ранно

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Списание Herediana Medical

версия В отпечатана версия ISSN 1018-130X Версия онлайн Онлайн ISSN 1729-214X

Rev Med Hered - том 18, номер 3, Лима, юли - септември, 2007

Ранно откриване на неуспехи в лечението при пациенти с белодробна туберкулоза.

Ранно откриване при неуспех на лечението при пациенти с белодробна туберкулоза.

Бернабе Ортис Антонио 1 .

1 Епидемиологично звено. Перуански университет Cayetano Heredia. Магистър по контрол на инфекциозни и тропически болести. Перуански университет Cayetano Heredia. Лима Перу.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Неуспех при лечение на туберкулоза, намазка, индекс на телесна маса, тегло.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Неуспех при лечение на туберкулоза, намазка, индекс на телесна маса, тегло.

Националната стратегия за борба с туберкулозата в Перу определя неуспеха на първична или вторична схема като бактериологична концепция, която трябва да бъде потвърдена чрез положителна култура (1). При пациенти, които получават строго контролирано лечение, трябва да се подозира неуспех при тези, които поддържат положителна микроскопия на цитонамазката до четвъртия месец от лечението, или при тези, които имат положителна микроскопия на цитонамазка след двумесечен период на негативизация (2,3).

Предишни проучвания обаче показват, че трябва да се подозира неуспех в зависимост от клиничното и лабораторно развитие (намазване на храчки) на пациента (4-6); без да се налага да чакате четвъртия месец от лечението, за да го потвърдите. Освен това някои доклади са документирали, че пациентите, които не се справят с лечението, имат голяма вероятност да имат мултирезистентни форми (MDR) на заболяването (7,8). По този начин чакането за дълго излага здравето на пациента и контактите в риск, тъй като резистентните форми на заболяването имат лоша прогноза и са трудни за лечение, без да се вземат предвид свързаните с това разходи.

Въпреки че стратегията DOTS е един от най-добрите инструменти, използвани от контролната програма за забележимо намаляване на заболеваемостта от туберкулоза у нас (9), тя е сериозно застрашена от появата на резистентни форми на туберкулоза (10).

Целта на проучването е да идентифицира фактори, свързани с неуспеха на противотуберкулозното лечение по време на специфична терапия, фокусирана върху развитието на храчките, теглото и индекса на телесна маса (ИТМ) на пациентите през първите два месеца от проследяването.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Ретроспективно наблюдателно проучване на случай-контрол, проведено в Пампас де Сан Хуан де Мирафлорес, маргинална градска зона на Лима.

Данните за пациентите са взети от проследяването, проведено от Програмата за контрол на туберкулозата в микро-мрежата на Пампас де Сан Хуан, от януари 2000 г. до юни 2005 г., независимо дали са нови пациенти или с анамнеза за предходни лечение.

Случаите са определени като тези пациенти, които са били приети в програмата за антитуберкулозно лечение с положителен резултат от храчки в началото на програмата и които са поддържали положителни резултати от храчки след четири месеца лечение или са станали положителни след отрицателен период от 2 месеца, като се потвърждават по култура. Контролите, 2 за всеки случай, са пациенти, които са влезли в програмата с положителен тест за храчки в началото, съобразен с възрастта и пола (± 2 години) и които са отговаряли на критериите за лечение на програмата, тоест те са имали поне един намажете отрицателната храчка в края на лечението.

За сравнение между случаите и контролите беше използвано месечното развитие на пациентите чрез тест за храчки, теглото и индекса на телесна маса (ИТМ) през първите 2 месеца от терапията.

Данните бяха въведени в база данни, създадена в Microsoft Excel версия 2000, по-късно прехвърлени в STATA 8.0 за Windows за статистически анализ. Тестът на Mann-Whitney U се използва за сравнение на числени променливи, докато категориалните променливи се оценяват чрез точния тест на Fisher.

Промяната в теглото през първия месец от терапията се изчислява като разлика между теглото през първия месец и първоначалното тегло. По същия начин беше направено за втория месец от лечението и за ИТМ. По-късно тези променливи бяха категоризирани, като се използва нула като гранична точка. По този начин се генерират две групи, някои с разлика по-малка от нула (загуба на тегло или ИТМ), а другите с разлика, равна или по-голяма от нула (без загуба на тегло или ИТМ), в зависимост от случая.

И накрая, рисковете (OR) бяха оценени чрез логистичен регресионен анализ и бяха създадени двумерни и многовариантни модели за неуспех на лечението с ниво на доверие 95%. Всеки възможен фактор беше оценен в съответното му време, за което бяха изградени три мултивариантни модела, в началото, първия и втория месец от лечението. По същия начин всички представени резултати бяха адаптирани към възрастта и пола.

По време на периода на изследване бяха открити 28 пациенти, които отговаряха на предварително установените критерии за неуспех на лечението, които бяха съпоставени с 56 контроли от общо 366 потенциални контроли, съществуващи през периода на проучването. Няма разлика между случаите и контролите по отношение на продължителността на лечението или неговата нередовност.

Сред характеристиките в началото на лечението, единственият фактор, свързан с неуспеха на лечението, е историята на предишно лечение с туберкулоза (p = 0,03). Началните характеристики са показани в таблица №1.

Таблица № 2 показва сравнението на променливите, използвани за проследяване. Установена е статистически значима разлика между средното тегло през първия месец (p = 0,02), но не и през втория месец (p = 0,18) от лечението. Установена е обаче значителна разлика между средния ИТМ през първия (p = 0,003) и втория месец на еволюция (p = 0,01). Когато проследяването беше оценено съгласно тестове за храчки, не беше установена статистически значима разлика между случаите и контролите през първия месец (p = 0,06), но през втория месец на лечението (p = 0,001). Нито една контрола не е имала положителна цитонамазка на или след третия месец от лечението (Таблица № 2).

Многовариантният анализ в началото на лечението показа, че предишната история на лечението е единственият фактор, свързан с неуспеха на лечението (OR = 3,54, 95% CI: 1,22 ± 10,26). Мултивариантният модел през първия месец от лечението разкрива, че тези, които са загубили ИТМ, са имали по-висок риск от неуспех (ИЛИ = 10,65, 95% ДИ: 2,02 ? 56,01), докато многофакторният модел през втория месец от лечението е показал, че на положително изследване на храчки (OR = 25,58, 95% CI: 2; 10 ? 311,27) и загубата на ИТМ през 2-месечното проследяване (OR = 7,08, 95% CI: 1,06 ? 47,55) са свързани с неуспех при лечение на туберкулоза (Таблица № 3).

Неспазването на лечението е икономическа и здравна заплаха, както поради това, че пациентът продължава да бъде инфекциозен фокус в общността и може да доведе до разпространение на резистентни форми, така и поради икономическите загуби, дължащи се на липсата и неработоспособността.

Въпреки че има проучвания, които показват, че постоянството на положителните тестове за храчки не трябва да се разглежда като диагностичен критерий за неуспех на специфичното лечение в развитите страни (12,13); В развиващите се страни като нашата, където понякога не съществуват финансови средства, необходими за осигуряване на бърза диагноза, е приоритет да се намерят насоки за ранно идентифициране на пациенти с резистентни форми на туберкулоза (7).

В допълнение към известните фактори за развитието на резистентна туберкулоза, като отказ от лечение, брой предишни специфични лечения или контакт с пациент с диагноза MDR-TB (14,15); трябва да се имат предвид клинични и лабораторни фактори, които могат да предскажат неуспех на лечението. В това проучване 84% от случаите се оказват резистентни към изониазид и рифампицин, изискващи лечение със стандартизирани или индивидуализирани режими, което увеличава разходите по Националната стратегия.

Резултатите от настоящата работа показват, че историята на предишно специфично лечение е фактор, силно свързан с неуспех на лечението, който може да ни предупреди за възможността за първичен или вторичен неуспех (16). За съжаление, в райони с висока бедност, възможността за рецидив или реинфекция е по-висока, което може да доведе до по-висок процент на заразяване с резистентни форми на заболяването в тези райони (11,17). Освен това, пренаселеността, причинена от бедността, може да благоприятства предаването и динамиката на MDR туберкулоза.

Проследяването, оценено чрез ежедневната оценка на теглото и индекса на телесна маса (ИТМ), показва силата на тези маркери за предсказване на неуспех на специфичното лечение рано. Важно е да се отбележи, че въпреки че общите средни стойности на теглото и ИТМ според случаите и контролите се увеличават прогресивно, произведеното увеличение е по-голямо при контролите. Туберкулозната инфекция е заболяване, което е свързано с умерено до тежко недохранване, вторично на произведената хипорексия или анорексия, както и консумативния ефект на болестта (18).

Значителен е и фактът, че ИТМ е по-надежден маркер от теглото за оценка на синдрома на загуба, тъй като индексът на телесна маса рядко е стойност, изчислена в последващата медицинска история на пациента. Изглежда обаче, че вариацията в ИТМ е по-важна за прогнозиране на неуспех на лечението през първите два месеца от лечението, което може да бъде потвърдено, като променливата, която остава във финалния модел на първия и втория месец от терапията.

Резултатът от храчките през втория месец от лечението ясно показва, че това трябва да е един от най-важните фактори, свързани с неуспеха на лечението (19). Резултатът от храчките през първия месец обаче може да е фактор, предполагащ неуспех поради близостта му до нивото на значимост. Въпреки че храчките на третия и четвъртия месец от лечението показват по-силна връзка, нито един контрол не е имал положителна храчка през тези месеци, така че свързаният риск не може да бъде изчислен (20).

Ограниченията на това проучване, като например размера на пробата или факта, че контролите се считат за излекувани само по дефиницията на програмата за контрол, с рисковете, които това води (5,21), изискват проспективни проучвания, за да се определи точно формата на валидността тези резултати.

В заключение, пациентите, които са приети за лечение на туберкулоза и които са с MDR, могат да бъдат открити по тези критерии: анамнеза за предишно лечение, вариация в ИТМ през първия и втория месец и положителна храчка през втория месец от лечението. В развиващите се страни, където икономическите ограничения водят до инфраструктурни проблеми и невъзможността за бързи диагностични методи на MDR форми на туберкулоза (22), съчетани с фактори, които могат да доведат до отказ от специфично лечение (15); предшествениците и развитието на клиничните и лабораторни модели са от първостепенно значение за подозренията на пациенти с тази форма на заболяването, като се избягва излагането на сериозна здравна опасност на голяма част от населението.

1. Министерство на здравеопазването. Актуализиране на доктрината, нормите и процедурите за контрол на туберкулозата в Перу. Второ издание. Лима: MINSA; 2001. [Връзки]

2. Центрове за контрол и профилактика на заболяванията. Лечение на туберкулоза. MMWR 2003; 52 (RR-11): 1-88. [Връзки]

3. CDC. Лечение на туберкулоза. MMWR 2003; 52 (11): 1-88. [Връзки]

4. Chavez A, Blank R, Smith M, Bayona J, Becerra M, Mitnick C. Идентифициране на ранен неуспех в лечението на категория I терапия за белодробна туберкулоза в град Лима, Перу. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8 (1): 52-8. [Връзки]

5. Harries A, Gausi F, Chimzizi R, Salaniponi F. Характеристики и резултат на пациентите с туберкулоза, чиито храчки са положителни при или след 5-месечно лечение. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8 (3): 384-7. [Връзки]

6. Salomon N, Perlman D, Friedmann P, Buchstein S, Kreiswirth B, Mildvan D. Предиктори и резултат от мултирезистентна туберкулоза. Clin Infect Dis 1995; 21 (5): 1245-52. [Връзки]

7. Becerra MC, Freeman J, Bayona J, et al. Използване на неуспех на лечението при ефективни директно наблюдавани програми за химиотерапия с кратък курс за идентифициране на пациенти с мултирезистентна туберкулоза. Int J Tuberc Lung Dis 200; 4 (2): 108-14. [Връзки]

8. Yoshiyama T, Yanai H, Rhiengtong D, et al. Развитие на придобита лекарствена резистентност при пациенти с рецидивираща туберкулоза с различни предишни резултати от лечението. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8 (1): 31-8. [Връзки]

9. Suarez PG, Watt CJ, Alarcon E, et al. Динамиката на туберкулозата в отговор на 10 години усилени усилия за контрол в Перу. J Infect Dis 2001; 184 (4): 473-8. [Връзки]

10. Garcia M, Ponce A, Garcia M, et al. Смъртните случаи, свързани с туберкулозата, в рамките на добре функционираща програма за контрол на DOTS. Emerg Infect Dis 2002; 8 (11): 1327-33. [Връзки]

11. Beggs C, Noakes C, Sleigh P, Fletcher L, Siddiqi K. Предаването на туберкулоза в затворени пространства: аналитичен преглед на алтернативни епидемиологични модели. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7 (11): 1015-26. [Връзки]

12. Al-Moamary M, Black W, Besuille E, Elwood RK, Vedal S. Значението на постоянното присъствие на киселиноустойчиви бацили в мазки от храчки при белодробна туберкулоза. Ракла 1999; 116: 726-31. [Връзки]

13. Ramarokoto H, Randriamiharisoa H, Rakotoarisaonina A, et al. Бактериологично проследяване на лечението на туберкулоза: сравнително проучване на микроскопия на цитонамазка и резултати от култивиране през втория месец от лечението. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6 (10): 909-12. [Връзки]

14. Espinal MA, Kim SJ, Suarez PG, et al. Стандартна химиотерапия с кратък курс за резистентна към лекарства туберкулоза: резултати от лечението в 6 държави.JAMA 2000; 283 (19): 2537-45. [Връзки]

15. Morsy AM, Zaher HH, Hassan MH, Shouman A. Предиктори за неуспех на лечението сред пациенти с туберкулоза по DOTS стратегия в Египет. East Mediterr Health J 2003; 9 (4): 689-701. [Връзки]

16. Малък PM, Fujiwara PI. Управление на туберкулозата в САЩ. N Engl J Med 2001; 345 (3): 189-200. [Връзки]

17. Clark M, Riben P, Nowgesic E. Асоциацията на плътността на жилищата, изолацията и туберкулозата в канадските общности от Първите нации. Int J Epidemiol 2002; 31 (5): 940-5. [Връзки]

18. Захария Р, депутат от Спилман, Харис АД, Саланипони ФМ. Умереното до тежко недохранване при пациенти с туберкулоза е рисков фактор, свързан с ранна смърт. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96 (3): 291-4. [Връзки]

19. Wilkinson D, Bechan S, Connolly C, Standing E, Short GM. Трябва ли да вземем анамнеза за предходно лечение и да проверим състоянието на храчки на 2-3 месеца, когато лекуваме пациенти за туберкулоза? Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2 (1): 52-5. [Връзки]

20. Zhao FZ, Levy MH, Wen S. Резултатите от микроскопия на храчки след два и три месеца прогнозират резултата от лечението на туберкулозата. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1 (6): 570-2. [Връзки]

21. Finch D, CD Beaty. Полезността на отделен образец на храчки при диагностицирането на туберкулоза. Сравнение между заразени с ХИВ и неинфектирани с ХИВ пациенти. Ракла 1997; 111: 1174-9. [Връзки]

22 Long R. Резистентна към лекарства туберкулоза CMJ 2000; 163 (4): 425-8. [Връзки]

Антонио Бернабе Ортис.

Jirón Guandú 3916. Урбанизация в Лас Палмерас.