Rev Chil Pediatr 2007; 78 (2): 128-134

НАСТОЯЩО
КЛИНИЧЕН ПРЕГЛЕД

Синдром на лошо елиминиране

Дисфункционален елиминационен синдром

АНА НАРДИЕЛО Н. 1 , ПАУЛИНА БАКВЕДАНО Д. две , FELIPE CAVAGNARO SM. 3

1. Педиатър, стипендиант по детска нефрология, Pontificia Universidad Católica de Chile.
две. Детски уролог, Катедра по урология, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Педиатър, детски нефролог, Катедра по педиатрия, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Дисфункционалният елиминационен синдром (МСП) е ненормален модел с неизвестна етиология, характеризиращ се с инконтиненция на червата и пикочния мехур в различна степен и клинични прояви. Много проучвания показват произхода на тази патология в неадекватно свиване на мускулатурата на тазовото дъно. Цел: Опишете подхода на тази нова концепция към международната литература, като подчертаете значението на ролята на педиатър в степента на клинично подозрение, диагностика и първоначално управление. Резултатите от международни проучвания гарантират необходимостта от обединено лечение на пикочни и стомашно-чревни заболявания, за да се постигне по-голямо подобрение. Този подход на инконтиненция и запек заедно, плюс обхвата, който включва всеки от тях, е въведен от този нов синдром.

(Ключови думи: Дисфункционален елиминационен синдром, дисфункционално изпразване, инконтиненция на пикочния мехур, уродинамика, биологична обратна връзка, педиатрична).

Синдромът на лошото елиминиране (SME) включва промяна в евакуацията на чревно и пикочно ниво в различни степени и форми на клинично представяне. Различни проучвания показват произхода на тази патология в промяна на нивото на мускулатурата на тазовото дъно. Целта на този преглед е да предостави на педиатъра преглед на тази концепция, която все повече се използва в международната литература, като подчертава значението на клиничните подозрения, диагнозата и ранното лечение. Резултатите от международни проучвания подкрепят необходимостта от съвместно лечение на пикочни и стомашно-чревни разстройства, за да се постигне по-висок процент на подобрение. Съвместният подход към инконтиненция и запек, както и широката гама от клинични ситуации, които всяка от тях води до себе си, е целта на въвеждането на този нов синдром.

(Ключови думи: синдром на лошо елиминиране, запек, отпадаща дисфункция, инконтиненция, уродинамика, биологична обратна връзка, педиатрия).

Въведение

Синдромът на лошото елиминиране (МСП) обединява концепцията за ненормален модел на евакуация, характеризиращ се с инконтиненция и/или задържане, както на пикочния мехур, така и на червата, с неизвестна етиология 1 .

Ненормално изпразване на пикочния мехур при пациенти, които вече са постигнали контрол на сфинктера, може да се прояви като инконтиненция, разбирана като неволна загуба на малко количество урина, през деня или нощта или поради ниска честота на изпразване 2 .

На чревно ниво може да се прояви като запек, т.е. премахване на изпражненията с повишена консистенция, които причиняват дискомфорт и болка на пациента 3, 4, или чрез енкопреза, дефинирана като хроничен дренаж на изпражнения, при деца над 4 години на възраст, като последица от преминаването на течни изпражнения около голяма фекална маса, поради хроничен запек или частична дефекация, наред с други 4, 5 .

От 1999 г. McKenna et al предлагат увеличаване на свиването на тазовите мускули като фактор, участващ в дисфункцията на пикочния мехур и червата 6. От друга страна, Shaikh et al., Показаха, че СУЕ е често срещан проблем сред общото детско население, както и недостатъчно диагностицирана и недолекувана патология 7, 8 .

EMS има приблизителна честота от 21% при общата педиатрична популация 5, 8 с широк спектър от клинични прояви, главно поради най-компрометирания орган.

Форми на клинично представяне

1. Преобладаване на пикочните симптоми

EMS се представя като инконтиненция, а понякога дори и като енуреза. Инконтиненцията като цяло може да се класифицира според фазата на уриниране, в която настъпва промяна 9. Въпреки това, тези, които са свързани с EMS, са тези, които се появяват във фазата на изпразване, главно дисфункция на детрузор-сфинктер, разхлабен пикочен мехур и неврогенен неврогенен пикочен мехур 9 или синдром на Hinman 10. При тези пациенти уринарната инфекция (UTI) се свързва с до 60%, а везикоуретерален рефлукс (VUR) с до 30% 11 .

Изключителното представяне като енуреза е рядкост, но може да се види при тези пациенти, които доброволно запазват желанието си за уриниране и когато заспиват, вече не могат да упражняват този контрол, следователно това е енуреза на първите часове на сън, което се подобрява спонтанно чрез коригиране на дневния навик.
Има признаци и симптоми, които трябва да накарат педиатъра да заподозре диагнозата ЕМС, които понякога са по-фини от инконтиненцията, което трябва да се търси директно 12 (Таблица 1).


Таблица 1: Симптоми и признаци, според компрометирана система, които насочват наличието на EMS

елиминиране

2. Разпространение на стомашно-чревни симптоми

Хроничният запек представлява 15% до 30% от амбулаторните гастроентерологични посещения 13. Запекът влезе в омагьосан кръг, в който доброволно задържа изпражненията, обикновено поради болка, и става все по-твърд. И накрая, ректалната фекална маса открехва аналния канал и възниква неволно изпразване на фекалиите, което пациентът не е в състояние да възприеме 13 .
Педиатърът винаги трябва да открие дефекационните навици на пациентите и да определи дали има запек (Таблица 1).

3. Преобладаване на неврологичните симптоми

Пациентите с промени в инервацията на пикочния мехур и червата имат симптоми на EMS, но те не са включени в тази класификация, тъй като имат точна неврологична етиология, която по дефиниция EMS няма. Поради тази причина всеки пациент с ЕМС трябва да бъде внимателно изследван в търсене на неврологична промяна на нивото на инервацията на пикочния мехур и червата, като диференциална диагноза 14-16 (Таблица 1).

Изследването се състои от две части, първоначалната оценка на педиатъра, с цел поставяне на правилната диагноза, оценка на предразполагащите фактори и обективиране на мащаба на проблема, и втора част, която се основава на необходимите тестове за удостоверяване на клинично подозрение и да бъде в състояние да определи терапевтичен план (фигура 1).


Фигура 1. МСП алгоритъм.

1. Първоначална оценка от педиатър

Първото приближение трябва да включва поне три точки:
- Близка и отдалечена лична анамнеза, в допълнение към семейната история. Видът на диетата, който пациентът получава, оценка на приема на фибри, възрастта и формата, в която е извършен дневният и нощен контрол на сфинктера, отношението на родителите и околната среда към текущия проблем и оценка на въздействието върху самочувствието на детето.

- Обстоен физически преглед, който трябва да включва дигитален ректален преглед, в търсене на описаните по-горе симптоми.
- Изготвяне на проста таблица за изпразване, която трябва да се направи, когато родителите са с детето през целия ден (Таблица 2).


Таблица 2: Диаграма за отпадане

2. Искане за изпити

Етап 1
Искането за изпити е свързано с резултатите от първоначалната оценка. Всички деца с EMS трябва да бъдат изследвани с пълен тест за урина и посявка на урина, поради високата връзка с повтарящи се UTI 17 .

Трябва да се изиска ехотомография на бъбреците и пикочния мехур (US), с оценка на пред и след изпразване на пикочния мехур, която добавя информация като капацитет на пикочния мехур и наличие на остатъци след изпразване, което не трябва да надвишава 5% до 10% от максималния капацитет. пикочен мехур, което може да приближи изчислението на (възраст в години х 30) + 30. Въпреки че ехотомографията не е специфичен диагностичен инструмент, тя предоставя информация за размера и вида на бъбреците, наличието на дилатации, външния вид и дебелината на стената на пикочния мехур, както и към неговия том 18 .

В рамките на този първи етап, ако първоначалната оценка води до клинично неврологично преобладаване, се предлага изследване на лумбо-сакралния гръбначен стълб с магнитен ядрен резонанс (ЯМР) 14 и оценка с неврохирург.

Етап 2
- Уретроцистографията (UCG) предоставя информация за анатомията на пикочната система и наличието на VUR. В допълнение, той може да даде информация за наличието на остатъци след пустотата. Основната му индикация е при пациенти с EMS, свързана с повтарящи се UTI 17 .

- Неинвазивното изследване, което предоставя информация за вида на уринирането и наличието на остатъци, е посочено в EMS, при което се подозира дисфункция на детрузор-сфинктер, флоуметрия с измерване на остатъци след пустота и повърхностна електромиография.

- Уродинамиката изисква специални катетри за пикочния мехур и ректума. Показанията за деца с EMS за уродинамика са тези с повтарящи се UTI, при които въпреки доброто придържане към лечението те имат лош клиничен отговор, пациенти с удебеляване на пикочния мехур или промяна в пикочния мехур, открити в ECO или UCG 19 .

Лечение

1. Управление на запек

Повечето автори се съгласяват относно важността на управлението на запека за правилното управление на изпразването на пикочния мехур, 20-22, което основно трябва да обхваща три точки:

- Разрушаване и изпразване на фекалома: Важно е, тъй като лечението на запек трябва да започне с празно дебело черво. Може да се извърши с евакуиращи клизми от 9% разтвор на NaCl в дози от 20 до 30 cc/k дневно през първите 3 до 4 дни, или с приложение на перорален разтвор на полиетилен гликол, докато се получи бистра течност през ануса 22 .

- Диетични и поведенчески мерки: Основната намеса на педиатъра трябва да бъде насочена към промяна на хранителните навици и посочване на дозата фибри, препоръчана от Американската педиатрична академия, която е 0,5 g/K/ден с максимум 35 g/ден 23 или това, предложено от Американската здравна фондация, която препоръчва доза, изчислена като възраст в години плюс 5 g/ден 24. Сред поведенческите промени е седенето на детето в удобна баня, с подходящ размер за неговата възраст, за което може да се препоръча използването на редуктори, които се продават на пазара, и с крака, подпряни на пода (фигура 2).
- Лекарства: Те се използват основно за омекотяване на изпражненията.


Фигура 2. Неправилен (A) и правилен (B) начин за сядане на децата в банята, с редуктор и под, за да поддържат краката им.


Лактулозата е най-използваната у нас, тя е изкуствен дизахарид, който увеличава съдържанието на вода в изпражненията поради своята осмотична сила, използва се в дози от 2 куб./K/ден при 2 до 3 дневни приема 13. Като неблагоприятни ефекти при някои пациенти са описани метеоризъм и колики болка 22 .

Други алтернативи са течен вазелин с подобни резултати, но тъй като е минерално масло, има риск да се аспирира при повръщане на пациенти, използва се в дози от 1 до 5 кубика/k/дневно в 1 до 2 дневни дози; малцов екстракт, който се използва в дози от 15 до 30 куб.см/ден, основната му употреба е при кърмачета и накрая млякото от магнезия, в дози от 1 до 3 куб.м/к/ден 13, 22 .

Ако се открие анална цепнатина, тя трябва да се лекува фармакологично или да се насочи за лечение от гастроентеролог, както и запек, който не преминава при добро придържане към лечението.

2. Управление на нарушаваща дисфункция

За управление на анулиращата дисфункция има три нива на намеса:
- Навици: Децата трябва да бъдат превъзпитани да ходят до тоалетната, първоначално, по график. Намесата на родителите е от решаващо значение, тъй като те трябва да подтикнат детето да отиде до тоалетната, без да се чака неизбежна нужда от уриниране, да ги накара да уринират веднага след събуждане и преди да излязат от къщата, да настаняват в училище всяка почивка в банята.

Управлението на навиците за изпразване трябва да се оценява ежемесечно с диаграма за изпразване, която ни дава информация за количеството урина във всяка кухина, която можем да сравним с максималния капацитет на пикочния мехур, изчислен за пациента, честотата, с която уринират, инконтиненцията епизоди, а също така ни позволява да оценим резултатите от лечения или интервенции.

- Фармакологична терапия: Пациентите с анамнеза за UTI и VUR се държат на профилактика в нашата обстановка с нитрофурантоин в доза 1 mg/k/ден или цефадроксил 10 mg/k/ден. Въпреки това, в случаи на повтарящи се UTI без VUR, но с EMS, се препоръчва да се поддържа същата профилактика, докато запекът бъде решен и адекватното изпразване на пикочния мехур е постигнато 25 .

При анулиране на дисфункцията, човек може основно да се намеси фармакологично на две нива: отпускане на детрузора или отпускане на сфинктера. Антихолинергичните лекарства, използвани като детрузорни релаксанти, са полезни при пациенти със синдром на неотложна инконтиненция, неинхибирани детрузорни контракции и свръхактивен пикочен мехур. Най-използваният е оксибутинин, при 0,2 mg/k/доза, два пъти дневно, одобрен от FDA за употреба при деца. От друга страна, за отпускане на сфинктера се използват алфа адренергични блокери, показани при пациенти с детрузорна сфинктерна дисинергия, запазващи употребата им за субспециалиста 26, 27 .

Използването на интрадетрузорна инжекция с ботулинов токсин при тези пациенти, които имат хиперактивност на детрузор в пикочните мехури, подложени на високо налягане, се използва през последните години. Това е временно лечение, продължава между 8 и 12 месеца, за да се избегнат последици, вторични от повишаването на налягането в пикочния мехур, докато другите фактори се управляват 28 .

- Подкрепящи терапии: Една от тях е биофидбек, техника, основана на способността да се свиват и отпускат мускулите на тазовото дъно, първоначално описана от Кегел при възрастни през 1948 г. 29 .

През 1994 г. Schneider и сътр. Прилагат тази техника при педиатрични пациенти с уринарна инконтиненция, като постигат 74% подобрение след двумесечно лечение 30. Съществуват различни изчислителни модели на биологична обратна връзка, дори с игри, чрез които децата могат да демонстрират свиването и отпускането на тазовите си мускули. McKenna et al, публикуват своя опит с този тип компютърна програма, в проучване, което включва 41 деца със СУЕ, като постига 90% подобрение при дисфункция на изпражненията, 57% намалява обема си след изпразване и 42% подобрява електромиографския си модел и флоуметрия 25 .

Друга поддържаща терапия е чистата интермитентна катетеризация, полезна при пациенти с трайно високи остатъчни остатъци или със синдроми на хлабав пикочен мехур, за да се подпомогне адекватното изпразване на пикочния мехур и по този начин да се избегнат високи налягания със вторични последици за пикочния мехур и бъбреците. Проблемът с това лечение е придържането при пациенти със запазена генитална чувствителност 31 .
Невромодулацията е друга поддържаща терапия, при пациенти, при които преобладава представянето на спешна инконтиненция, тя е минимално инвазивна и обикновено се понася добре от децата 32, но това е терапия, която се прилага 33, 34 .

Заключения

EMS е набор от признаци и симптоми, които компрометират адекватното изпразване на урината и стомашно-чревния тракт, при което повишеното свиване на мускулатурата на тазовото дъно е включено като основен етиологичен фактор.

Важно е да търсите директно тези симптоми и признаци и да можете да ги свържете с този нов синдром, по такъв начин, че да го изучавате и третирате като едно цяло, за да постигнете по-голям успех и да намалите рисковете от бъбречен компромис.

Педиатърът има основна роля не само при диагностицирането на ЕМС, но и при нейната профилактика, възпитаване на адекватни навици както в диетата, така и в управлението на уриниране и дефекация при деца.

Препратки

Доклад, получен на 2 юни 2006 г., върнат за корекция на 16 октомври 2006 г., втора версия на 6 ноември 2006 г., приет за публикуване на 17 ноември 2006 г.

Кореспонденция на: Дра. Ана Нардиело Н., anardiel @ puc.cl

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11