endocrinología

Резюме

Въведение: Затлъстяването е най-често срещаното хранително заболяване в детска възраст. Увеличението на разпространението му през последните години е основна грижа. Сложността на лечението се увеличава с увеличаване на тежестта, особено ако има съпътстващи заболявания. Съобщаваме за случая на тийнейджър с болестно затлъстяване и тежко умствено изоставане, който е бил успешно лекуван.

Доклад за случая: 18-годишно момче с тежка умствена изостаналост, което след четвъртата година показва бързо наддаване на тегло и ръст, достигащ процентили над 97. Той е лекуван с няколко диети без отговор. Той е роден на 40 гестационна седмица (тегло: 3 600 g, дължина: 54 cm), като първа бременност от родители, които не са кръвни, и двамата с умерено затлъстяване. Физически преглед: тегло: 227 кг (+13,47 SDS), височина: 190 см (+2,13 SDS), ИТМ: 62,9 кг/м 2 (+11,03 SDS), болезнено затлъстяване, акантоза нигриканс и множество тежки виолетови стрии по корема. В лабораторните изследвания са установени хиперлептинемия, хиперинсулинемия, хипертрансаминамия и непоносимост към въглехидрати. Фармакологичното лечение с орлистат и метформин е свързано с диетични измервания и физическа активност. Той не показа вторични ефекти. Той загуби 103,2 кг, намали 29,3 единици в ИТМ и лабораторните параметри се върнаха към нормалните стойности след 48 месеца проследяване.

Заключение: След големия терапевтичен успех, постигнат при този пациент, ние вярваме, че при затлъстели пациенти, които не реагират на диетични промени и физически упражнения, добавянето на лекарствена терапия може да бъде ефективна опция за лечение, която да се обмисли.

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването е хронично заболяване, което се определя като излишък от телесни мазнини, обикновено придружен от тегло, по-голямо от това, което се счита за нормално за човек със същия ръст, възраст и пол. През последните години у нас се наблюдава прогресивно нарастване на разпространението на затлъстяването. В момента общото разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването в испанското детско и юношеско население (2-17 години) е по-високо от 27,6%, 1, 2, недалеч от цифрите, представени от други страни като САЩ 3-5 .

Етиологията на затлъстяването повдигна многобройни изследвания. В днешно време е известно, че това може да се дължи на моногенна или полигенна промяна, да е вторично за други патологии или да е от екзогенна причина, така че е по-правилно да се говори за "затлъстяване", отколкото затлъстяване. В повечето случаи това е екзогенно или „често срещано“ затлъстяване, причинено от прекомерен прием на калории и/или ниска консумация на базална енергия 2 .

Затлъстяването в детска възраст е важен глобален проблем за общественото здраве, тъй като се свързва с множество съпътстващи заболявания, включително ендокринометаболитни нарушения, като хиперлипидемия, непоносимост към въглеводороди и дори диабет тип 2. В повечето случаи детското затлъстяване продължава и до зряла възраст с високата заболеваемост и смъртност, които това води 7. Разработени са клинични насоки за профилактика, лечение и лечение на тази патология 8. Сложността на лечението на деца и юноши със затлъстяване ни води, при много обстоятелства, до терапевтичен неуспех. Модификацията на начина на живот и диетичното лечение понякога са недостатъчни, особено при пациенти с усложнения. В тези случаи може да се наложи фармакологично лечение.

Представяме клиничния случай на болестно затлъстял мъж, при който е постигнат голям терапевтичен успех чрез свързване на медикаментозното лечение с метформин и орлистат.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Антропометричните данни, представени при първата консултация, бяха: тегло: 227 kg (p> 97), височина: 190 cm (p> 97), BMI: 62,9 kg/m 2 (p> 97, +11.03 SDS), талия/ханш: 165cm/165cm, телесна повърхност: 2.79m2, кръвно налягане: 129/56 mmHg. Физикалният преглед разкрива: прогнатизъм, болезнено затлъстяване, интензивна цервикална и аксиларна акантоза nigricans, множество виолетови стрии по корема и долните крайници. Пълно пубертетно развитие. Трудна амбулация поради затлъстяване, не плоскостъпие или наистина безполезно.

Извършва се инсулинова крива след перорално претоварване с глюкоза (75 g), на гладно и в 08:00 ч., При която се наблюдава хиперинсулинизъм (базален инсулин от 41,9 μU/ml и максимална инсулинова стойност от 227 μU/ml) и непоносимост към въглеводороди (базална глюкоза от 106 mg/ml и стойност на глюкозата при 120 минути от 163 mg/dL). Стойността на лептина е 101 µg/L и трансаминазите са повишени (Фигура 1). Липидният профил, функцията на щитовидната жлеза и гликозилираният хемоглобин бяха нормални. Коремната ехография разкрива значителна чернодробна стеатоза.

На 6-годишна възраст е направен мозъчен ЯМР, не са открити аномалии. За да определим причината за умствената й изостаналост, поискахме генетично изследване на следните синдроми: de Sotos, X-Frágil, Prader-Willi, Alagille, Williams, Smith-Magenis. DiGeorge и Saethre-Chotzen, с отрицателни резултати.

ДИСКУСИЯ

Лечението на затлъстяването в детска и юношеска възраст се основава на три основни стълба: мотивацията на детето и семейната среда, модифицирането на хранителните режими и физическите упражнения 2,8. Поведенческото лечение е от съществено значение както за придобиване на здравословни навици на живот, така и за борба със стресови ситуации, които водят до хранене 9. Диетичното лечение се основава на постигане на баланс между базовите енергийни нужди и дневния прием. По отношение на физическите упражнения е доказано, че видът на заседнал живот и преди всичко броят часове, които децата прекарват седнали пред различни екрани, са пряко свързани със степента на затлъстяване 10-13. Поставените цели трябва да бъдат постижими и измерими.

Лечението на простото затлъстяване е трудно и понякога неефективно. Много по-сложно е, когато става въпрос за пациенти с болестно затлъстяване и още повече, ако имат свързана умствена изостаналост, какъвто е случаят с пациента, който представяме. Следователно ние считаме, че при тези пациенти може да е от полза да се добави фармакологично лечение към конвенционалното лечение на затлъстяването.

Има няколко полезни лекарства за лечение на затлъстяване при юноши. Те могат да се използват като допълнение, без да се забравя, че основните стълбове са поведенчески насоки, хранителен контрол и физически упражнения. При нашия пациент използвахме орлистат и метформин. Орлистатът е инхибитор на панкреаса и стомашната липаза, който намалява абсорбцията на свободни мастни киселини и холестерол от диетата. Както е описано, най-големият проблем при употребата на това лекарство се крие в неговите странични ефекти, тъй като те намаляват придържането към него. Нежеланите ефекти включват: метеоризъм, стеаторея, спешност и стомашно-чревна болка 14-16. Пациентът, който представяме, понасяше лекарството много добре. Той представи само лек стомашен дискомфорт без свързана с него диария, който отшумя през първия месец от лечението, което ни позволи да увеличим дозата на орлистат до максимално препоръчителната (120 mg 3 пъти дневно) и да я поддържаме за дълго време (две и една половин година).

Има различни проучвания при юноши, които подкрепят ефикасността на орлистат за намаляване на ИТМ 14, 16, 17-22. Нашият опит с това лекарство, като цяло и по-конкретно с пациента, който представяме, е добър. Резултатите, получени при нашия пациент, се дължат на комбинацията от две лекарства, физически упражнения и диета, така че не можем да оценим ефекта на орлистат изолирано.

Другото лекарство, което използваме с този пациент, е метформин. Това е перорален антидиабет, който намалява чернодробната гликогенолиза, намалява абсорбцията на глюкоза в червата и стимулира нейното усвояване от мускулите и мастната тъкан 15. Наблюдавано е, че намалява апетита и телесното тегло 23, 24. Показан е при пациенти на възраст над 10 години със захарен диабет тип 2. Основните странични ефекти обикновено са коремна болка и диария 25, 26. Въпреки че пациентът, който представяме, не е страдал от диабет тип 2, той е имал непоносимост към въглеводороди и инсулинова резистентност, както и фамилна анамнеза за диабет тип 2. Лечението е започнато състрадателно и с информираното съгласие на родителите. Добрата поносимост на лечението ни позволи да го поддържаме до днес.

Резултатите, получени при фармакологичното лечение при нашия пациент, далеч надхвърлят очакванията, показани в различни проучвания, 2, 17, 18, тъй като ИТМ е намалял с 29,3 единици, което е еквивалентно на намаление от 7,81 SDS и е загубило 45,5% от първоначалното тегло (103,2 кг). Освен това считаме, че фармакологичното лечение е допринесло за подобряване на спазването на хигиенно-диетичните мерки, тъй като значителната първоначална загуба на тегло благоприятства пациента да може да изпълнява все повече и повече физически упражнения и че не е необходимо да се използват насоки за повече ограничително хранене. От друга страна, родителите, бабите и дядовците и останалата част от семейната среда си сътрудничиха по важен начин, като престанаха да предлагат неадекватна храна на пациента.

Можем да заключим, че при този пациент, въпреки затруднението, което той представлява, както поради степента на затлъстяване, така и поради тежката умствена изостаналост, която страда, е постигнат грандиозен терапевтичен отговор.

Бихме искали да покажем, че при пациенти със затлъстяване, които са трудни за управление, при които спазването на диетата и/или ежедневните физически упражнения не са достатъчни за постигане на загуба на тегло, медикаментозното лечение може да бъде много ефективен вариант, тъй като или при проста терапия, или при комбинирана терапия, стига тя да се понася добре от пациента и да се постигне добро придържане към нея.

1. Министерство на здравеопазването и потреблението. Правителство на Испания. Национално здравно проучване на Испания 2006 г. [Интернет]. („достъпен: 16 септември 2011 г.) Достъпен на: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.htm

2. Martos-Moreno GA, Argente J. Педиатрични затлъстявания: От детството до юношеството. Педиатър (Barc). 2011; 75 (1): 63.e1-23.

3. Ogden CL, Yanovski SZ, Carroll MD, Flegal KM. Епидемиологията на затлъстяването. Гастроентерология. 2007; 132 (6): 2087-102.

4. Ogden CL, Flegal KM. Промени в терминологията за наднормено тегло и затлъстяване в детска възраст. Доклад на Natl Health Stat. 2010; (25): 1-5.

5. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM. Разпространение на висок индекс на телесна маса при деца и юноши в САЩ, 2007-2008. ДЖАМА. 2010; 303 (3): 242-9.

6. Yeste D, Carrascosa A. Свързани със затлъстяването метаболитни нарушения в детска и юношеска възраст. Педиатър (Barc). 2011; 75 (2): 135.e1-9.

7. Martos-Moreno GA, Barrios V, Argente J. Клинично-диагностични основи и терапевтични стратегии при детско затлъстяване. Rev Esp Ped. 2009; 65: 408-22.

8. Работна група на ръководството за превенция и лечение на детското затлъстяване. Iberoamerican Cochrane Center, координатор. Ръководство за клинична практика за превенция и лечение на детското затлъстяване. Мадрид: Мадрид: План за качество на националната здравна система на Министерството на здравеопазването и социалната политика. Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009. Ръководство за клинична практика: CAHTA No 2007/25.

9. Golley RK, Magarey AM, Baur LA, Steinbeck KS, Daniels LA. Дванадесетмесечна ефективност на ръководена от родителите програма, насочена към семейството, за управление на теглото за деца в предпубертетно време: рандомизирано, контролирано проучване. Педиатрия. 2007; 119 (3): 517-25.

10. Weigel C, Kokocinski K, Lederer P, Dotsch J, Rascher W, Knerr I. Детско затлъстяване: концепция, осъществимост и междинни резултати от местна групова дългосрочна програма за лечение. J Nutr Educ Behav. 2008; 40 (6): 369-73.

11. Американска академия по педиатрия. Комисия по народно образование. Американска академия по педиатрия: Деца, юноши и телевизия. Педиатрия. 200; 107 (2): 423-6.

12. Brambilla P, Pozzobon G, Pietrobelli A. Физическата активност като основно терапевтично средство за метаболитен синдром в детска възраст. Int J Obes (Лонд). Предстояща 2010 г .; doi: 10.1038/ijo.2010.255.

13. Watts K, Jones TW, Davis EA, Green D. Обучение за упражнения при затлъстели деца и юноши: Съвременни концепции. Sports Med.2005; 35 (5): 375-92.

14. Chanoine JP, Hampl S, Jensen C, Boldrin M, Hauptman J. Ефект на орлистат върху теглото и телесния състав при затлъстели юноши: Рандомизирано контролирано проучване. ДЖАМА. 2005; 293 (23): 2873-83.

15. Chueca M, Azcona C, Oyarzabal M. Детско затлъстяване. Сист Санит Навар. 2002; 25 Допълнение 1: 127-41.

16. Ozkan B, Bereket A, Turan S, Keskin S. Добавяне на орлистат към конвенционалното лечение при юноши с тежко затлъстяване. Eur J Педиатър. 2004; 163 (12): 738-41.

17. Viner RM, Hsia Y, Tomsic T, Wong IC. Ефикасност и безопасност на лекарствата срещу затлъстяване при деца и юноши: Систематичен преглед и мета-анализ. Obes Rev. 2010; 11 (8): 593-602.

18. Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Дългосрочна фармакотерапия при затлъстяване и наднормено тегло: Актуализиран мета-анализ. BMJ. 2007; 335 (7631): 1194-9.

19. Maahs D, от Serna DG, Kolotkin RL, Ralston S, Sandate J, Qualls C, et al. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на орлистат за отслабване при юноши. Endocr Pract. 2006; 12 (1): 18-28.

20. Chanoine JP, Hampl S, Jensen C, Boldrin M, Hauptman J. Ефект на орлистат върху теглото и телесния състав при затлъстели юноши: Рандомизирано контролирано проучване. ДЖАМА. 2005; 293 (23): 2873-83.

21. Norgren S, Danielsson P, Jurold R, Lotborn M, Marcus C. Orlistat лечение при затлъстели деца в предпубертетно време: Пилотно проучване. Acta Paediatr. 2003; 92 (6): 666-70.

22. Czernichow S, Lee CM, Barzi F, Greenfield JR, Baur LA, Chalmers J, et al. Ефикасност на лекарствата за отслабване върху затлъстяване и сърдечно-съдови рискови фактори при затлъстели юноши: Мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. Obes Rev. 2010; 11 (2): 150-8.

23. Yanovski JA, Krakoff J, Salaita CG, McDuffie JR, Kozlosky M, Sebring NG, et al. Ефекти на метформин върху телесното тегло и телесния състав при деца със затлъстяване, резистентни към инсулин: Рандомизирано клинично проучване. Диабет. 2011; 60 (2): 477-85.

24. Aubert G, Mansuy V, Voirol MJ, Pellerin L, Pralong FP. Анорексигенните ефекти на метформин включват повишаване на експресията на хипоталамусния лептинов рецептор. Метаболизъм. 2011; 60 (3): 327-34.

25. Парк MH, Kinra S, Ward KJ, White B, Viner RM. Метформин за затлъстяване при деца и юноши: Систематичен преглед. Грижа за диабета. 2009; 32 (9): 1743-5.

26. Куин SM, Baur LA, Garnett SP, Cowell CT. Лечение на клинична инсулинова резистентност при деца: Систематичен преглед. Obes Rev. 2010; 11 (10): 722-30.

27. Rubio M, Martínez C, Vidal O, Larrad A, Salas-Salvadó J, Pujol J, et al. Консенсусен документ относно бариатричната хирургия. Rev Esp Obes. 2004: 223-49.

28. Suwezda A, Ibáñez Pradas V. Бариатричната хирургия е ефективна при педиатричната и юношеската популация, но нейните усложнения трябва да бъдат количествено определени по-точно. Evid Педиатър. 2009; 5: 17.

29. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, Skelton JA, Guice KS, Strauss RS, et al. Бариатрична хирургия за юноши със силно наднормено тегло: Опасения и препоръки. Педиатрия. 2004; 114 (1): 217-23.

30. Treadwell JR, Sun F, Schoelles K. Систематичен преглед и мета-анализ на бариатричната хирургия за детско затлъстяване. Ан Сург. 2008; 248 (5): 763-76.