да доведе до регионална анестезия: положението на пациента може да облекчи този проблем. Инжекцията трябва да се извърши с пациент в странично декубитално положение, за да измести гравираната матка вляво, намалявайки аорто-кавалната компресия.
Епидуралният прокаин може да причини намалена контрактилитет на матката или усилията на майката да изгони и промени силите на труда. Неволно фетално вътречерепно инжектиране на прокаин се е случило пудендално или парацервикално. Засегнатите деца толкова често имат необяснима неонатална депресия при раждането и могат да развият гърчове в рамките на 6 часа в резултат на високи серумни концентрации.
ПРЕЗЕНТАЦИЯ
Новокаин: разтвор 10 и 20 mg/ml
PROCAINA SERRA Sol. Iny. 20 mg/ml
PROCAINA SERRA Sol. Iny. 10 mg/ml
Монография, преработена на 4 април 2017 г. Екип за писане на IQB (Сътруднически център на Националната администрация по лекарствата, храните и медицинските технологии -ANMAT - Аржентина).