ЮЛИ 2016 N ° 6 Том 19

рискови

Как да цитирам тази статия

Раел Руиз S, Лопес Перес MV. Рискови фактори, които допринасят за инфекцията на хирургичното място. Цели Enferm юли/август 2016; 19 (6): 14-20.

Sergio Rael Ruiz 1, Mª Verónica López Pérez 2

1 сестра. Университетска болница „Рафаел Мендес“. Лорка (Мурсия)
2Медсестра. Специалист по сестрински грижи. Здравен център Агилас Норте зона III. Агилас (Мурсия)

Серджо Раел Руис. Avda.Huan Carlos I, 52, 3º B. 30800 Lorca (Мурсия).

Инфекционно хирургично място; предотвратяване; хирургичен разрез; хирургична рана

Въведение

Инфекцията на хирургичното място (SSI) се определя от Центровете за контрол на заболяванията като инфекция, която се появява във или близо до хирургическия разрез през първите 30 дни или до една година, ако е оставен имплант. Включва категориите инфекции "повърхностен разрез" (засяга кожата и подкожната тъкан), "дълбок разрез" (засяга дълбоки меки тъкани) и "орган-кавитарен" (засяга всяка анатомична структура, манипулирана по време на операция) (1).

Превенцията на хирургичната инфекция не е скорошна мярка. Хипократ (460-377 г. пр. Н. Е.) Използва оцет за напояване на отворени рани и ги покрива, за да предотврати по-нататъшни щети. Semmelweis (1818-1865) е първият, който настоява за важността на измиването на ръцете между пациентите, а Bloodgood (1867-1935) въвежда използването на ръкавици за работа между хирурзи и медицински сестри. През 1964 г. се появява Националният съвет за изследвания, Специален комитет по класификация на хирургичните процедури по травматизъм според риска от инфекция, в категориите чиста, чисто замърсена, замърсена и мръсна хирургия. Тази класификация прогнозира вероятността от хирургична инфекция въз основа на степента на интраоперативно бактериално замърсяване и е доказано, че има приемлива корелация с процента на инфекциите.

SSI продължава да бъде важна причина за заболеваемост и смъртност при пациенти, подложени на хирургическа интервенция с разпространение в Испания от 11% (2) и е втората причина за болнична инфекция, свързана с продължителен болничен престой и увеличени разходи за здравеопазване (3,4). Пациентът, който страда от него, има петкратен риск от смъртност, отколкото незаразения пациент (5).

За да намали честотата, здравният персонал трябва да знае рисковите фактори, които допринасят за появата на SSI, както и методите за избягване на тези инфекции, системите за тяхното прогнозиране и стратегиите за тяхното овладяване. Под рисков фактор за SSI се разбира всяка променлива, която представлява независима и значима връзка с развитието на инфекция след хирургическа интервенция (6). Има многобройни фактори, които са били считани за рискови през цялата история, но малцина са натрупали достатъчно научни доказателства, за да бъдат разглеждани като такива.

Основната цел на този преглед беше да се познаят и оценят рисковите фактори, свързани с инфекция на хирургичното място (SSI) при възрастни с елективна операция.

Метод

Наративен преглед на литературата чрез библиографско търсене на изследователски произведения и рецензии, насочени към предложената цел, както на испански, така и на английски, с ограничение във времето от 2005 г. до момента. Използваните бази данни бяха: PubMed/Medline, Scielo, Cuiden, Cochrane Plus, платформата Elsevier и базата данни Encuentr @.

Термините, използвани за търсенията, бяха на испански: „инфекция на хирургична локализация“, „хирургическа рана“, „рискови фактори“, а на английски: „инфекция на хирургична рана“ „рискови фактори“, „инфекция на хирургична локализация“. Булевият оператор „ИЛИ“ е използван за комбиниране на термините, свързани със същата концепция, и булевият оператор „И“ за комбиниране на различните компоненти на търсенето. По същия начин беше извършено търсене на Насоки за клинична практика и бяха проверени съответните уеб страници.

Критериите за включване бяха проучвания, които включваха научни доказателства за рисковите фактори, свързани с профилактиката на SSI при елективна хирургия, независимо дали става дума за метаанализи, систематични прегледи, експериментални или наблюдателни изследвания, консенсусни документи на научни асоциации или експертни комисии и други библиографски прегледи ., както и изследвания с положителна критична оценка на качеството на изследването. Критериите за изключване са статии, чието заключение не отговаря на предмета на изследване, качествени изследвания или рецензии, които не се основават на научни доказателства и библиографски рецензии без систематична методология.

Резултати

След прилагане на критериите за включване и ограниченията за търсене бяха избрани общо 22 документа, които се състоеха от систематични прегледи на рандомизирани клинични изпитвания, кохорти от наблюдения и проучвания за контрол на случаите, библиографски прегледи и практически насоки.

Документалният преглед генерира три категории анализ, отнасящи се до рисковите фактори, които влияят на SSI: ендогенни рискови фактори (приписвани на пациента), екзогенни рискови фактори (присъщи на пациента и приписвани на персонала или здравната система) и други фактори.

Ендогенни рискови фактори

Някои проучвания показват, че възрастните хора са между два и пет пъти по-склонни да страдат от болнична инфекция, отколкото младите хора. Това се дължи на промени, свързани със стареенето, както и наличието на други съпътстващи заболявания и продължителен престой в болница. Следователно напредналата възраст е свързана с увеличаване на SSI (6.7).

Недохранване

Недохранването намалява производството на антитела, лимфоцитния отговор, нивата на комплемента, както и функцията на фагоцитните клетки, поради което е свързано с по-голяма податливост към инфекции (4,6).

Затлъстяване

Някои проучвания показват затлъстяването като много важен рисков фактор при SSI и този риск се увеличава в случай на морбидно затлъстяване и като цяло се дължи на необходимостта от по-големи разрези, по-лоша васкуларизация на подкожната тъкан и промени в действието на профилактичните антибиотици поради мастната тъкан (4,6).

Диабет

Хората с диабет изпитват по-висока честота на следоперативни усложнения и постоперативна смъртност. Най-честото следоперативно усложнение е инфекцията на раната. Нивата на кръвната захар над 200-230 mg/dl по време на интервенцията или непосредствения следоперативен период увеличават риска от инфекция. Тази хипергликемия благоприятства инфекциите, причинени от гъбички и бактерии. В допълнение, диабетната патология (съдови нарушения, невропатия) причинява хипоксия, исхемия, наранявания под налягане и др., Които ограничават защитните механизми на организма. Някои протоколи препоръчват използването на непрекъснати интравенозни инфузии на инсулин предоперативно (6,8,9).

Имуносупресори

Въпреки че данните, подкрепящи връзката между пациенти, подложени на химиотерапия, лъчетерапия или кортикостероиди преди интервенцията и SSI, са противоречиви, тези пациенти могат да представят по-висока честота на инфекции (6).

Свързани заболявания

Съществуването на коморбидност, изразено чрез стойности на ASA (класификационната система, използвана от Американското общество на анестезиолозите за оценка на риска от анестезия за различните състояния на пациента), е един от трите основни рискови фактора за SSI. Оценка на ASA III, IV и V присъства с висока честота при пациенти със SSI. Този показател е признат за присъщ рисков фактор за инфекция, като добавя предсказващ фактор за хирургична инфекция според Националния надзор за вътреболнични инфекции (NNIS) (6,10) (Таблица 1).

Екзогенни рискови фактори

Предоперативен душ

Предоперативният душ е показал намаляване на бактериалното замърсяване на кожата, но въпреки неговата ефикасност, нито едно проучване не е успяло да свърже това намаляване на колонизацията с по-ниска честота на SSI (3,11). Въпреки че това е препоръчителна практика, видът сапун, който да използвате, е нерешен проблем. Няма разлики между сапун и вода с антисептични разтвори, въпреки че CDC насоките за предотвратяване на инфекции препоръчват сапун с 4% хлорхексидин глюконат. Други проучвания препоръчват използването на сапуни на алкохолна основа поради значително намаляване на преходната и нормалната флора на кожата (12,13). Ваната обаче трябва да се прави възможно най-близо до хирургичната процедура. Пациентите, които ще се подложат на голяма амбулаторна операция, трябва да получат ясни и точни инструкции относно хигиенните мерки, които трябва да се извършват у дома (14).

Епилация

В исторически план космите по кожата са премахвани по различни начини, като остриета или самобръсначки, което води до микроскопични лезии, които улесняват последващата колонизация от бактерии и увеличават риска от инфекция (14). Според различни проучвания няма разлики в SSI между пациентите, на които е била премахната косата, и тези, които не са го правили преди операцията. Най-ниската степен на заразяване се получава, когато косата не се подстригва (3,6). Когато е подходящо, рязането с електрическа самобръсначка със сменяема глава и кремове за депилация предизвикват по-малко инфекция от бръсненето и трябва да се извърши малко преди началото на интервенцията поради факта, че бактериалното натоварване в зоната за бръснене се увеличава по отношение на времето изтекъл (15). Предвид ниската цена на тези системи и лекотата на използване за персонала, няма причина те да не бъдат широко използвани.

Миене на ръце

Хигиената на ръцете е най-ефективната мярка за превенция и най-пренебрегната, за да се избегне предаването на микроорганизми. Няколко проучвания показват, че спазването на хигиената на ръцете по време на грижа за пациента намалява вътреболничната инфекция (14). Хирургичното измиване на ръцете е превантивната мярка, чиято техника се е променила най-много през последните години. При хирургичната дезинфекция на ръцете трябва да се вземат предвид някои аспекти, като например, че триенето на кожата с четка е абсолютно нежелателно поради нараняванията, които причинява, като се препоръчва триене с дланта на ръката или с еднократна употреба сапунена гъба. Четката трябва да се използва само за почистване на ноктите и първото измиване за деня. Времето за хирургично измиване на ръцете трябва да бъде между 2 и 6 минути; вече няма полза. По отношение на най-подходящия тип разтвор, няма ясни доказателства между употребата на 7,5-10% повидон йод или 4% хлорхексидин (12,16).

Разтвор, използван за почистване на кожата на хирургичното поле


Хирургически протектори за рани

Кожата на пациента е един от основните източници на микроорганизми, които причиняват SSI. Използването на пластмасови и прилепнали пердета за разрези служат за защита на кожата и коремната стена от изсъхване, травма и замърсяване. Доказано е намаляването на инокулума на раната в края на интервенцията с неговото използване, въпреки че в зависимост от използвания тип не винаги е свързано с по-ниска честота на SSI. Адхезивните пластмаси на хирургичното поле се опитват да сведат до минимум замърсяването на раната с кожни микроби, въпреки че научната литература представя различни заключения относно ефикасността на тези полета при контрола на замърсяването и SSI (12,20,21). Влажните памучни тампони и подложки са пропускливи за бактериите в рамките на минути.

Конци

Монофиламентите са по-малко податливи на замърсяване, отколкото плетените. При последното бактериите постигат по-голяма адхезия и фагоцитният капацитет на клетките гостоприемници намалява. Непрекъснатите конци са свързани с по-малък риск от инфекция, отколкото прекъснатите конци. Някои проучвания предполагат, че импрегнираните с триклозан конци намаляват инцизионния и органокавитарния SSI (3,11).

Канализация

Целите на дренажа са да премахне излишната течност от кухината и да контролира анастомозата. Има голям брой доказателства, които поставят под въпрос неговата полезност или показват отрицателен ефект от дренажа при коремна и извънкоремна хирургия. Трябва да се избягват дренажите, но ако се използват, те трябва да бъдат затворени, еднопосочни и смукателни (6,12).

Антибиотична профилактика

Антибиотичната профилактика трябва да постигне нива на антибиотик в тъканите над минималната инхибиторна концентрация на микробите, преди те да замърсят мястото на хирургията. Следователно трябва да се прилага в рамките на 30 минути преди началото на интервенцията. Като цяло профилактиката не е показана при чиста хирургия, поради риск от SSI по-малък от 2%. Единична доза профилактичен антибиотик е толкова ефективна, колкото многократните дози. Продължителната употреба не само не осигурява ползи, но също така увеличава риска от развитие на резистентност (2,3,6,9,14). Интраоперативното повторно дозиране е по-важно от удължаването на профилактиката след интервенцията. Индикациите за повторно приемане са загуба на кръв над 1500 ml и удължаване на операцията над два пъти по-малко от времето на полуживот на антибиотика (Таблица 3).

Телесна температура

Умерената хипотермия (34-36 ºC) се свързва със SSI, доказвайки, че умножава риска от инфекция на раната с до шест при чиста хирургическа интервенция. Най-приетото обяснение е вазоконстрикция, причинена от хипотермия, която намалява притока на кръв към подкожната клетъчна тъкан (3,6). Механизмите за поддържане на телесната температура трябва да бъдат системни и локални, включително прилагане на топли интравенозни течности, използване на топлоизлъчващи лампи и нагряване на одеяла (9).

Кръвна захар

В проучвания върху хипергликемия и SSI поддържането на нивата на кръвната захар между 120 и 160 mg/dl през първите 2-3 следоперативни дни намалява риска от SSI. Препоръчва се следоперативно гликемично наблюдение, особено при пациенти с диабет, като се поддържат нива под 180 mg/dl (3,6,9).

Течна терапия

Интраоперативната хиперхидратация води до оток, който пречи на правилното излекуване, което води до увеличаване на SSI. Ограничаването на течностите е свързано с по-ниска честота на SSI. Освен това необходимостта от кръвопреливане е свързана с по-висока честота на SSI, което се изразява в по-лошо следоперативно възстановяване (3,4,6).

Хирургична техника, хирургично време и повторна операция

Повечето хирургични инфекции са резултат от замърсяване на раната по време на операция. Способността на хирургичния екип да минимизира бактериалното замърсяване на раната е от решаващо значение. Прекомерната продължителност на интервенцията, причинената травма, неправилна хемостаза, дренаж, напрежение в конците, исхемия, некротични тъкани, създаване на хематоми или сероми или неспазване на асептичните мерки по време на интервенцията са критични фактори, които допринасят за замърсяването и поява на ISQ. Електрическият скалпелен разрез на кожата значително увеличава риска от инфекция, така че студеният скалпел трябва да се използва за кожен разрез. Поставянето на какъвто и да е вид протезен имплант има отрицателен ефект върху защитната система на гостоприемника, поради което използването му е свързано с по-висок риск от SSI. Лапароскопските и ендоскопските техники намаляват този индекс до такава степен, че изчисляването на индекса на риска за някои хирургични процедури е модифицирано. Повторната операция увеличава риска от SSI със 7,6 пъти, като най-честата причина за повторно намеса е кървенето (2,3,6,8,14).

Други фактори

Околна среда и вериги за операционни зали

Кръвообращението, дейностите и броят на хората в хирургичните зони трябва да бъдат намалени, тъй като тяхното увеличаване влияе върху броя на микроорганизмите, потенциално способни да причинят инфекции. По време на процедурите вратите трябва да се държат затворени, вентилационната система да работи през целия ден (дори ако няма активност) и в зависимост от вида на операцията ще бъдат установени необходимите изисквания за температура, влажност, брой промени в въздуха, налягане и т.н. Елементите за съхранение на материали няма да бъдат разрешени в операционната зала. Освен това персоналът трябва да носи чисти дрехи, шапка и маска. Чистите помещения (операционни, стаи за предхирургични операции и зона за измиване на ръцете), получисти (коридори, зони за почивка, стая за реанимация) и мръсни помещения (съблекални, прием на пациенти, информационна зала) трябва да бъдат ясно определени. След всяка интервенция и в края на деня ще бъдат установени подходящите протоколи за почистване (12,14).

Дискусия и заключения

Многото рискови фактори, които допринасят за инфекцията на хирургичното място, са широко проучени, въпреки че са необходими повече изследвания, за да се демонстрират повече научни доказателства за влиянието на някои от тези фактори върху SSI. Повечето от тях започват по време на операцията. Основните му определящи фактори са участващият здравен персонал, патогенът и пациентът, в този ред (6,14).

Научните доказателства, анализирани в това проучване, показват, че има множество фактори, които могат да променят защитните механизми на гостоприемника. Тези рискови фактори, които причиняват тези инфекции, могат да бъдат присъщи за самия пациент (индивидуални атрибути на всеки пациент като свързани патологии, възраст, затлъстяване и др.) Или външни (общи характеристики, върху които здравният персонал и здравната система могат да повлияят) ( 4.8).

През последните години бяха създадени контролни списъци, за да се гарантира правилното прилагане на поредица от периоперативни параметри. Според СЗО спазването на тези списъци показва намаляване на периоперативната смъртност и намаляване на степента на усложнения (3).

Избягването на всички рискове е малко вероятно, тъй като някои от тях са присъщи на пациента или здравните практики, но много от тях могат да бъдат модифицирани. Познаването на рисковите фактори и спазването на превантивните мерки (Таблица 4), които имат добри научни доказателства, водят до подобряване на хирургичния процес, намаляване на степента на инфекция и заедно с това до повишаване на качеството на хирургичната помощ (3,4).