Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Терапия с натриев бикарбонат за пациенти с тежка метаболитна ацидемия в интензивното отделение (BICAR-ICU): многоцентрово, отворено, рандомизирано контролирано, проучване фаза 3. Лансет. 2018 7 юли; 392 (10141): 31-40. doi: 10.1016/S0140-6736 (18) 31080-8. Epub2018 юни 14. Erratum in: Lancet. 2018 8 декември; 392 (10163): 2440. PubMed PMID: 29910040.

вътрешни

Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: Актуализация от 2018 г. Crit Care Med. 2018 юни; 46 (6): 997-1000. doi: 10.1097/CCM.0000000000003119. PubMed PMID: 29767636.

Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: Актуализация за 2018 г. Интензивно лечение Med. 2018 юни; 44 (6): 925-928. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0. Epub 2018 април 19. PubMed PMID: 29675566.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Кампания за оцеляване на сепсиса: международни насоки за лечение на тежък сепсис и септичен шок: 2012. Crit Care Med. 2013 февруари; 41 (2): 580-637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PubMed PMID: 23353941.

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Третите международни консенсусни дефиниции за сепсис и септичен шок (сепсис-3). ДЖАМА. 2016 г., 23 февруари; 315 (8): 801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287. PubMed PMID: 26903338; PubMed Central PMCID: PMC4968574.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Нагоре

През 2016 г. беше публикувано ново определение за сепсис и септичен шок. Поради факта, че епидемиологичните, прогностичните и лечебните данни се отнасят (главно) към диагностицираните състояния въз основа на дефинициите, използвани към днешна дата, както и от факта, че това, което преди е било наричано „тежък сепсис“ В новата номенклатура е наречен "сепсис", в това издание на наръчника тези определения ще се използват паралелно (→ таблица 7-1, таблица 7-2, таблица 7-3). Новите определения не включват термина „инфекция“, така че традиционната му дефиниция ще бъде използвана в текста. Инфекция: възпалителен отговор на наличието на микроорганизми в тъкани, течности или телесни кухини, които обикновено са стерилни.

Микробиологично потвърдена инфекция: изолиране на патогенни микроорганизми (или откриване на техните антигени или генетичен материал) в телесни течности или тъкани, които обикновено са стерилни.

Клинично подозрение за инфекция: проява на клинични симптоми, които ясно предполагат инфекция, напр. напр. наличие на левкоцити във физиологично стерилни телесни течности (с изключение на кръв), перфорация на вътрешни органи, изображение на пневмония на рентгенография на гръдния кош заедно с отхрачване в дихателните пътища, инфектирана рана и др.

Синдром на многоорганна дисфункция (MODS): тежки нарушения на функцията на органи в хода на остро заболяване, които показват невъзможност за поддържане на системна хомеостаза без терапевтична намеса.

Бактеремия: наличие на бактерии в кръвта.

Виремия: наличие на вируси, способни да се размножават в кръвта.

Фунгемия: наличие на гъбички в кръвта (кандидемия: гъбички от рода Candida в кръвта).

Видът на микроорганизма не определя патофизиологичния процес на сепсис. Не е необходимо микроорганизмите да присъстват в кръвта. По-голямата част от пациентите нямат предишни нарушения на имунитета, въпреки че тези промени са основният рисков фактор за сепсис.

Инфекциите и възпалителните състояния, които причиняват сепсис, могат да засегнат различни органи: коремната кухина (напр. Перитонит, холангит, остър панкреатит), пикочната система (пиелонефрит), дихателната система (пневмония), ЦНС (невроинфекции), ендокарда, костите и ставите, кожата и подкожната тъкан (рани поради травма, наранявания при натиск и следоперативни рани), репродуктивната система (инфекции на матката и плацентата). Често фокусът на инфекцията може да остане скрит и да се локализира в зъбите и пародонталните тъкани, околоносните синуси, сливиците, жлъчния мехур, репродуктивната система, абсцесите на вътрешните органи.

Ятрогенни рискови фактори: интраваскуларни канюли и катетри, уринарни катетри, дренажни катетри, протези и имплантирани устройства, механична вентилация, парентерално хранене, преливане на замърсени течности и кръвни продукти, рани под налягане и наранявания, имунни промени поради медикаментозна терапия и лъчетерапия.

Сепсисът е реакция на организма към инфекция, с участието на компоненти на микроорганизма и неговите ендотоксини, както и медиатори на възпалителния отговор, генериран от гостоприемника (цитокини, хемокини, икозаноиди и другите, отговорни за SIRS) и други вещества които произвеждат увреждане на клетките (например свободни радикали кислород).

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Симптоми на сепсис → Определения и Таблица 7-4. Други симптоми зависят от засегнатите органи. Ако инфекцията не бъде овладяна в началните етапи на сепсис, ще се проявят проявите на мултиорганната дисфункция: дихателна система (синдром на остър респираторен дистрес, ARDS → Глава 3.1.1), кръвоносна система (хипотония, шок) и пикочна система бъбречна недостатъчност, първоначално предбъбречна) и нарушения на хемостазата (DIC → Глава 15.21.2, първоначално обикновено с тромбоцитопения) и метаболитни нарушения (лактатна ацидоза). При липса на ефективно лечение, проявите на шок и полиорганна дисфункция се влошават и настъпва смърт.

1. Лабораторни тестове с цел оценка на степента на органна дисфункция (артериални и венозни кръвни газове, серумна концентрация на лактат [определете я за един час от началото на сепсиса], тестове за оценка на хемостазата, биохимичните параметри на бъбречната и чернодробната функция) и за оценка на тежестта на възпалителния отговор (пълна кръвна картина, С-реактивен протеин или прокалцитонин [PCT], в момента по-рядко HSV; намаляването на концентрацията на PCT може да бъде индикация за съкращаване на антибиотичната терапия при пациенти с потвърдена инфекция. Отрицателният резултат от РСТ може да подкрепи решението за прекратяване на емпиричната антибиотична терапия в случаи със съмнение за сепсис, които впоследствие не са потвърдени.

2. Микробиологични тестове

1) Кръвни култури: ≥2 проби, включително ≥1 проба, взета от периферна вена и по една проба от всеки от съдовите катетри (ако има такива), поставени за период> 48 часа. Кръвните култури трябва да се извършват от всички кръвни проби при аеробни и анаеробни условия.

2) Други. В зависимост от подозрителния фокус: от дихателните пътища, урината, други телесни течности (напр. Цереброспинална течност, плеврална течност), мазки от рани или ексудати.

3. Образни тестове: рентгеново изследване (главно гръден кош), ултразвук и КТ (предимно корем, пантомография, ако има скрит фокус).

→ Определения, таблица 7-1. Разширени диагностични критерии → Таблица 7-4. Пациентите в много тежко състояние (напр. Лекувани в интензивно отделение) трябва да бъдат рутинно изследвани, като се фокусират върху възможен сепсис, за да започнат съответното лечение възможно най-скоро.

Симптоматичното и етиологичното лечение трябва да се прилагат едновременно. Прогнозата зависи главно от скоростта, с която се започва приложението на антибиотици и течности. Ранно управление (т. Нар. Пакет от мерки) → таблица 7-5.

1) приложение на високи начални натоварващи дози: p. напр. ванкомицин

2) корекция на дозата на някои лекарства спрямо телесното тегло или резултатите от серумната концентрация: аминогликозиди и ванкомицин

3) оценка на продължителни или продължителни инфузии iv. на лекарства с действие, зависещо от момента, в който концентрацията им е по-висока от MIC: особено β-лактамни антибиотици

4) еднократно приложение на лекарства с активност, зависима от тяхната максимална концентрация и значителен пост-антибиотичен ефект: аминогликозиди

5) характеристики на лекарствата при пациенти със сепсис и септичен шок, стр. напр. увеличеният обем на разпределение на хидрофилните антибиотици и гломерулната филтрация (бъбречен клирънс), които се наблюдават особено при пациенти с продължителни нужди от течности, предполагат приложение на по-високи дози. Продължителност на лечението: обикновено 7-10 дни (или повече, ако отговорът на лечението е бавен, източникът на инфекцията не може да бъде напълно елиминиран, неутропения → Глава 23.2.5 или възниква друг имунодефицит, някои микроорганизми, бактериемия поради Staphylococcus aureus; при някои пациенти може да е подходящо по-кратко лечение, особено с бързо клинично подобрение след отстраняване на източника на инфекция в коремната кухина или свързано с уросепсис, както и в случай на неусложнен пиелонефрит [т.е. без анатомична основа]). Ролята на определянето на прокалцитонин в намаляването на продължителността на лекарствената терапия → по-горе.

2. Елиминиране на източника на инфекция: хирургично отстраняване на заразени тъкани или органи (напр. Жлъчен мехур, некротични сегменти на червата), отстраняване на катетри (интраваскуларният катетър, който може да бъде източник на инфекция, трябва да се отстрани веднага след получаване на съдов достъп ), протези и имплантирани апарати, извършват дренаж на абсцеси, емпиеми и други заразени огнища. Предпочита се по-малко инвазивната ефективна процедура (например, ако е възможно, се извършва перкутанен дренаж на абсцес, а не операция). В случаите на заразена панкреатична некроза се препоръчва да се отложи хирургичната интервенция.

Незаменим при сепсис (тежък сепсис според предишното име) и септичен шок.

2. Лечение на дисфункция на сърдечно-съдовата система

2) Вазопресорни лекарства: норадреналин (за предпочитане), в случай на неефективност добавете вазопресин или епинефрин (дозировка → глава 2.2); вазопресин може също да се използва за намаляване на дозата на норепинефрин. Показания: персистираща хипотония въпреки вливането на достатъчен обем течности. Трябва да се прилага (възможно най-бързо през катетър, разположен в кухата вена) и инвазивно да се проследява кръвното налягане с помощта на артериален катетър. Предлага се употребата на допамин да се ограничи до случаи с брадикардия, намален сърдечен дебит и нисък риск от аритмии.

3) Лекарства, които повишават контрактилитета на миокарда: добутамин, помислете при пациенти с хипоперфузия, която продължава, въпреки лечението с подходяща доза течности и приложение на вазопресор. При дозиране (→ глава 2.2) трябва да се има предвид, че целта е спиране на хипоперфузията. Спрете да прилагате в случай на влошаване на хипотонията и/или представяне на нарушения на сърдечния ритъм.

3. Лечение на дихателна недостатъчност → глава. 3.1.1. Обикновено е необходима механична вентилация. Лечение на пневмония → гл. 3.13.1.

4. Лечение на бъбречна недостатъчност: функционалната стабилизация на сърдечно-съдовата система е от съществено значение, особено нормализирането на кръвното налягане. В случай на необходимост започнете бъбречно-заместителна терапия, въпреки че ползата от нейното ранно приложение не е доказана, въпреки че олигурията или повишената креатининемия не са единствените индикации за бъбречно-заместителна терапия.

5. Лечение на ацидоза: насочена към премахване на причината за ацидоза. Въз основа на патофизиологичните предпоставки, IV NaHCO 3 може да се прилага, когато рН на кръвта кортикотерапия: ако се поддържа хипотония въпреки адекватната хидратация и използването на вазопресорни лекарства, може да се обмисли приложение на хидрокортизонов шок.

7. Гликемичен контрол: в случай на хипергликемия, причинена от тежък сепсис (> 10 mmol/l [180 mg/dl] при две последователни измервания), прилагайте инсулин (обикновено IV инфузия). Целта е да се постигне ниво на глюкоза в кръвта Допълнително управление

1) Преливане на кръвни елементи

а) Концентрирани червени кръвни клетки, ако Hb Hb> 7 g/dl, когато има тъканна хипоперфузия, активно кървене, значителна хипоксемия или значима коронарна болест.

б) Тромбоцитен концентрат: независимо от други фактори, той се използва, когато тромбоцитите са ≤10 000/µl. Преливането може да бъде от полза, когато броят на тромбоцитите е 10 000-20 000/µL и съществува висок риск от кървене (включително сепсис или септичен шок). Инвазивните процедури може да изискват брой тромбоцити ≥ 50 000/µl.

в) PFC и криопреципитат: главно когато има активно кървене или се планират инвазивни интервенции.

2) Хранене: ентерално, доколкото е възможно, в количества, поносими от пациента (не е задължително да се задоволи пълното потребление на калории).

3) Предотвратяване на стресови язви: PPI или H2-блокер при пациенти с рискови фактори за кървене (при критично болни най-силните фактори са коагулопатията и механичната белодробна вентилация от> 48 часа).

4) Профилактика на венозна тромбоемболична болест → Глава. 2.33.3. Трябва да се прилага фармакологична профилактика, ако няма противопоказания поради кървене или висок риск от появата му. Използването на LMWH се препоръчва над UFH. Освен това се препоръчва да се започне механична профилактика във всички възможни случаи (и не само когато фармакологичната профилактика е противопоказана).

5) Управление по време на механична вентилация: стр. напр. използвайте успокоителни лекарства във възможно най-ниските дози, които могат да осигурят желаното ниво на седация (най-малко поносимо). Избягвайте нервно-мускулните блокиращи лекарства с изключение на ARDS (в случай на ARDS с PaO 2/FiO 2 Лечение на DIC → Глава 15.21.2: причинно-следственото лечение на сепсиса е от основно значение.

Таблица 7-1. Определения и диагностични критерии за сепсис и септичен шок

Определения и критерии

Текущи (1991, 2001)

Ново предложение (2016)

SIRS вторичен за инфекцията

Животозастрашаваща органна дисфункция, причинена от ненормален отговор на системата към инфекция. Този отговор причинява тъканни и органични увреждания (съответства на предишната концепция за "тежък сепсис")

Сепсис, причиняващ тежка органна недостатъчност или дисфункция (или системи → по-късно); съответства на "сепсис" в новата номенклатура

Неговият еквивалент е "сепсис", както е дефиниран по-горе

Диагностични критерии за системни или органични нарушения

Използва се за диагностика на тежък сепсис (→ Таблица 8-2)

Използва се за диагностика на сепсис: внезапно увеличаване на резултата по скалата SOFA с ≥2 точки. (→ Таблица 8-3) a при наличие или съмнение за инфекция

Тежка форма на сепсис с остра циркулаторна недостатъчност, характеризираща се с персистираща хипотония (систолично налягане 40 mm Hg), въпреки подходящо заместване на течности и поради това изисква приложение на вазоконстрикторни лекарства

Сепсис, при който нарушенията на сърдечно-съдовата, метаболитната и клетъчната системи са толкова дълбоки, че смъртността се увеличава значително.

Диагностицира се, ако въпреки адекватното заместване на течността остане:

1) хипотония, която изисква прилагането на вазоконстрикторни лекарства, за да се постигне средно артериално налягане ≥65 mm Hg и

2) серумна концентрация на лактат> 2 mmol/l (18 mg/dl)

Предложена скала за индивидуализация на пациенти с висок риск от смърт

Не е уточнено. Използвани са както критериите за SIRS, така и промените в функцията на органа, както и разширените диагностични критерии за сепсис, които включват тези промени (→ Таблица 8-4)

Резултат по скалата QuickSOFA (qSOFA): ≥2 от следните симптоми и признаци

1) промени в съзнанието b

2) систолично налягане ≤100 mm Hg

3) честота на дишане ≥22/мин

Оценка на интензивността на възпалителната реакция

Използва се в дефиницията на сепсис - SIRS, т.е. ≥2 от следните:

1) телесна температура> 38 ºC или 90/min c

3) честота на дишане> 20/min или PaCO 2 12 000/μl или 10% от незрели форми на неутрофили

Не се споменава (предполага се, че възпалителната реакция е само един и не най-важният аспект на системната реакция към инфекция; промените в функциите на органите са подчертани, с предположението, че те значително увеличават смъртността)

a При пациенти без остри промени в функцията на органа, SOFA резултатът обикновено е 0.

b Резултат от оценката на скалата на кома в Глазгоу (→ Таблица 1.6-2) c Може да не се появи при пациенти, получаващи β-блокери.

PaCO 2 - парциално налягане на въглероден диоксид, SIRS - синдром на системен възпалителен отговор

Според: Intensive Care Med., 2003, 29: 530-538 и JAMA, 2016; 315: 801-810. doi: 10.1001/jama.2016.0287

Таблица 7-2. Традиционни диагностични критерии за органна дисфункция, свързана със сепсис a

1) тъканна хипоперфузия, свързана със сепсис, или

2) промени в органна или системна функция, свързани с инфекция, т.е. ≥1 от следните дисфункции:

а) хипотония, причинена от сепсис

б) концентрация на лактат> ULN

в) 2-часова диуреза, въпреки подходящо заместване на течности

г) PaO2/FiO 2 176,8 μmol/l (2 mg/dl)

е) билирубинемия> 34,2 μmol/l (2 mg/dl)

ж) брой тромбоцити 1,5)

a Това са критериите, използвани преди за диагностициране на тежък сепсис.

FiO 2 - вдъхновена фракция на кислород, ULN - горна граница на нормата, PaO 2 - парциално налягане на кислорода в артериалната кръв

Както е препоръчано от Кампанията за оцеляване на сепсиса, 2012 г.

Таблица 7-3. Скала, свързана със сепсис на органна дисфункция (SOFA) a