ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

кортикална

Това е набор от симптоми, вторични за постоянния дефицит на хормоните на надбъбречната кора (CS), главно кортизол, като последица от структурната или функционална промяна на надбъбречните жлези.

1) Автоимунна: ензимите, участващи в стероидогенезата, функционират като автоантигени. Най-често срещаната е 21-хидроксилаза, по-рядко 17-хидроксилаза и 20-22-лиаза (десмолаза). Може да съществува едновременно с други заболявания с автоимунен произход (най-често на щитовидната жлеза) → автоимунни полигландуларни синдроми → Глава. 12,2; в ранната фаза надбъбречните жлези могат да бъдат увеличени (лимфоцитна инфилтрация), в късната фаза те са малки (атрофични).

2) Туберкулоза и други инфекциозни заболявания (хистоплазмоза, криптококоза, бластомикоза, кокцидиоидомикоза; опортюнистични инфекции при СПИН, като CMV е най-честата). Симптомите на болестта на Адисън се появяват чрез самоунищожаване

90% от адренокортикалната тъкан (до този момент болестта на Адисън е субклинична). Туберкулозен или гъбичен гранулом може да се калцира, само тогава той ще бъде видим на рентгенова снимка или КТ .

3) Новообразувания (лимфоми, изключително двустранен карцином, метастази, напр. Бъбречен или белодробен карцином). Симптомите на болестта на Адисън ще се появят само в случай на масивно засягане на двете надбъбречни жлези.

4) Метаболитни нарушения: амилоидоза, адренолевкодистрофия, хемохроматоза.

5) Вродени заболявания: вродена надбъбречна хиперплазия, нечувствителност към ACTH рецептор, синдром на Allgrove с езофагеална ахалазия и алакримия (липса на слъзна секреция), надбъбречна хипоплазия.

6) Намален синтез на адренокортикални хормони, индуциран от лекарства: митотан, аминоглутетимид, кетоконазол, метирапон, етомидат. Той има преходен характер и това отпада, когато лекарството се изтегли. Ефектът продължава по-дълго след лечение с митотан.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

1. Симптоми: постоянна слабост, синкоп (в резултат на ортостатична хипотония или хипогликемия), лоша поносимост към упражненията, загуба на тегло, лош апетит, понякога гадене (по-рядко повръщане), жажда за сол, разхлабени изпражнения, миалгии и артралгии. Симптомите често се проявяват в стресови ситуации: инфекция, тежка травма и други. При субклиничната болест на Адисън епизодите на слабост, лош апетит и миалгия имат преходен характер и се появяват само в стресови ситуации, особено след голямо физическо натоварване. Специално внимание трябва да се обърне на бременни жени с повтарящо се повръщане, умора и ниско кръвно налягане.

2. Признаци: хиперпигментация на кожата, особено в зони, изложени на слънце или триене, с кафяво оцветяване на лактите, жлебовете на ръцете, ареолите и белезите. В някои случаи се появяват и кафяви плаки върху устната лигавица, причинени от излишък на АСТН и меланотропин (MSH), чиято секреция не се инхибира адекватно от кортизола чрез механизъм за отрицателна обратна връзка; ниско кръвно налягане и ортостатична хипотония.

3. Съжителството с автоимунни заболявания, които засягат други органи, може да промени клиничната картина и естествената история на болестта на Адисън. Съжителството с вторична адренокортикална недостатъчност обуславя изчезването на кожната хиперпигментация. Обезцветяването на кожата може да възникне и в случай, че е свързано с витилиго.

1. Кръвен тест:

1) хемограма: неутропения, лимфоцитоза, моноцитоза и еозинофилия

2) биохимични тестове: хиперкалиемия, хипонатриемия, понякога хипогликемия (особено по време на дълги почивки между храненията и след интензивно физическо натоварване), рядко хиперкалциемия, понякога повишена концентрация на урея и креатинин (поради намалена гломерулна филтрация).

2. Хормонални тестове: ако се провеждат за проверка на диагнозата → отнемайте хидрокортизон поне 24 часа преди тестовете.

1) Стандартният тест за диагностика на първична надбъбречна недостатъчност е краткият стимулационен тест със синтетичен кортикотропин (ACTH; тетракозактид), прилагащ доза от 250 μg iv. (или IM). Кортизолемия ≥500 nmol/l (18,1 µg/dl) по всяко време на теста (0, 30, 60 минути) изключва болестта на Адисон.

2) Ако посоченият по-горе тест не може да се извърши → определете концентрацията на кортизол (скрининг) и след това ACTH в кръвна проба, взета сутрин. Понижената концентрация на кортизол (плазмен ACTH (най-често ≥2 × ULN) в проби, получени по едно и също време сутрин, са типични хормонални нарушения. Повишеното ниво на ACTH в серума обикновено е първият признак (ако нивото на кортизол е нормално, диагнозата на субклинична надбъбречна кортикална недостатъчност.) Помислете за потвърждаване на диагнозата с помощта на краткия синтетичен кортикотропинов тест.

3) Намалени нива на DHEA-S, андростендион (с изключение на вродена хиперплазия на CS) и алдостерон; повишаване на плазмената активност на ренин или неговата концентрация в плазмата (ранен признак).

3. Имунологични тестове: в повечето случаи се откриват специфични антиадренални антитела (анти-21-хидроксилаза, по-рядко анти-десмолаза или анти-17-хидроксилаза). С течение на времето титърът на серумните антитела намалява в резултат на намаляването на автоантигените. Антитиреоидни антитела или антитела, насочени срещу други тъкани, се откриват при автоимунен полигландуларен синдром (→ глава 12.2.1).

4. ЕКГ: могат да се видят признаци на хиперкалиемия → Глава. 26.1.1.

5. Образна диагностика: Коремна рентгенография, КТ и ултразвук могат да покажат наличието на двустранни надбъбречни тумори (например метастази, надбъбречен кръвоизлив) или калцификации в надбъбречните жлези в резултат на туберкулоза или предишна надбъбречна микоза. CT или MRI показват атрофия на надбъбречните жлези в късната фаза на болестта на Адисон с автоимунна етиология. Наличието на двустранни надбъбречни тумори обикновено е показателно за метастази или лимфом.

Повишено ниво на ACTH в плазмата, намалена серумна концентрация на кортизол в изходни условия, потвърдено от анормален резултат от синтетичния тест за стимулиране на ACTH; клинични симптоми → по-горе.

Заместително лечение

Лечението на първична адренокортикална недостатъчност се състои в хронично, продължително приложение на глюкокортикоиди, минералокортикоиди и понякога андрогени. Пациентът трябва да бъде информиран за необходимостта от коригиране на дозата на хидрокортизон в случай на стресови ситуации (инфекции, травми, прости процедури, например екстракция на зъби и др.) → по-късно. Пациентът трябва да получи и винаги да носи писмен медицински доклад, описващ дозировката на лекарството.

1. Замяна на глюкокортикоиди: състои се от възстановяване на дневния ритъм на секреция на кортизол (т.е. най-високата доза ще се прилага сутрин). Трябва да се вземе предвид времето на действие на единична доза (4-8 часа), теглото, височината и повишените нужди по време на стресови ситуации. Оценете корекцията на дозата на хидрокортизон въз основа на физическата активност и фитнес на пациента, заедно с данните за натриемия и калий. Прилагайте хидрокортизон в дози, съответстващи на неговото ежедневно производство (5-10 mg/m 2 sc.), P. напр. 20-30 mg/d в 2 разделени дози, напр. напр. сутрин и около 15:00 ч. (15-20 mg + 5-10 mg) или в 3 дози, т.е. сутрин, около 13:00 ч. и около 18:00 ч. (10-15 mg + 5-10 mg + 5 mg).

Хидрокортизоновите препарати под формата на 5 и 20 mg таблетки с удължено освобождаване могат да гарантират по-стабилна серумна концентрация на кортизол, когато се прилагат веднъж дневно на гладно (не се предлага в Аржентина или Чили).

Правила за дозиране на хидрокортизон

1) В ситуация на умерен стрес (напр. Стоматологично лечение, инфекции, изискващи антибиотична терапия) пациентът трябва да удвои дозата или да я увеличи с 10-30 mg/ден.

2) В случай на заболяване, лекувано амбулаторно с температура> 38 ºC → пациентът трябва да удвои дозата хидрокортизон (или да я утрои, ако температурата е> 39 ºC) и да пие течности, съдържащи електролити. Увеличаването на дозата на оралния хидрокортизон може да се управлява от пациента в продължение на 3 дни, ако не се развие обостряне на заболяването, което изисква медицинска консултация.

3) В случай на повръщане или диария, пациентът трябва да се консултира с лекар → да прилага 50 mg хидрокортизон IM на всеки 12 часа. В специални случаи (напр. При високо кръвно налягане, оток) хидрокортизон може да бъде заменен с еквивалентна доза преднизолон (20 mg хидрокортизон = 5 mg преднизолон).

4) Болести със сериозен ход, сериозна травма или хирургично лечение изискват прилагането на хидрокортизон iv. или IM .

5) Преди големи физически усилия, пациентът трябва да приеме допълнително 5-10 mg хидрокортизон.

6) При хипертиреоидизъм може да се наложи увеличаване на дозата на хидрокортизон.

7) При пациенти с диабет, прилагането на допълнителни 5 mg през нощта може да предотврати нощната хипогликемия.

2. Минералокортикоидни заместители: прилагайте флудрокортизон в доза 0,025-0,2 mg/ден, сутрин (по време на интензивна топлина: дайте максималната доза от установения диапазон) и не се ограничавайте до консумацията на натрий. Необходимо е да се определи дозата индивидуално за всеки пациент. Пациентите, живеещи в горещ климат, трябва да увеличат приема на сол (поради високата загуба на натрий в потта). Намалете дозата или помислете за оттегляне на лекарството в случай на високо кръвно налягане и оток, особено при пациенти в напреднала възраст. Не забравяйте, че хидрокортизонът има и минералокортикоидна активност, макар и по-слабо изразена.

Ако дозата на флудрокортизон е подходяща, ортостатичната хипотония не трябва да се проявява. При първична артериална хипертония, добавете подходящо хипотензивно лекарство, без да пречите на заместващата терапия (напр. ACEI или ангиотензин II рецепторен блокер [ARB-II] и ако е необходимо, като следващото лекарство, блокер на калциевите канали. Дихидропиридин; приложение на алдостеронови антагонисти не е посочено). Не използвайте диуретици, тъй като те могат да доведат до хипотонични епизоди, причинени от хиповолемия. Дозата от 40 mg хидрокортизон има минералокортикоидно действие, еквивалентно на 100 µg флудрокортизон.

3. Замяна на андроген: прилагайте дехидроепиандростерон при жени в доза 5-25 mg 1 x дневно след закуска (не се предлага в Аржентина). В повечето случаи дозата е 10 mg/ден при жени с тенденция към депресия, намалено либидо или постоянна обща слабост въпреки компенсация за дефицит на кортизол и минералокортикоиди. Дозата от 25 mg/дневно трябва да се има предвид особено при жени с тенденция към депресия, като се внимава да не се появят симптоми на андрогенизация. Ако тестът за заместване на андроген е неуспешен на 6 месеца, приложението му може да бъде прекратено. Полезно е да се измерват серумните нива на DHEA-S.

Ремисията на симптомите, ефективното лечение на високо кръвно налягане и компенсацията за електролитни нарушения са основната цел. Прилагайте най-ниската ефективна доза хидрокортизон и флудрокортизон.

Ефикасността на заместването на глюкокортикоидите се оценява въз основа на клинични прояви. Увеличаването на телесното тегло, повтарящите се инфекции и безсънието могат да показват твърде висока дневна доза хидрокортизон. Наличието на симптоми на слабост, гадене, загуба на апетит, загуба на тегло и симптоми на хипогликемия показват недостатъчно добавяне. Оценката на нивата на ACTH е малко полезна, тъй като стойността му може да надвишава нормалния диапазон: ако сутрин стойността му е близка до долната граница на нормалност или под тази граница, дозата на хидрокортизон е прекомерна и трябва да бъде намалена. Измерването на кръвната захар на гладно може да бъде полезно.

За проследяване на лечението с минералокортикоиди, в допълнение към клиничната оценка (контрол на кръвното налягане, тест, насочен към откриване на ортостатична хипотония, търсене на периферен оток), се извършват определяния на нивата на натрий, калий и ренин или активността на ренин в плазмата.

По принцип дозата на хидрокортизон не трябва да се променя. Ако през III триместър се появи чувство на слабост, може да се наложи да увеличите дозата с 20-40% (напр. От 25 на 30 mg/ден). Ако се появи хипертония, намалете дозата на флудрокортизон или оттеглете лекарството. При бременни жени дексаметазон не трябва да се прилага с цел заместване, тъй като това лекарство преминава през плацентата, без да се метаболизира. В случай на съмнение относно адекватната минералокортикоидна компенсация може да бъде полезно определянето на серумната концентрация на натрий и калий. Определянето на ренин не е полезно, тъй като концентрацията му в кръвта се увеличава физиологично по време на бременност.

Приложение на хидрокортизон по време на раждането и периртума при жени с надбъбречна кортикална недостатъчност: от началото на раждането 100 mg iv. + 50 mg iv. или IM на всеки 6 часа; в случай на спад на кръвното налягане, добавете 100 mg в непрекъсната интравенозна инфузия. в 500 ml 0,9% NaCl. Следродилен период: дни 1 и 2 50 mg IM на всеки 6-8 часа; Дни 3 и 6 40-60 mg/d PO в 3 разделени дози. От 7-ия ден, същата доза като преди раждането. Необходимостта от администриране на разтвори на NaCl трябва да се помни iv. 0.9%.

Хидрокортизон трябва да се прилага за значителни хирургични процедури под обща анестезия при пациенти с надбъбречна кортикална недостатъчност. Един ден преди операцията 40 mg/d PO. В деня на операцията 100 mg в IV инфузия, след това 200 mg/24 часа в IV инфузия. непрекъснато (или 50 mg iv. на всеки 6 h) На 1-ви и 2-ия ден след операцията: 50 mg/d IM на всеки 6 h и в случай на артериална хипотония добавете 100 mg като iv инфузия. Това поведение трябва да се поддържа, докато пациентът не може да яде и пие. След това трябва да започне лечение с хидрокортизон PO: в продължение на два дни в доза, удвояваща дозата преди интервенцията, и след това, в края на 1-ва седмица, намалявайте дозата, докато се върнете към основната доза, приета преди интервенцията.

Покритие на леки хирургични интервенции при пациенти с кортикална недостатъчност на надбъбречната жлеза чрез използване на хидрокортизон: обикновено пероралното добавяне на хидрокортизон трябва да се увеличи с 2-3 пъти в продължение на 1-2 дни. За екстракция на зъби, 1 час преди интервенцията трябва да се използва доза от 20 mg перорално хидрокортизон, а дозата от същия ден трябва да се удвои.

Покритие на пациенти с кортикална недостатъчност на надбъбречната жлеза, подложени на колоноскопия: трябва да се извършва в болнични условия. Вечер преди изпита трябва да се предписват 50 mg IV хидрокортизон. o IM и попълване на течности iv. за постигане на адекватна хидратация. Преди изследването приложете втора доза от 50-100 mg хидрокортизон iv. или IM .

При адекватно лекувани пациенти (по отношение на заместващо лечение) болестта на Адисън не влияе върху преживяемостта, но появата на надбъбречна криза увеличава смъртността при пациенти с надбъбречна кортикална недостатъчност. Без лечение това неизбежно води до смърт. В случай на туберкулоза прогнозата зависи от степента на инфекциозния процес. При двустранни метастази или лимфоми от своя страна прогнозата е лоша.