пушене

През последните десетилетия предоперативната оптимизация преди елективната хирургия стана част от подобрените схеми за възстановяване, за да се намалят следоперативните усложнения и да се съкрати продължителността на престоя [1] .

При възстановяване на вентрална херния най-честото следоперативно усложнение е появата на хирургичното място от инфекция на повърхностна рана, хематом или серома до дълбока инфекция на раната и възможна инфекция на окото [2]. Дори инфекцията на повърхностна рана може да доведе до ранна реоперация и удължаване на болничния престой.

Усложнение на раната след операция на херния при иначе здрав пациент увеличава разходите в болницата, но усложнение на раната при пациент, който пуши, страда от затлъстяване или има диабет, драстично увеличава разходите за болница [3]. Освен това раната сама по себе си е независим рисков фактор за рецидив на херния [4,5].

Инструмент за оценка на клиничния риск установи, че тютюнопушенето, затлъстяването, диабетът и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) са прогнозни рискови фактори за поява на хирургични места след възстановяване на отворена вентрална херния [6] .

Други проучвания потвърждават, че тютюнопушенето и затлъстяването увеличават риска от следоперативна поява на мястото на хирургията и други усложнения след открит или лапароскопски ремонт на вентрална херния [7-11] .

Всички тези проучвания включват доста големи вентрални хернии и хернии и поради това е общоприето, че спирането на тютюнопушенето и отслабването трябва да се постигне преди по-големи реконструкции на коремната стена [12].

Избираемото възстановяване на малки епигастрални и пъпни хернии е често провеждана процедура, с нисък очакван процент на усложнения [13]. Съобщава се обаче, че до 19% от пациентите са имали следоперативна инфекция на рани след планова отворена операция за възстановяване на пъпна херния [14] .

Някои по-малки проучвания предполагат, че затлъстяването е свързано с инфекция на хирургичното място (SSI) и рецидив след възстановяване на пъпна херния [4,15], докато други съобщават, че нито тютюнопушенето, нито затлъстяването са свързани с SSI или рецидив [5,14,16,17 ] .

Следователно, предишни малки проучвания от един здравен център имат противоречиви заключения относно това дали тютюнопушенето или затлъстяването влияят на следоперативните резултати след незначителна операция на коремната стена.

Целта на това проучване е да се оцени дали активното тютюнопушене и затлъстяването са повлияли на ранната реадмисия, реоперация и рецидив след планово възстановяване на малки епигастрални и пъпни хернии в обемна национална обстановка.

Методи

От 2007 г. всички поправки на вентрална херния са записани в датската база данни за херния [18]. Записват се данни за вида херния (пъпна или епигастрална), размера на дефекта и метода на възстановяване, включително вида на окото, размера и начина на фиксиране на същата.

През 2017 г. в базата данни бяха включени данни за пушене, ръст и тегло. Диагностични кодове за реадмисия и повторна операция, заедно с коморбидността, бяха на разположение от Датския национален регистър на пациентите. Чрез обединяването на 2 бази данни се осигурява 100% проследяване. Въз основа на уникалния идентификационен номер на всеки гражданин, данните от Датската база данни за херния и тези от Датския национален регистър на пациентите са обединени от 1 януари 2017 г. до 31 декември 2018 г.

Основният резултат беше спешно реадмисия в рамките на 90 дни. Вторичните резултати бяха продължителност на престоя, повторна операция в рамките на 90 дни и повторна операция за рецидив. Ако пациент е бил повторно приет или повторно опериран повече от веднъж, е бил използван диагностичният код на първата реадмисия или повторна операция.

Включени са елективно оперирани пациенти за малка първична епигастрална или пъпна херния. Малките хернии бяха определени въз основа на класификацията на Европейското херниално общество като дефекти с ширина ≤ 2 cm [19]. Ако липсват данни за индекса на телесна маса (ИТМ) или състоянието на тютюнопушенето, пациентите са изключени за окончателния анализ, въпреки че преди това е решено да се направи анализ на подгрупа, включващ пациенти с липсващи данни.

> Променливи, включени в анализите

Възрастта беше разделена на квартили. Пушенето е регистрирано като активен пушач, непушач или неизвестен. Няма налични данни за предишно пушене или количество тютюн. В анализите пушенето беше включено като дихотомична променлива, като активен пушач или непушач. ИТМ се изчислява според височината и теглото по време на операцията.

ИТМ е категоризиран като поднормено тегло (ИТМ 2), нормално тегло (ИТМ 19–24,9 кг/м 2), наднормено тегло (ИТМ 25–29,9 кг/м 2), затлъстяване (ИТМ 30–34, 9 кг/м 2), тежко затлъстяване (ИТМ 35–39,9 kg/m 2) и морбидно затлъстяване (> 40 kg/m 2). Наличието на диабет, ХОББ и сърдечно-съдови заболявания е достъпно от Националния регистър на пациентите и включва като възможни смущаващи фактори за заболеваемост на раните и реадмисия.

Видът на възстановяване на херния и използването на мрежи бяха включени в анализите, тъй като лапароскопското възстановяване може да намали риска от SSI, а използването на мрежа може да увеличи риска от SSI.

> Статистика

Дихотомичните данни бяха предоставени като брой и проценти, а непрекъснатите данни като среден и интерквартилен диапазон (IQR), или средни стойности със стандартно отклонение. Групите бяха сравнени с тест c2 и тест Mann-Whitney.

Първо беше извършен еднофамилен логистичен регресионен анализ, включващ възраст, пол, статус на пушене, ИТМ, диабет, ХОББ, сърдечно-съдови заболявания, лапароскопски подход и използване на мрежа. Второ, променливите, вероятно свързани с реадмисия (P 2. Медианата на ИТМ е 37,4 (36,2–39,5) в групата пациенти с ИТМ ≥ 35 kg/m 2, и 26,4 (23,4–29,4) в групата с ИТМ 2 .

Скоростите на реадмисия и повторна операция са значително по-високи за пушачите в сравнение с непушачите (9,6% срещу 6,4%; P = 0,030 и 4,0% срещу 2,0%; P = 0,026), съответно.

Процентът на реадмисия е бил 11,8% при пациенти с ИТМ ≥ 35 kg/m 2, в сравнение с 6,7% при пациенти с ИТМ 2 (P = 0,046), но няма значителна разлика в скоростта на повторна операция.

Двадесет и четири пациенти са били активни пушачи и са имали ИТМ ≥ 35 kg/m 2 и 25,0% (6 от 24) от тях са били приети отново, в сравнение с 6,7% (131 от 1941 г.) в останалата част от кохортата (P 2, общо са приети 12,1% (4 от 29), в сравнение с 6,9% (18 от 242) от пациентите с ИТМ ≤ 34,9 kg/m 2 (P = 0,282).

Повторната операция за рецидив е сравнима при пушачи (0,8%) и непушачи (1,9%) (P = 0,181) и при пациенти с ИТМ ≥ 35 kg/m 2, (3,9%) и BMI ≤ 34,9 kg/m 2 (1,6 %) (P = 0,070).

При еднофакторния логистичен регресионен анализ тютюнопушенето, ИТМ> 40 kg/m 2 и наличието на ХОББ са свързани значително с реадмисия в рамките на 90 дни. При многовариантния логистичен регресионен анализ тютюнопушенето и ИТМ> 40 kg/m 2 остават значително свързани с реадмисията.

Дискусия

Възстановяването на малки вентрални хернии често се извършва в условията на дневна хирургия, с ниска очаквана честота на следоперативни усложнения. Очаква се пациентите да напуснат болницата скоро след ремонта и да се върнат на работа няколко дни по-късно.

Това национално проучване за планово възстановяване на пъпна и епигастрална херния с дефекти по-малки от 2 cm установява, че общо 8% от пациентите са повторно приети в болницата.

Също така, степента на реадмисия се увеличи значително с фактори 1,5 и 6,0 съответно при пушач или затлъстял пациент (P = 0,030 и P = 0,046). Също така ранните нива на повторна операция са значително по-високи за пушачи в сравнение с непушачите (P = 0,026).

Използването на мрежа или наличието на ХОББ, диабет или сърдечно-съдови заболявания не са свързани с реадмисия при многофакторния анализ.

Известно е, че пушенето намалява оксигенацията на тъканите и аеробния метаболизъм и допълнително намалява миграцията на фибробластите и възпалителния клетъчен отговор, което води до намален потенциал за зарастване на рани и повишен риск от инфекция [20] .

  • Прекратяването на тютюнопушенето възстановява оксигенацията на тъканите и възпалителния клетъчен отговор в рамките на 4 седмици [21] .
  • Затлъстяването е свързано с повишен риск от ранна заболеваемост, вероятно поради намалена васкуларност на мастната тъкан [22] .

Също така, откритото възстановяване на пъпна херния при пациент с дебел слой подкожна мазнина може непременно да доведе до по-голям разрез и по-широка дисекция, което може да увеличи риска от серома, хематом и инфекция.

И накрая, затлъстяването е свързано с лош гликемичен контрол и диабет. Повишеното ниво на глюкоза в кръвта променя притока на кръв през малките съдове и компрометира мобилизацията и фагоцитната активност на левкоцитите, като естествено увеличава риска от инфекция [23] .

В настоящото проучване тютюнопушенето значително увеличава риска от ранна реадмисия и повторна операция, а затлъстяването е свързано с двойно по-голям процент на реадмисия. За пушачи и пациенти със затлъстяване процентът на реадмисия е 25%.

Имайки предвид това, тютюнопушенето трябва да се спре 4-6 седмици преди поправянето на малка вентрална херния. Трябва също да се посъветва загуба на тегло; оптималното ниво на ИТМ е неизвестно, но загубата на тегло, водеща до ИТМ 2, изглежда е обща препоръка [24] .

В настоящото проучване честотата на рецидивите не се влияе от тютюнопушенето или затлъстяването, но средното време за проследяване е по-малко от 1 година. Ранните усложнения на раната обаче са свързани с по-късен рецидив и поради това се предполага, че увеличените следоперативни усложнения, открити при пушачи и при пациенти с висок ИТМ, оказват влияние и върху честотата на късните рецидиви [25]. По същия начин рецидивът се записва като повторна операция за рецидив, което означава, че истинската честота на рецидиви е подценена [26] .

Предоперативната оптимизация, включително спиране на тютюнопушенето, загуба на тегло и стабилизиране на кръвната глюкоза, е рутина на много места преди реконструкцията на коремната стена. Въпреки че предоперативната оптимизация може да бъде свързана с увеличени разходи, тя всъщност намалява общите разходи в болницата чрез намаляване на усложненията [27] .

Предишни проучвания за предоперативна оптимизация са фокусирани върху възстановяването на големи вентрални хернии или други големи хирургични процедури; Данните от настоящото проучване обаче показват, че предоперативната оптимизация е препоръчителна и преди възстановяването на малки вентрални хернии.

Недостатъкът, който трябва да се знае в ежедневната практика, е, че времето, прекарано за предоперативна оптимизация, често отлага елективния ремонт и пациентът може да се окаже с спешен ремонт и следователно дори с по-висок риск усложнения [28]. Не е доказано обаче колко голям е рискът пациент с малка херния да се подложи на спешна операция, докато чака елективен ремонт.

Лапароскопски или минимално инвазивен ремонт може да бъде алтернативно решение, ако пациентът не може да бъде достатъчно оптимизиран преди възстановяването на херния. Предишни проучвания показват, че минимално инвазивната хирургия намалява заболеваемостта на раните [29] .

В настоящото проучване лапароскопският ремонт не е свързан с намаляване на скоростта на реадмисия като цяло, и по-специално не за пушачи или пациенти със затлъстяване. Общият брой на лапароскопските репарации обаче е малък и са необходими повече проучвания, за да се изясни дали минимално инвазивният ремонт може да подобри резултатите за тази категория пациенти с малки вентрални хернии.

Това е първото голямо проучване, което предоставя следоперативни резултати след планово възстановяване на малки първични вентрални хернии. Това проучване се засилва от факта, че датската база данни за херния и Националният регистър на пациентите включват национални данни със 100% проследяване.

Това проучване има своите ограничения. Данните за състоянието на тютюнопушенето и ИТМ се записват от хирурга и за съжаление тези данни липсват при 41,7% от пациентите, което е основно ограничение и може да е пристрастило резултатите. По същия начин данните за пушенето и ИТМ все още не са потвърдени.

Подробности за количеството тютюн и тежестта на диабета не са налични. В анализ на подгрупа на пациенти с липсващи данни за състоянието на тютюнопушенето и ИТМ, процентът на реадмисия е между процента за пушачи и непушачи, както и за затлъстели и затлъстяващи, което предполага, че тази група пациенти представлява смесена.

Средното време за проследяване е по-малко от 1 година и следователно данните за честотата на рецидивите са с ограничена стойност. Диагнозите, извлечени от Националния регистър на пациентите, представляват диагнози, предложени от лекаря, който изписва пациенти. Тези диагнози не са валидирани в настоящото проучване и в някои случаи може да са неправилни.

По същия начин не е известно дали реадмисиите или повторните операции са били пряко свързани с възстановяването на херния, което потенциално би могло да повлияе на резултатите, тъй като пациентите, които са пушачи и/или затлъстели, вероятно са по-склонни да срещнат здравната система.

Това е първото голямо проучване, което показва, че активното пушене и затлъстяването са свързани с повишен процент на реадмисия след планово възстановяване на малки епигастрални и пъпни хернии, по-малко от 2 cm.

Това предполага, че дори при поправяне на малка вентрална херния трябва да се препоръчва спиране на тютюнопушенето и загуба на тегло.

Коментар и резюме на обектива: д-р Родолфо Д. Алтруди