перфорирана

► Въведение

Язвената болест е често срещано медицинско състояние [1,2]. Разпространението е намаляло значително през последните десетилетия поради нови медицински лечения, включително унищожаването на Helicobacter pylori и използването на инхибитори на протонната помпа [1,3]. Въпреки общото намаляване на язвената болест, честотата на перфорирана гастродуоденална язва остава непроменена [4,5], варираща от 4 до 14 на 100 000 население годишно [2,6]. Спешната хирургия и ранното лечение на сепсис се считат за крайъгълните камъни при лечението на перфорирана гастродуоденална язва [7]. При смъртност в рамките на 30 дни до 25% -30%, перфорираната гастродуоденална язва е сериозна хирургична спешна помощ [5,8,9].

Няколко рискови фактора за смъртност и заболеваемост са идентифицирани при пациенти с перфорирана гастродуоденална язва и са предложени правила за клинични прогнози за неблагоприятни резултати [2,8-12]. Необходимостта от повторна операция е свързана с неблагоприятен резултат [13], но познаването на самите рискови фактори за повторна операция е ограничено и произтича главно от малки едноцентрови проучвания [14,15], които носят риск, присъщ на високи грешно завишени оценки 16]. Навременното и адекватно идентифициране на пациенти с перфорирана гастродуоденална язва, които са изложени на повишен риск от повторна операция, би позволило внимателно и адекватно планиране на периоперативната приемственост [17,18].

Следователно, целта на настоящото проучване е да идентифицира индивидуални рискови фактори за повторна операция след перфорирана гастродуоденална язва. Предполага се, че пациентите с повишен риск от повторна интервенция могат лесно да бъдат идентифицирани при постъпване в болница.

► Методи

Това национално кохортно проучване с последователно включване и бъдещо събиране на данни е одобрено от Датската агенция за защита на данните (№ 2014-41-3654). Датското законодателство не изисква информираното съгласие на пациентите в наблюдателни проучвания. Ръкописът е изготвен съгласно изявлението STROBE [19] и в съответствие с пред-експериментален вътрешен протокол, включително план за статистически анализ.

♦ Произход на данните

Датският клиничен регистър за спешна хирургия (DCRES) е основан през 2003 г. от датските здравни власти за наблюдение на качеството на грижите за пациенти с усложнена язвена болест [20]. Пациентите, лекувани хирургично за перфорирана пептична язва и кървяща пептична язва, са регистрирани в DECRES и тяхното докладване е задължително за всички болници в Дания.

Тъй като спешното лечение се извършва изключително в държавни болници, всички пациенти, подложени на операция за перфорирана гастродуоденална язва, са включени в бъдеще. Данните включват: характеристики на пациента, специфична за процедурата информация, клинични и биохимични данни, свързани с периоперативния период, и данни за резултатите [5]. Данните се докладват от действащия хирург и впоследствие се потвърждават и прехвърлят в база данни в световната компютърна мрежа (WWW) от местен представител на всеки обект. Пълнотата на регистъра се оценява на 97-99% [5].

Датите на смъртта бяха проверени чрез свързване на номера на гражданската регистрация на пациента с датската система за гражданска регистрация [21,22].

♦ Проучване на популацията

Включени са всички пациенти, лекувани хирургично за доброкачествена перфорация на стомашна или дванадесетопръстника в Дания, между 1 януари 2003 г. и 31 декември 2014 г. Не бяха включени пациенти, които не бяха оперирани и такива със злокачествени язви. Не са прилагани възрастови ограничения. Пациентите са идентифицирани в базата данни DCRES [5].

Извличане на данни, променливи и обработка

Записани са следните изходни и клинични данни: възраст при постъпване в болница, пол, индекс на телесна маса (ИТМ), съпътстващи заболявания (диабет, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), сърдечни заболявания, чернодробна цироза, злокачествено заболяване или синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) ) и други хронични състояния [23], ниво на фитнес ASA (Американско общество на анестезиолозите), ежедневна употреба на тютюн, седмичен прием на алкохол над националните препоръки (под 168 g на седмица за мъже и по-малко от 84 g на седмица за жени), употреба на системни стероиди при постъпване, шок при постъпване (систолично налягане под 100 mmHg и сърдечен ритъм над 100/min), вътреболнична перфорация, забавяне при операция, място на язва, дата на изписване от болницата и резултати.

♦ Измерване на резултатите

Първичният резултат е повторна операция, определена като всяка допълнителна коремна намеса по време на същия болничен престой като основната операция при перфорирана гастродуоденална язва. В DECRES повторната операция се определя като: дълбока инфекция, която изисква дренаж (както хирургичен, така и перкутанен); дехисценция на рани; постоянно изтичане или друга коремна операция на корема [5]. Вторичната мярка за резултат е смъртността в рамките на 90 дни след първичната хирургична процедура [25].

♦ Оценка на ефекта от размера

Направена е предварителна оценка на размера на пробата. С променлив двоичен отговор (нужда от повторна операция или не), 17 ковариати, β = 0,90 (грешка тип II), α = 0,05 (грешка тип I) и очакван ефект от малък размер (по-малко от 5%), 1249 пациенти биха да се изисква да се открие връзка между променливите и измерването на първичния резултат [26].

♦ Статистически анализ

Базовите характеристики, стратифицирани чрез повторна намеса, са представени като честоти и проценти за категорични данни и медиана (интерквартилен диапазон [IQR]) за непрекъснати данни. Различията между групите бяха оценени с помощта на теста chi 2 за категорични променливи и сумата на ранга на Wilcoxon за непрекъснати данни.

Подходът на конкурентния риск Fine and Gray [27] е използван за оценка на предиктори на повторната намеса. Подходът на Fine и Gray е подобен на модела на пропорционалните опасности на Cox, където се вземат предвид конкурентните рискове. Конкурентният риск е събитие, което затруднява наблюдението на събитието от интерес или променя възможността за настъпване на това събитие; например смъртността е конкурентен риск за повторна операция (пациентите, които умират, имат нисък риск от повторна операция априори, тъй като имат по-кратко време за риск от пациентите, които оцеляват).

Моментът на риск от повторна операция е изчислен от деня на първичната процедура. Резултатите са представени като нива на суров риск (TR) и коригирани с 95% доверителни интервали (CI). Въз основа на съществуващите познания за рисковите фактори за повторна операция и неблагоприятните резултати при перфорирана гастродуоденална язва [1] бяха оценени следните променливи: възраст над 70 години, ASA III-IV степен, ИТМ, ХОББ, диабет, сърдечни заболявания, цироза на черния дроб, злокачествено заболяване или СПИН, други хронични заболявания, язва на дванадесетопръстника, прекомерна консумация на алкохол, вътреболнична перфорация, мъжки пол, употреба на стероиди при приемане, шок при прием, пушене и хирургично забавяне.

Бяха оценени степента, разпространението и моделът на липсващи данни [28,29]. Няма силно непълни променливи (пропуснати са повече от 33% наблюдения) и не са загубени данни за резултатите. Случайните данни не бяха напълно загубени (P ®, версия 13.1 (StataCorp, College Station, Тексас, САЩ).

► Резултати

Установени са общо 4086 пациенти. Средната възраст е 71,1 години (IQR: 59,6-81,0 години). А 1839 г. (45,0%) са мъже. Почти една трета от пациентите са имали съпътстващи сърдечни заболявания, а близо половината (48,3%) са имали степен на пригодност по ASA от III-IV. 90-дневната смъртност от всички причини е била 30,8% (1 258 от 4086), а 454 пациенти (11,1%) са имали повторна операция. Базовият дисбаланс беше значителен, например по отношение на ИТМ, съпътстващи заболявания, ниво на пригодност на ASA, шок при приемане и смъртност.

Причините за повторна операция са: постоянен теч (177 от 454; 39,0%); дехисценция на рани (38,5%); дренаж на интраабдоминален абсцес (11,0%); други (11,5%). В модела за разпределение на риска на конкурентния риск, коригиран (първичен анализ), следните фактори са свързани с повишен риск за повторно намеса: мъже (коригирано TR 1,46; 95% CI: 1,20 до 1,78); вътреболнична перфорация (коригирана TR: 1,36, 1,11 до 1,68); Висок ИТМ (коригиран TR: 1,49, 1,10 до 2,01); висок клас ASA (коригиран TR: 1,54, 1,23 до 1,94); шок при прием (коригиран TR: 1.40, 1.13 до 1.74); хирургично забавяне (коригирано TR: 1,07, 1,02 до 1,14) и коморбидност (коригирано TR: 1,24, 1,02 до 1,51).

Пациенти на възраст над 70 години (коригирано TR: 0,72, 0,59 до 0,89) и тези на стероиди по време на постъпване в болница (коригирано TR: 0,59, 0,41 до 0,84) са имали намален риск от повторна операция. Резултатите от 2-те post-hoc анализа на чувствителността са в съответствие с първичната оценка.

► Дискусия

Това национално кохортно проучване на 4086 пациенти, подложени на операция за перфорирана гастродуоденална язва между 2003 и 2014 г., идентифицира фактори, свързани с повишен и намален риск от повторна операция. Мъжкият секс, затлъстяването и съпътстващите заболявания, в допълнение към шока при приемането и забавянето на операцията, са рискови фактори за повторна операция, докато напредналата възраст и употребата на стероиди са свързани с намален риск от повторна операция.

Това проучване също има своите ограничения. Събирането на данни по време на рутинната работа може да бъде непълно, което може да доведе до неправилно насочване на информацията в двете посоки. За да се сведе до минимум рискът, липсващите променливи се управляват, както беше препоръчано наскоро [28,29].

Някои пациенти може да са били счетени за твърде крехки, за да се възползват от повторната операция и вместо това може да е избран консервативен подход, като по този начин се намалява рискът от повторна операция за променливи, свързани с нестабилността, като възраст, годност за ASA и състояния на съпътстваща болест Пациентите, изписани от болницата и впоследствие приети за повторна интервенция, не се класифицират като такива, които са имали повторна интервенция в DCRES, но авторите смятат, че потенциалното отклонение, причинено от това, е незначително.

Класът ASA се основава на субективната оценка на хирурзите и следователно е податлив на пристрастия към информацията. Класификационната грешка, причинена от тази вариация на interobserver [12], вероятно може да е недиференциална и следователно не може да изкриви оценките. И накрая, резултатите не могат да се приложат безкритично към популации пациенти с различна комбинация от случаи.

Литературата за рисковите фактори при спешна коремна хирургия, включително пациенти с перфорирана гастродуоденална язва, е ограничена. В малко ретроспективно проучване [15] от 150 пациенти не е доказана статистически значима връзка между предоперативните фактори и повторната операция. Това е донякъде изненадващо, като се има предвид, че бяха оценени няколко фактора, свързани с демографските характеристики, условията на коморбидност и тежестта на заболяването.

Липсата на значимост може да се дължи на мащаба на изследването и на факта, че конкурентните фактори не са взети под внимание. В национално кохортно проучване в Дания [33], връзката между ИТМ и реоперация е оценена при пациенти с перфорирана гастродуоденална язва, регистрирани с DCRES между 2011 и 2013 г .; не е установена статистически значима връзка.

Ограниченията на това проучване включват по-малък размер на извадката и по този начин повишен риск от неточност. Също така не се използва анализ на конкурентния риск. В съответствие с констатациите от настоящото проучване се съобщава, че пациентите с наднормено тегло и затлъстяване имат 30-50% повишен риск за повторна намеса [33].

Някои от рисковите фактори за повторна операция, идентифицирани в това проучване, са добре известни предиктори за смърт при пациенти с перфорирана гастродуоденална язва [1,8-10,34,35] (шок при постъпване, висока степен на АСК, хирургично забавяне и хронично заболяване) и за анастомотично изтичане след колоректална хирургия [36-38] (мъже, висок ИТМ и вътреболнична перфорация).

Високата степен на ASA и хроничното заболяване могат да бъдат маркери за намален физиологичен резервен капацитет или немощ [39], което също е свързано с намалена устойчивост на хирургически стрес, включително големи коремни операции [40]. В допълнение, слабите пациенти имат постоянно повишени нива на възпалителни цитокини, които стимулират катаболизма [41], като по този начин променят естествения анаболизъм, необходим за осигуряване на достатъчно заздравяване след перфорирана гастродуоденална язва.

Шокът при приемането и забавянето на операцията често са маркери за тежестта на заболяването, включително тежестта на сепсиса и хипоперфузията [1]. Хипоперфузията може да бъде причинена и от инхибиращия ефект на андрогените върху ендотелната функция и перфузията в тънките черва, както се съобщава в експериментални проучвания [42].

Намалената перфузия намалява заздравяването след операция, правейки пациентите по-податливи на изтичане на пластир с оман или дехисценция на рани [43]. Това може да обясни връзката между мъжкия пол, шока при постъпване, хирургичното забавяне и повишения риск от повторна операция. Известно е, че повишеният ИТМ увеличава риска от инфекция на рани [44], което може да обясни повишения риск от повторна операция при пациенти със затлъстяване и наднормено тегло.

Употребата на стероиди и напредналата възраст са добре известни рискови фактори за смъртност при перфорирана гастродуоденална язва [1,9], докато те са свързани с намален риск от повторна операция в настоящото проучване. Този изненадващ и потенциално защитен ефект на напредналата възраст и употребата на стероиди може да е свързан с факта, че пациентите в напреднала възраст и тези, лекувани със стероиди, могат да проявят нетипични клинични симптоми, които се противопоставят на диагнозата хирургични усложнения [1,45,46].

Следователно прагът за съмнение за хирургични усложнения при пациенти в старческа възраст с перфорирана пептична язва и при пациенти с перфорирана пептична язва, използващи стероиди, трябва да бъде нисък, включително ранно обмисляне на диагностични тестове и изследвания. По същия начин може да бъде полезно тези пациенти да се оценяват по-интензивно в ранната следоперативна фаза, за потенциални клинични признаци на хирургични усложнения, например в междинното отделение [47].

Важно: идентифицираните рискови фактори могат да се използват клинично за идентифициране на пациенти с висок риск от неблагоприятни хирургични резултати по време на постъпване в болница. Пациентите с висок риск могат да се възползват от повишените нива на мониторинг и оптимизация в периоперативната фаза.

Коментар и резюме на обектива: д-р Родолфо Д. Алтруди