Dagoberto Ojeda D. 1, Florence Gazabatt S. 1, Ricardo Bustamante B. 1, Álvaro Burgos W. 2 и Patricia Cisternas M. 1

трябва

✉Д-р. Dagoberto Ojeda D.

Rev. chil. гнездо. Том 43 Номер 1 стр. 16-22 | https: //doi.org/10.25237/revchilanestv43n01.03 |
PDF | ePub | RIS

Обобщение

Всеобщото увеличаване на разпространението на затлъстяването е причина анестезиолозите често да се сблъскват с обезболяващи пациенти със затлъстяване. Въпреки това все още има съмнения относно начина на дозиране на лекарствата при тези пациенти. Литературата препоръчва дозиране на рокуроний при пациенти със затлъстяване въз основа на идеалното телесно тегло (IBW), но това предложение се основава повече на благоразумието, отколкото на доказателствата. Беше решено да се изследва с анализ на преживяемостта (анализ на събитието във времето), продължителността на рокурония при пациенти със затлъстяване, когато се дозира с идеално тегло (IBW) и реално тегло (TBW, инициали на английското общо телесно тегло). Когато рокурониум се прилага на база реално тегло (TBW), се наблюдава удължаване на продължителността на действието му със съкращаване на латентността му спрямо дозата на базата на идеално тегло (IBW). Наблюдава се значително удължаване на продължителността на действие и скоростта на възстановяване както при дозиране с реално, така и с идеално тегло. Поради тази повишена чувствителност към рокурониум при пациенти със затлъстяване, препоръчваме да го дозирате въз основа на идеалното тегло, освен ако не се изисква бърза интубация.

Резюме

Въпреки това нарастване на разпространението на затлъстяването в световен мащаб, няма консенсус относно това как трябва да се коригират дозите на лекарствата при пациенти със затлъстяване 6. Затлъстяването променя фармакокинетиката и фармакодинамиката на анестетичните лекарства поради увеличаване на сърдечния дебит, чистата маса, мастната тъкан и извънклетъчния обем 7 .

Интубацията на трахеята трябва да бъде бърза при пациенти със затлъстяване, тъй като при състояния на апнея десатурацията на хемоглобина е по-ускорена, отколкото при пациенти с нормално тегло, поради намаляване на функционалния остатъчен капацитет и увеличаване на консумацията на O2 8 - 10. Освен това, затлъстяването често се свързва с сънна апнея 11 и двете състояния са рискови фактори за затруднение при управлението на дихателните пътища с маска за лице 12, 13. Поради тези причини сукцинилхолинът традиционно се препоръчва като мускулен релаксант по избор за интубация на трахеята при пациенти със затлъстяване 14 .

Рокурониумът е мускулен релаксант от аминостероиден тип, който съдържа силно йонизирана кватернерна амониева група при физиологично рН, което го прави хидрофилно лекарство, с малък афинитет към мастната тъкан и което се разпределя в извънклетъчния обем. Той има бързо начало на действие, близък до този на сукцинилхолин, но без страничните ефекти, свързани с последния, 15 това го прави подходящ мускулен релаксант да се използва при пациенти със затлъстяване.

Предлага се дозите на рокурониум при пациенти със затлъстяване да се изчисляват въз основа на идеалното тегло 7, 8, 11, 14, 16, но тази препоръка се основава повече на благоразумието, отколкото на научните доказателства 17. Поради тази причина беше решено да се създаде проучване с цел сравняване на поведението на рокурониум, когато се прилага въз основа на реално тегло (TBW) и идеално тегло (IBW) при пациенти със затлъстяване.

материали и методи

С предварително одобрение от комисията по етика на нашата институция, пациентите със затлъстяване, които ще бъдат подложени на бариатрична хирургия, са били включени в проучването. Поискано е информираното съгласие на пациентите. Изключени са тези с чернодробно заболяване (с изключение на мастен черен дроб), бъбречно и нервно-мускулно заболяване.

Проучени са 100 пациенти, които са разпределени на случаен принцип в 2 групи:

Група 1: Използване на рокурониум 0,6 mg kg-1 на база реално тегло.

Група 2: Използване на рокуроний 0,6 mg kg-1 на базата на идеалното тегло.

Идеалното тегло се изчислява въз основа на формулата, предложена от Lemmens 19:

Идеално тегло = 22 × (Височина в м) 2

Тази формула е избрана, тъй като осигурява междинни стойности между всички формули, публикувани в литературата, за да се изчисли идеалното тегло.

Невромускулното наблюдение беше извършено с акселерография (TOF-Watch® SX, Organon), което позволява електромиографската информация да се съхранява изчислително. Електродите бяха монтирани на лакътния ръб на предмишницата, беше монтирано устройството за предварително натоварване на палеца, а останалите пръсти бяха обездвижени чрез фиксирането им към подлакътника на хирургичната маса. Първият отговор на TOF (T1) е използван за оценка на нервно-мускулната блокада.

Операционната маса беше подредена в позиция на кота с височина 25 °, без възглавница на рампата. След предварителна оксигенация в продължение на 5 минути се предизвиква анестезия с фентанил и пропофол в дози, достатъчни за загуба на палпебралния рефлекс. Впоследствие се извърши калибриране на супрамаксималния стимул на акселеромиографа, след което рокуроният се прилага в съответствие с дозата, определена за всяка група (Esmeron® Organon, Oss, Holland) при стайна температура и мониторинг на влака от четири стимула TOF) се започва на всеки 15 секунди по време на операцията. Обмислено е нулево време в края на инжектирането на рокурония. Интубацията на трахеята се извършва след достигане на максималното потискане на Т1. Нищо, тъй като този анализ не беше окончателно използван. SaO2 е регистриран веднага след интубация на трахеята.

Отговорният анестезиолог е бил сляп за групата, назначена на пациента му, но е имал достъп до количествена информация от стимулатора на периферните нерви, за да може да прилага бустерните дози, които е сметнал за необходими. Поддържането на анестезия се извършва със севофлуран или десфлуран в смес О2/въздух. В края на операцията остатъчният блок беше обърнат с неостигмин или сугамадекс, за да се постигне съотношение Т4/Т1 ≥ 1.

От записаните данни бяха анализирани следното: времето на началото на действието (времето, изминало от края на инжектирането на рокурония до максималната депресия на Т1), клиничната продължителност (времето, изминало до 25% от Т1), времето до спонтанното възстановяване при 75% и 90% от Т1 и скоростта на възстановяване 25-75 (интервал от време между 25% и 75% от възстановяването на Т1). В случаите, когато се използват рокурониеви ускорители, се записва процентът на Т1, на който е прилаган бустерът, и времето до 25% от Т1 се възстановява след първото усилване. Извършен е статистически анализ по намерение за лечение; За анализ на данните за времето 20, 21 е използван log-rank тест .

Статистически анализи бяха извършени в софтуера STATA (STATA версия 10.0, College Station, Tx, САЩ) и графики в GraphPad PRISMR версия 5.0 за Mac (софтуер GraphPad, Сан Диего, Калифорния, САЩ). Очакваният размер на пробата е бил 96 пациенти и е изчислен в STATA въз основа на STpower 18 (мощност на времето за оцеляване), като се има предвид продължителността на действие два пъти по-голяма от времето, когато се дозира от реалното тегло спрямо идеалното тегло, с грешка тип I. 5% и 90% мощност.

Резултати

Изследваната проба се характеризира с преобладаване на жени, класификация ASA II, ИТМ по-голям от 35 Kg · m-2, висока степен на затлъстяване на черния дроб (над 80%). Повечето от пациентите са претърпели стомашен ръкав и севофлуранът се използва предимно като халогениран (Таблица 1). Изследваните групи бяха абсолютно сравними.

Таблица 1 Демографски и други характеристики

TBW: по действително тегло; IBW: по идеално тегло; * Средно ± SD; **Медиана; мин-макс; *** 13 пациенти се нуждаят от 1 или повече бустера в групата с TBW и 19 при IBW (проценти, изчислени върху тези стойности).

Време за начало на действието

Времето на началото на действието беше значително по-дълго в групата, дозирана с идеално тегло; Медиана; (IQR): 180 s (120-270) спрямо групата, дозирана от действителното тегло; 120 s (90-150) (Фигура 1).

Фигура 1 Време на начало на действие спрямо вида на използваната доза.

Двама от пациентите с TBW (4%) не постигат 100% депресия на единичния стимул (първи отговор на TOF) спрямо 4 пациенти (9%) от групата на IBW, но тази разлика не е значителна (p = 0,410). Трябва да се отбележи, че въпреки удължаването на времето на поява, няма разлика в насищането с кислород непосредствено след интубация между двете дозови групи (Фигура 2), 2 пациенти са имали кислородна сатурация под 90% (88%), и двете принадлежащи към реалната теглова група (TBW).

Фигура две Насищане с кислород след интубация според вида на използваната доза.

Клинична продължителност

Времето за възстановяване на 25% от Т1 е значително повлияно от дозата; Медиана (IQR): 79,5 (67-105) минути при пациенти, дозирани на базата на реалното тегло спрямо 44,5 (33-63,5) минути, в които е използвана доза, базирана на идеалното тегло (Фигура 3). Таблица 2 представя обобщение на времената на продължителност на рокурония за различните групи пациенти.

Фигура 3 Клинична продължителност според вида на използваната доза.

Таблица две Латентност и продължителност на рокурониум при пациенти със затлъстяване според дозата; Медиана (IQR)

Възстановителен статус

Скоростта на възстановяване е по-дълга при пациенти, получаващи дози рокуроний от действителното тегло. Тази разлика обаче не е била значителна: 35% от пациентите в групата с TBW не са постигнали 75% възстановяване срещу 33% в групата с IBW (p = 0,786). Тези пациенти са включени в анализа като правилни цензурни данни, тоест като пациенти, които не са постигнали посочената цел.

Бустер доза

41,3% от пациентите, дозирани от IBW, се нуждаят от усилвател на рокуроний в сравнение с 24% при пациенти, дозирани от TBW. Тази разлика не беше статистически значима; Съотношение на коефициентите = 2,2 (0,9-5,2), p = 0,068. Продължителността на тласък на рокурониум до достигане на възстановяване от 25% от Т1 не варира значително при дозиране от TBW или IBW (Фигура 4).

Фигура 4 Продължителност на бустерните дози според дозировката според действителното или идеалното тегло.

Дискусия

Препоръчва се дозите на мускулни релаксанти при пациенти със затлъстяване да се изчисляват въз основа на идеалното тегло (IBW), тъй като при използване на общото телесно тегло (TBW) се страхува от прекомерно удължаване на продължителността на действие 14, 17. Клиничните проучвания на продължителността на нервно-мускулните блокери в литературата не са използвали анализ на преживяемостта (анализ на време-събитие), с изключение на Sluga 23, който използва Log-rank тест. Това е статистически правилната методология, тъй като временните данни са склонни да са изкривени и далеч не са нормални 20 и следователно е неправилно да се анализират със средни стойности, стандартни разпределения и t на ученика, които предполагат корекция към нормално разпределение.

Нашите резултати показват прекомерно голяма продължителност в сравнение с тази, съобщена в литературата, дори при дозиране с идеално тегло. Това може да се дължи на факта, че пациентите, дозирани от действителното тегло, са получавали 1 mg kg-1 рокуроний (когато се изчислява въз основа на идеалното им тегло), което е подобно на клиничната продължителност, съобщена от Magorian 29 и Wright 30, когато се използва доза 1,2 mg · kg-1. Не открихме разлика в степента на възстановяване при сравняване на пациентите, които са получили дози, от действителното тегло спрямо действителното тегло. Тази независимост на дозата от индекса на възстановяване по отношение на формулата за изчисляване на дозата е описана в литературата 31. Трябва да се отбележи, че продължителността на индекса на възстановяване при нашите пациенти е била два пъти по-голяма от описаната от Leykin 26 и като цяло по-дълга от тази, описана в литературата 29 - 31, подобна на тази на дългосрочните нервно-мускулни блокери 31 .

Причината за това може да се дължи на високата честота на затлъстяване на черния дроб, която нашите пациенти са страдали (86%), което може да играе роля в това удължаване на клиничната продължителност, тъй като рокурониумът се поема от черния дроб и се екскретира в жлъчката. 32. Към това се добавя повишаването на интраабдоминалното налягане, което само по себе си се увеличава при пациенти със затлъстяване, а също така се повишава от пневмоперитонеума, за който е установено, че причинява известна степен на увреждане на черния дроб поради хипоперфузия 33. Въпреки че рокурониумът се метаболизира само частично в черния дроб, екскрецията на лекарството в жлъчката изисква обезщетение на хепатоцита 34 и чернодробната стеатоза се придружава или прогресира до възпаление 35, 36. Magorian 37 сравнява ефектите на рокурониум при пациенти с чернодробно заболяване и нормални пациенти, като установява клинична продължителност от 73 ± 43 минути при пациенти с чернодробно заболяване, доста подобна на нашите резултати в групата, дозирана от TBW.

Няма разлики в клиничната продължителност на първия тласък на рокуроний според дозата от TBW или IBW, с по-кратка продължителност, но не статистически значима в групата на IBW. Като се има предвид, че само 32% от пациентите се нуждаят от подсилване (13 пациенти с TBW и 19 пациенти с IBW), проучването може да бъде недостатъчно мощно, за да направи заключения. Продължителността на първия тласък при нашите пациенти е подобна на тази, описана от Servin 38 при пациенти с цироза: 30,9 ± 1,7 минути (за доза от 0,15 mg kg-1, подобно на нашите бустери).

За разлика от други автори, ние не използваме TIVA като анестетичен метод. Не можем да изключим, че инхалационната анестезия може да е повлияла на хода на нервно-мускулния блок, 39, 40 и може би това е друга причина, поради която клиничното времетраене с рокурониум е по-дълго от наблюдаваното в повечето проучвания, в които се използва TIVA, който е от типа на анестезия, която най-малко потенцира нервно-мускулния блок, 39 така че да позволява получаването на по-прецизна информация. Ние обаче вярваме, че е важно да се знае действителното време при нормални условия на труд.

Заключения

Когато дозировката на рокурониум се определя от действителното тегло при пациенти със затлъстяване, се наблюдава удължаване на клиничната му продължителност и съкращаване на времето за започване на действие в сравнение с дозирането въз основа на идеалното тегло.

Пациентите със затлъстяване демонстрират по-голяма чувствителност към рокурониум и затова препоръчваме да го прилагате въз основа на идеалното тегло, като резервирате дозата на базата на действителното тегло за ситуации, които изискват бърза индукция.

Препратки