Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Ключови думи
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Клиничен случай
  • Дискусия
  • Ключови думи
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Клиничен случай
  • Дискусия
  • Библиография

проблем

ACTH-зависимият синдром на Кушинг представлява приблизително 80% от всички синдроми на Кушинг.

Разграничаването на хипофизата от ектопичния произход продължава да бъде диагностичен проблем в някои случаи, особено при бронхиални карциноиди, тъй като приблизително 50% може да представлява потискане на концентрациите на кортизол след дексаметазон и обикновено са с малки размери и поради това е трудно да се открият на гърдите x- лъч.

Представяме случая на пациент със ACTH-зависим синдром на Кушинг, който е трудно да се установи с обичайните диагностични тестове.

ACTH зависимият синдром на Кушинг представлява приблизително 80% от всички синдроми на Кушинг.

Разграничаването на хипофизния произход от ектопичния все още е проблем за диагностика в някои случаи, особено при бронхиални карциноиди, тъй като приблизително 50% показват супресия на кортизол след дексаметазон и може да са малки и следователно трудни за откриване при рентгенография на гръдния кош.

Представяме случай на пациент с ACTH зависим синдром на Кушинг с трудна локализация с обичайни диагностични тестове.

Синдромът на Кушинг (CS) е клиничната картина, която е резултат от продължително излагане на прекомерни количества глюкокортикоиди. Честотата е 5-6 случая на милион жители 1. Най-честата причина е екзогенното приложение на кортикостероиди. По отношение на ендогенното производство, най-честата причина е болестта на Кушинг (CD) (прекомерно производство на кортикотропин [ACTH] от хипофизата), последвано от извънматочна продукция на ACTH. ACTH-зависимият SC представлява приблизително 80% от всички SC 2,3. Причините за ACTH-независима CS (20% от всички CS) са аденом и карцином на надбъбречната жлеза и микронодуларна и макронодуларна хиперплазия.

Важно е да се разграничи CS от синдрома на Cushing, който може да се появи при затлъстяване, алкохолизъм или депресия, където се откриват определени характеристики на CS и повишено производство на кортикостероиди.

35-годишна жена, без съответна фамилна или лична история, изпратена за проучване поради наддаване на тегло и други физически промени. Пациентът съобщава за 6-месечна анамнеза за астения, оток в ръцете и глезените, менструални аномалии, поява на хирзутизъм и акне, неволно наддаване на тегло от 6 кг, проксимална слабост с невъзможност да стане от стол без помощта на артериална хипертония, диагностицирана 1 месец преди консултацията, лекувана с атенолол (50 mg дневно). Нямаше главоболие или зрителни нарушения. Физикалният преглед разкрива фенотип с кушингоидно затлъстяване, с индекс на телесна маса (ИТМ) 28,32, обиколка на талията 95 cm и кръвно налягане (BP) 152/101 mmHg.

Проведено е общо аналитично проучване, газове от венозна кръв и свободен кортизол в урината (ULC), плазмен кортизол след потискане с дексаметазон 1 mg, плазмен кортизол за 23 часа и други хормонални определяния (Таблица 1). С тези резултати се потвърждава клиничното съмнение за хиперкортизолизъм.

Аналитични резултати при диагностициране

Резултат [референтен интервал]
CLU 919 [20-90] μg/ден
Плазмен кортизол след 1 mg дексаметазон 15,8 μg/dl
Плазмен кортизол в 23:00 32,5 [2,3-12] μg/dl
Глюкоза 86 mg/dl
Урея/креатинин 28/0,8 mg/dl
Холестерол 133 mg/dl
Калций/фосфор 9,2/3,1 mg/dl
Натрий/калий 140/4,7 mEq/l
Венозни кръвни газове рН 7.406; HCO 3, 28,8 mmol/l
Общ холестерол 196 mg/dl
Тестостерон 45,37 [14-76] ng/dl
Андростендион 3,46 [0,3-3,5] ng/ml
DHEAS 113,4 [60,9-337] | g/dl
Базален 17-хидроксипрогестерон 1,63 [0,23-4,28] ng/ml
Изходно ниво на FSH/LH 2,3/4,75 U/l
Естрадиол 122,1 [11-196] pg/ml
TSH 1,51 [0,35-5,5] μU/ml
Безплатен тироксин 0.94 [0.89-1.8] ng/dl
Базален пролактин 19,7 [2,8-29,2] нг/мл
АКТХ 140 [0-46] pg/ml
Плазмен кортизол след 8 mg дексаметазон (еднократна доза) 5,7 μg/dl
ULC след дексаметазон 2 mg/6 h 8 дози 72 [36-137] μg/ден

ACTH: кортикотропин; ULC: кортизол без урина; DHEAS: дехидроепиандростерон; FSH: фолитропин; HCO 3: бикарбонат; LH: лутропин; TSH: тиротропин.

За проучването на локализацията се измерва плазменият ACTH и впоследствие плазменият кортизол след потискане с 8 mg дексаметазон в еднократна доза и с свободен кортизол в урината след потискане с дексаметазон 2 mg/6 h в продължение на 48 h, с потискане на 83 и 85%, съответно, по отношение на изходното ниво (Таблица 1). С тези проценти на потискане и по-високата вероятност за предварително тестване на произхода на хипофизата е диагностицирана вероятна CD.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) описва точковидно изображение между аденохипофизата и неврохипофизата от 1 mm със съмнително патологично значение.

Пациентът е претърпял транссфеноидална операция. Докладът за патологичната анатомия на парчето е от нормална хипофиза. При първата ревизия след операцията симптомите и биохимията на хиперкортизолизма продължават. Докладът за рентгенография на гръдния кош от преанестетичната консултация описва изображение с псевдонодуларен външен вид, вероятно свързано с фалшиво изображение, вторично при наслагване на костни и съдови структури. В контролната рентгенография нодуларното изображение с по-малко от 1 cm се запазва (фиг. 1), което се потвърждава при сканиране на торакална компютърна томография (CT) и е описано като твърд възел с размери 11,6 × 16 mm в средния лоб ( фиг. 2).

Белодробен възел в средния лоб на рентгенова снимка на гръдния кош.

Белодробен възел в средния лоб, наблюдаван при компютърна томография.

Новата клинична ситуация показва CS поради ектопична продукция на ACTH с вероятен бронхиален произход и се иска сцинтиграфия на соматостатинов рецептор (OctreoScan), която е отрицателна, и серумен хромогранин А с резултат 318,3 ng/ml [19, 4-98].

Пулмологичната служба извърши бронхоскопия с трансбронхиална биопсия в резултат на карциноиден тумор и имунохистохимия (IHC) с невроендокринен фенотип.

Пациентът е насочен към службата за гръдна хирургия. Извършена е регулирана торакотомия и средна лобектомия. Докладът за патологията на хирургичния образец съответства на типичен карциноид, който спазва ръбовете на хирургичната резекция. В SSI се наблюдава неоформация с невроендокринен фенотип, конгруентна с белодробен карциноиден тумор, произвеждащ калцитонин (малко) бомбезин и вазоактивен чревен пептид (VIP) в изолирани клетки. IHC за ACTH е отрицателен в проведеното проучване.

След гръдна хирургия, пациентът представи постхирургичен хипокартизолизъм (Таблица 2) и очевидно подобрение на фенотипа, със значителна загуба на тегло и нормализиране на АН без антихипертензивно лечение. Той се нуждае от хидрокортизон в намаляващи дози в продължение на 6 седмици.

Лабораторни резултати след лобектомия

Време след операция Плазмен кортизол (μg/dl) Плазмен ACTH (pg/ml)
1 месец 0.6 11.4
2 месеца 2.2 16.8
6 месеца 7.8 24.9

Диагнозата на CS се основава на три стъпки: а) проверка за хиперкортизолизъм, б) диференциране дали е ACTH-зависима или независима и, в случай на ACTH-зависима, и c) разграничаване на хипофизата от извънматочна продукция.

Техниките, използвани за диференциране на етиологията при ACTH-зависими пациенти, по същество са потискане с дексаметазон: 8 mg в еднократна доза или 2 mg/6 h 8 дози (чувствителност, 77-92%; специфичност, 57-100% и чувствителност, 65-100%; специфичност, 60-100%, съответно 11), катетеризация на петрозалния синус (чувствителност, 92,2%; специфичност, 90% 12), стимулация с кортиколиберин (CRH) (за ACTH, чувствителност, 70-86%; специфичност, 57-90%, а за кортизол, чувствителност, 61-83%; специфичност, 70-78% 13,14) и десмопресин (чувствителност, 62-95%; специфичност, 100% 15,16). В случаите на извънматочна продукция на АСТН обикновено не е възможно да се потисне производството с 8 mg или 2 mg/6 h 8 дози. Установената гранична точка се различава от едно изследване до друго и в зависимост от граничната точка се постига различна чувствителност и специфичност; Потисканията, по-големи от 50-69% от плазмения кортизол в сравнение с изходното ниво за 8 mg в еднократна доза и потисканията, по-големи от 80-90% от свободния кортизол в урината в сравнение с изходното ниво за 2 mg/6 h 8 дози, са показателни за болестта на Кушинг.

Повечето пациенти с болестта на Кушинг реагират на интравенозна инфузия на CRH и вазопресин, където ACTH и кортизол се повишават след приложение. Според проучванията има множество точки на прекъсване и те са извън обхвата на тази статия.

Катетеризацията на петрозен синус директно документира централно-периферния градиент на ACTH. Централно-периферният градиент ≥ 2 преди прилагане на CRH или един ≥ 3 след CRH са диагностика на болестта на Кушинг.

Образните тестове при изследването на CS включват: ЯМР на хипофизата само в случай на съмнение за CD, тъй като има ограничена чувствителност (70-86%) и специфичност (87%). КТ и ЯМР на гръдния кош и корема са полезни само при съмнение за извънматочна. OctreoScan открива милиметрови лезии, въпреки че експресията на соматостатинови рецептори не е честа.

Разграничаването дали производството на ACTH е хипофизна или извънматочна е лесно в случаите, когато очевидно няма потискане с дексаметазон: 8 mg или 2 mg/6 h 8 дози, има промени в хидроелектролитите, плазмените концентрации на ACTH са много високи или клиничните симптоми са по-рязко развитие 17 .

Причините за ACTH-зависимия синдром на Cushing са: болест на Cushing (производство на хипофиза, което представлява 85% от всички ACTH-зависими SC) и извънматочна продукция на ACTH и CRH (като цяло, карциноидни тумори, които възникват от невроендокринни клетки бронхиални, панкреатични или тимус и представляват 15% от всички ACTH-зависими SC. Производството на CRH е изключително).

Бронхиалните карциноиди представляват 1-2% от всички белодробни новообразувания и са най-честата причина за извънматочна продукция на ACTH. Бронхиалните карциноидни тумори са диагностичен проблем при CS, тъй като в допълнение към факта, че производството на кортизол се потиска с около 50% с дексаметазон (въпреки че в литературата няма големи серии), повечето от тези, които произвеждат CS, са малки (по-малки от 2 см) и поради това е трудно да се открие при рентгенография на гръдния кош.

Липсата на позитивност за ACTH в SSI в нашия случай може да се тълкува като производство на подобно на ACTH вещество, въпреки че най-вероятно е фалшиво отрицателен. Производството на извънматочна CRH, като се има предвид ниската честота, е малко вероятно.