| В В | В |
Моят SciELO
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
- Достъп
Свързани връзки
- Цитирано от Google
- Подобно в SciELO
- Подобно в Google
Дял
Болнично хранене
версия В он-лайн В ISSN 1699-5198 версия В отпечатана В ISSN 0212-1611
Nutr. Hosp.В vol.20В no.6В МадридВ Ноември/ДекемвриВ 2005
Клиничен случай
Разрешаване на цервикална лимфна фистула с перорално диетично лечение
B. Cánovas, M. A. Morlán *, C. Familiar, J. Sastre, A. Marco и J. López
Секция по ендокринология и хранене. * Обща хирургична служба. Болница Вирген де ла Салуд. Толедо. Испания.
Лимфната фистула е усложнение със значителна честота при пациенти, подложени на цервикална дисекция. Появата му може да доведе до сериозни дихателни и хранителни проблеми. Лечението на тази патология е обсъждано и в момента се обсъжда сред различните участващи специалисти. В последните рецензии изглежда има консенсус при лечението на повечето от тях консервативно. В рамките на консервативното медицинско лечение диетата с ниско съдържание на дълговерижни триглицериди е основна част.
(Nutr Hosp 2005, 20: 429-432)
Ключови думи: Лимфна фистула. Диета с ниско съдържание на дълговерижни триглицериди. Цервикална хирургия.
РЕЗОЛЮЦИЯ НА ВРАТНА ХИЛОЗНА ФИСТУЛА С ЛЕЧЕНИЕ ЗА УСТНА ДИЕТА
Хилозната фистула след дисекция на шията е добре описано усложнение. Тази pHatology може да доведе до сериозни дихателни и хранителни усложнения. Терапевтичните възможности за хилозна фистула остават противоречиви. При последните прегледи има споразумение за консервативното управление. В рамките на това управление диетата с ниски дълговерижни триглицериди е важна част.
(Nutr Hosp 2005, 20: 429-432)
Ключови думи: Хилозна фистула. Дълговерижни триглицериди. Дисекция на врата.
Кореспонденция: Барбара Кановас Гайлемин
Назарет, 14 - 1º D
28941 Фуенлабрада (Мадрид)
Имейл: [email protected]
Получава: 20 декември 2004 г.
Прието: 7-II-2005.
Въведение
Представяме случая на пациент, който след операция от рак на щитовидната жлеза е представил лимфна фистула на гръдния канал. Това беше лекувано с консервативни мерки, включително като основна част от тях, диета с ниско съдържание на дълговерижни триглицериди (LCT) и обогатена със средноверижни триглицериди (MCT).
Клиничен случай
40-годишна жена с лична анамнеза за тревожно-депресивен синдром и хепатит А в детска възраст, насочена към нашата служба поради увеличена щитовидна и латероцервикална аденопатия. Аспирационната пункция с фина игла при аденопатия е подозрителна за папиларен карцином на щитовидната жлеза, поради което тя е насочена към отделението по хирургия за лечение. Оперирана е, като е извършила тотална тиреоидектомия с двустранна функционална цервикална дисекция (нива II, III, IV и V) и централното отделение на шията. И двата рецидивиращи нерва бяха запазени, двата долни паращитовидни жлеза бяха реимплантирани и гръдният канал беше лигиран. Като непосредствено следоперативно усложнение тя представи преходна хипокалциемия. Изписана е 5 дни след интервенцията.
Резултатът от патологичната анатомия потвърждава съществуването на мултифокален папиларен карцином с метастази в лимфните възли в двете шийни области и в повтаряща се верига.
Десет дни след интервенцията пациентът внезапно представи оток в лявата цервикална област с последващо развитие към предната и дясната цервикална област. Нямаше възпалителни признаци. Тя беше оценена от отделението по хирургия, като реши да постави смукателен дренаж с ниско налягане поради подозрение за фистула на гръден канал (фиг. 1). Изтичането на млечно изглеждаща течност с концентрация на триглицериди 1410 mg/dl потвърди клиничното съмнение и беше насочено към нашите консултации за диетично лечение.
По време на консултацията е извършена основна и аналитична антропометрична оценка, като се наблюдава, че пациентът е с нормални хранителни вещества и без метаболитни усложнения, получени от фистулата. Пациентът е предписан и обучен на диета с нисък TBI. Дадени са му писмени диетични инструкции (таблица I) и е допълнен с MCT масло в доза 40 куб. См/ден.
Няма значителни разлики между преддиетичния анализ и антропометрията и тези, проведени две седмици по-късно, без да се наблюдават метаболитни усложнения, характерни за тази патология.
Преди да започне диетичното лечение, пациентът е имал максимален дневен дренаж от 400 куб. См лимфа. На втория ден от лечението течността, получена чрез дренаж, намалява до 100-200 cc дневно и нейните макроскопски характеристики се променят, стават по-ясни, с по-серохематичен и по-малко хилозен вид. Диетичното лечение и перкутанният дренаж се поддържат до 14-ия ден, след което, тъй като се наблюдава минимално изтичане на течност и липса на хилозни характеристики, перкутанният достъп е отнет. Диетичното лечение се поддържа още 4 дни, за да се наблюдава еволюцията след отстраняване на дренажа и при липса на признаци, предполагащи рецидив, диетата беше либерализирана и в момента пациентът е асимптоматичен и е на безплатна диета.
Лимфната фистула след дисекация на шийката на матката има честота 1-2% 1,2 и може да причини сериозни дихателни и хранителни проблеми. Първата лимфна фистула на гръдния канал, след операция на шията, е описана от Cheevers през 1875 г. 5. Това е по-често след ляво дисекция, включваща възли IV ниво. До 25% се появяват от дясната страна и много рядко могат да бъдат двустранни.
За управлението му са описани няколко метода, главно модификации на диетата, компресиращи превръзки, вакуум-свързани дренажи, склеротерапия, лечение със соматостатинови аналози 3 и накрая, когато всичко това се провали, хирургичната интервенция вече има случаи, оперирани от торакоскопия. Повечето автори се съгласяват, че предотвратяването на увреждане на гръдния канал е най-важният аспект, за който е задълбочено разбирането на анатомичните вариации (фиг. 2) при неговото прекратяване.
Вакуумно свързан дренаж, компресия, издигане на главата на леглото и избягване на екстремна активност биха били съществени части в следоперативния период, когато е имало увреждане на канала. Ако фистулата се появи няколко дни след операцията, няма ясни протоколи за консервативно лечение и също така е противоречиво да се реши моментът на хирургичната интервенция 2 .
Първоначално се насърчава консервативното лечение с вакуум-свързан дренаж 6-11, издигане на главата на леглото и компресираща превръзка, въпреки че това отношение е по-противоречиво. Някои автори използват дренажния обем като критерий за операция, като посочват дали той е по-голям от 600 ml/ден, поради степента на неуспех при консервативното лечение 6 .
Следващият спорен момент е диетичното лечение, неговата ефективност и най-подходящият вид хранителна подкрепа. Най-приетата диета е тази с нисък принос на LCT, допълнена с MCT. Целите на тази диета са изброени в таблица II 14 .
Мазнините, съдържащи се в храната, се състоят главно от LCT (вериги от 14 или повече въглерода). При възрастни около 1500 ml лимфа циркулират на ден, съдържащи около 70 g мазнини и 50 g албумин. Загубата на определен обем лимфа може да предизвика значителна загуба на мазнини и протеини към чревния лумен. Абсорбцията на TBI увеличава лимфния поток, като допълнително стимулира загубата на мазнини и протеини.
Мастните киселини, които изграждат МСТ (вериги между 6 и 12 въглерода), имат сред своите физикохимични характеристики своята разтворимост във вода. Това им придава метаболитни свойства, които ги различават от TBI, което ги прави особено подходящи при лечението на определени разстройства, при които последните трябва да бъдат ограничени. От друга страна, интралуминалната хидролиза на МСТ чрез панкреатична липаза е по-пълна и бърза и при липса на липаза те могат да се абсорбират и под формата на триацилглицероли. За разлика от LCT, MCT не се нуждаят от жлъчни соли за абсорбция и не проникват в лимфната система, като се транспортират от порталната венозна система като свободни мастни киселини, свързани с албумин.
Следователно намаляването на доставката на TBI и допълването с MCT трябва да намали потока на лимфата през гръдния канал, благоприятствайки затварянето на фистулата.
Ефикасността на MCT за лечение на тези фистули е описана за първи път от Hashim et al. 15 във връзка с лечението на хилоторакс и хилурия. Оттогава много стратегии включват диета с МСТ като лечение на лимфна фистула. Lucence et al. 9 съобщават, че всичките им фистули се решават рано за 7 дни с хранителна програма с MCT, въпреки че всички те са имали 24-часов пиков дренаж под 500 ml.
Ако целите не бъдат постигнати с орална или ентерална диета, ще бъдат посочени абсолютна диета и парентерална хранителна подкрепа (TPN). Ограничените данни предполагат, че той насърчава по-бързо спонтанно затваряне от неелементарната диета с MCT 16. Теоретично TPN е ефективен, тъй като прекъсването на ентералното хранене може да намали перисталтиката и лимфния поток 16. В проучване на Gier et al. 10, 6 от 11 пациенти с фистула на гръден канал, лекувани с орална диета с MCT, се нуждаят от промяна на TPN поради липса на отговор на първата. Четири от тези 6 пациенти не се нуждаят от хирургично лечение, спонтанно затваряне на фистулата. Недостатъците на TPN включват необходимостта от централен венозен достъп и високата цена.
За оценка на други гледни точки, Al-Khayat et al. 17 представи малко проучване на случаи на лимфна фистула, лекувани с консервативни мерки или диета, като стигна до заключението, че диетичните модификации може да не са необходими за затваряне на фистулата. Специални грижи изискват случаи, лекувани с консервативни мерки, при които фистулата продължава с течение на времето. Те трябва да бъдат наблюдавани, за да могат да представят метаболитни проблеми като хипонатриемия, дехидратация, недохранване, хипохлоремия и хипопротеинемия.
В заключение има много стратегии за управление, публикувани в литературата (Таблица III). Всеки от тях се влияе от опита и личните предпочитания на съответните автори. След преглед на публикуваното, ние се съгласяваме с предложението на Nussenbaum et al. 13, за които всички пациенти с постхирургични лимфни цервикални фистули трябва първоначално да бъдат лекувани с медицинско лечение, затворен дренаж, компресираща превръзка (по избор) и модификация на диетата, започване на орална диета с MCT и нисък прием на TBI, който ако не е ефективен, трябва да бъде заменен от NPT. Ако за 24 часа се достигне пик на дренаж над 1000 ml без бърз отговор на медицинско лечение, хирургичната интервенция трябва да се обмисли по-рано. Повторната операция е безопасна с незабавна полза при успех. Заболеваемостта, свързана с продължителна хоспитализация и усложненията, свързани с лечението, са свързани с постоянни фистули с нисък изход за повече от 10 дни. Оптималната терапия за този тип пациенти не е ясна.
Препратки
1. Fitz-Hugh GS, Cowgill R: Хилозна фистула - усложнение на дисекцията на шията. Arch Otolaryngol 1970; 91: 543-7. [Връзки]
2. Kirse DJ, Suen JY, Stern SJ: Френична нервна парализа след доксициклинова склеротерапия за хилозна фистула. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: 680-3. [Връзки]
3. Valentine CN, Barresi R, Prinz RA: Соматостатиново аналогово лечение на фистула на цервикален гръден канал. Head Neck 2002; 24: 810-3. [Връзки]
4. Scott KJ, Simco E: Торакоскопско управление на наранявания на шийни гръдни канали: алтернативен подход. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 755-7. [Връзки]
5. Allen DP, Briggs CE: Рани на гръдния канал, възникнали във врата: доклад за два случая; обобщава седемнадесет случая. Am J Med 1969: 401-4. [Връзки]
6. Spiro JD, Spiro RH, Strong EW: Управление на хистулна фистула. Ларингоскоп 1990; 100: 771-4. [Връзки]
7. Thawley SE: Превенция и управление на хилозна фистула. Ларингоскоп 1980; 90: 522-5. [Връзки]
8. Crumley RL, Smith JD: Предотвратяване и управление на следоперативна хилозна фистула. Ларингоскоп 1976; 86: 804-13. [Връзки]
9. Lucente FE, Diktaban T, Lawson W, Biller HF: Управление на фистула на Chyle. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89: 575-8. [Връзки]
10. De Gier HHW, Bain AJM, Bruning PF et al.: Систематичен подход към лечението на хилозен теч след дисекция на шията. Глава и шия 1996; 18: 347-51. [Връзки]
11. Kassel RN, Havas TE, Gullane PJ: Използването на локален тетрациклин при лечението на персистираща хилозна фистула. J Otolaryngol 1987; 16: 174-8. [Връзки]
12. Myers EN, Dinerman WS: Управление на хилозни фистули. Ларингоскоп 1975; 85: 835-40. [Връзки]
13. Nussenbaum B, Liu JH, Sinard RJ: Систематично управление на хилесната фистула: Югозападният опит и преглед на литературата Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 31-8. [Връзки]
14. Virgili N, Fisac C: Дълговерижен триглицерид и средноверижен триглицерид контролирана диета. Глава 38. Хранене и клинична диететика Изд. Jordi Salas- Salvadó, Anna Bonada, Roser Trallero, M. Engracia Saló y Solá. Издания DOYMA 2000; 339-47. [Връзки]
15. Hashim SA, Roholt HB, Babayan VK et al.: Лечение на хилурия и хилоторакс със среден верижен триглицерид. New Engl J Med 1964; 270: 756-61. [Връзки]
16. Bozetti F, Lull A, Baticci F, Terno G, Ammatuna M, Cappello G: Управление на лимфни фистули чрез общо парентерално хранене. J Парентерално ентерално хранене 1982; 6: 526-7. [Връзки]
17. Ramos W, Faintuch J: Хранително управление на фистули на гръдния канал. Сравнително проучване на парентерално спрямо ентерално хранене. J Парентерално ентерално хранене 1986; 10: 519-21. [Връзки]
18. Al-Khayat M, Kenyon GS, Fawcett HV, Powel-Tuck J: Хранителна подкрепа при пациенти с малък обем хилозна фистула след радикална дисекция на шията. J Laryngol 1991; 105: 1052-6. [Връзки]
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons