ОРИГИНАЛЕН ЧЛЕН

Синдром на прекратяване на антидепресанта

Синдром на отнемане на антидепресанти

Сандра Баеза, Химена Киджада, Хайме Сантандер

Въведение. Антидепресантите се използват широко, без да се вземат предвид потенциалните рискове от процеса на прекратяване. Още повече, че много лекари не знаят характеристиките на този синдром. Методи. Използвайки MEDLINE, ние идентифицирахме рецензионни документи и доклади за симптомите на отнемане на антидепресанти. Резултати. Намерихме широки доказателства за синдром на отнемане на антидепресант, свързан с трициклични антидепресанти, инхибитори на моноаминооксидазата и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин. Може да е леко, но понякога е тежко, включително възбуда и психотични симптоми. Най-тежките симптоми на отнемане обикновено се проявяват при използване на трициклични антидепресанти и инхибитори на моноаминооксидазата. Заключение. Тази информация трябва да се има предвид, когато клиницистите решат да започнат или да потиснат антидепресант и особено когато има резки промени в развитието на пациента. Предлагаме клиницистите, преустановили лечението с антидепресанти, да обмислят постепенно намаляване на дозата на лекарството, за да се избегне този синдром.

Ключови думи: антидепресанти, абстинентен синдром
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 56-66

Въведение

LПървите случаи на синдром на прекратяване на антидепресанта са съобщени за имипрамин от Andersen и Christiansen през 1959 г. (1). Оттогава този феномен е описан за различните семейства антидепресанти: трициклични (TCA), инхибитори на моноаминооксидазата (MAOI) и по-скоро инхибитори на обратното захващане на серотонина (IRS).

Този синдром е определен като „епизод с предсказуемо начало, продължителност и спад на физически и психологически симптоми, които пациентът не е имал преди това“ (2). Симптомите не са свързани с рецидив или рецидив на заболяването, диференциални диагнози, които не винаги са лесно отстъпни. Подходящата диагноза и лечение изискват количествена оценка на симптомите преди лечението и по време на прекратяването на антидепресантите, тъй като ако пациентът прояви симптоми през този последен етап, лекарят ще трябва да реши между различни терапевтични алтернативи: от възстановяване на антидепресант до само успокойте пациента, като му обясните преходния характер на неговите симптоми.

В Чили няма точни данни за консумацията на антидепресанти. Очаква се обаче, че това се увеличава както в частния, така и в публичния сектор; Пример за последното е фактът, че в момента здравните служби са увеличили количеството на антидепресантите, доставяни на пациентите, главно на ниво програма за възрастни хора, което е улеснено от неотдавнашното включване на флуоксетин сред антидепресантите в офисите.

Въпреки факта, че са изминали няколко години от описанието на синдрома, информацията относно неговата диагностика и лечение не е разкрита в същата степен, в която употребата на антидепресанти се е увеличила. Гилеспи и др. провежда през 1996 г. проучване, включващо 200 психиатри от различни националности, като установява, че приблизително половината от тях не знаят риска от развитие на симптоми поради прекратяване на IRS (3).

Целта на този библиографски преглед е да предостави широка и актуална представа за синдрома на прекратяване на антидепресанта, която позволява включването на полезни концепции за неговото диагностициране и лечение в ежедневната клинична практика, както за психиатри, така и за неспециалисти. Ние поставихме специален акцент върху случая на симптоми, вторични след прекратяване поради IRS, най-новото описание на които поднови интереса към този синдром. Познаването на този синдром ще бъде полезно за насочване на лекарите при избора на подходящото лекарство за пациента, като се имат предвид различните им рискови профили за развитие на тези симптоми.

Общи клинични съображения

Ограничените познания за синдрома на прекратяване на антидепресанта определят, че той се появява по-често поради рязкото спиране на тези лекарства, било то от пациента или от лекар, който не е наясно с риска от това поведение. Ако не го диагностицирате правилно, това може да доведе до ненужни скъпи лабораторни тестове. В някои случаи симптомите му могат да бъдат объркани с рецидив на депресия, което би довело до ненужно удължаване на лечението. На свой ред, пациентите, които не са наясно с риска от развитие на симптоми на прекратяване, могат да ги интерпретират като знак, че развиват зависимост от лекарството или че тяхното заболяване не е било достатъчно лекувано, удължавайки употребата на лекарството или преустановявайки лечението в търсене на друг по-ефективен. И накрая, симптомите на прекратяване могат да станат много досадни, оставяйки лош спомен при пациенти, които няма да искат да рестартират лечението в случай на рецидив.

Рискови фактори за развитие на синдром на прекратяване на антидепресанта

Въпреки че е необходима повече информация в това отношение, има някои състояния, които са определени като по-висок риск, като използването на високи дози и продължително лечение (това е малко вероятно при пациенти, лекувани за по-малко от 7 седмици) (4). По отношение на зависимите от пациента фактори, тези с анамнеза за лошо придържане към лечението и забравяне на дозите, анамнеза за симптоми на прекратяване на приема на други лекарства и пациенти, които в началото на лечението са имали значително бреме на тревожност, ще имат по-висока риск от поява на тези симптоми (4). Предполага се също, че децата и юношите могат да бъдат изложени на по-висок риск от възрастните (2).

Клинични ситуации, при които възниква синдром на прекратяване на антидепресанта

Симптомите могат да се появят след рязко спиране на лекарството, но също така, макар и по-рядко, по време на намаляване. При някои пациенти симптомите могат да се появят при преминаване от един антидепресант към друг, главно когато механизмите им на действие са различни. Някои пациенти, които пропускат дози, също могат да получат симптоми на прекратяване. Това може да бъде предупредителен знак за лекаря, че пациентът не се лекува правилно.

От друга страна, са съобщени симптоми на отнемане на антидепресанти при новородени майки, които са приемали антидепресанти, инхибитори на обратното поемане на серотонин по време на бременност (5).


прекратяване

Диференциална диагноза

а) Рецидив на депресия: сред симптомите на прекратяване са описани промени в настроението, раздразнителност, нарушения на съня, плачещи магии, тревожност и възбуда, които могат да бъдат объркани с повторна поява на симптоми на депресия. За да направите разлика е полезно да обърнете внимание на временния профил на симптомите. В случай на прекратяване на лечението с антидепресанти, симптомите са ранни, появяват се 24 до 72 часа след последната доза, с обичайна продължителност от 7 до 14 дни (4). Когато се реши да се третират като симптоми на прекратяване, те отшумяват след няколко дни. За разлика от това, симптомите на депресивен рецидив обикновено стават очевидни 2 до 3 седмици след спиране на лечението и продължават с времето (4).

б) Грип: с известна честота симптомите на прекратяване могат да симулират картина на вирусна инфекция на горните дихателни пътища, с умора, летаргия, миалгия и студени тръпки. Информацията за суспендирането на антидепресанти ще насочва диагнозата.

в) Появата на симптоми при пациент, който наскоро е променил антидепресанта, може да се дължи на прекратяване на предишното лекарство или на странични ефекти на новото лекарство.

г) При пациенти, приемащи няколко лекарства, лекарственото взаимодействие трябва да се разглежда като възможна причина за симптомите.

Последици от синдрома на прекратяване на антидепресанта

В някои случаи, главно TCA и MAOI, симптомите на прекратяване могат да станат тежки и дори да изложат живота на пациента на риск (6). За MAOI са описани мании, дезорганизация на мисълта, делириум и миоклонусна криза. TCAs могат да причинят подобни симптоми и изключително сърдечни аритмии. За разлика от това, симптомите на прекратяване на IRS са рядко медицински опасни, но могат да бъдат много неудобни за пациентите, което води до увеличаване на медицинските посещения и разходи и отсъствия.

Синдром на спиране на серотонергичния антидепресант

Явленията за прекратяване на IRS са описани от 1993 г. (2), когато се съобщава за случай на дистония при пациент, който е прекратил лечението с пароксетин. Оттогава са добавени множество доклади за основните IRS, които се използват в момента.

Честота на симптомите на прекратяване на IRS

Тъй като има малко проучвания, предназначени да установят честотата на тези симптоми, за IRS е трудно да предостави цифри. Информацията, получена въз основа на описаните по-горе източници, вероятно подценява истинската й честота и представлява най-тежкият край на цял симптоматичен спектър.

Проучванията, специално разработени за установяване на симптоми на прекратяване на IRS, съобщават за доста високи нива, около 20% и повече, променливи при разграждане от антидепресант (вж. Таблица 1). Сред тях се откроява изследването на Coupland и др. (7), който ретроспективно изследва честотата на симптомите на прекратяване при 171 пациенти, които са прекратили приема на кломипрамин и 4 различни IRS (пароксетин, флувоксамин, сертралин и флуоксетин) през 1996 г. Честотата на симптомите на прекратяване е значително по-висока за трицикличния кломипрамин (31%) и краткия полуживот IRS: пароксетин (20%) и флувоксамин (14%), в сравнение с ниските честоти, установени за периода на полуживот IRS дълго: сертралин (2%) и флуоксетин (0%). Това проучване добавя към много други доклади, които подчертават по-високата честота на симптомите поради преустановяване на лечението с IRS с по-кратък полуживот.

Друго забележително изследване е това на Oehrberg и др. (8), публикуван през 1995 г., извършен проспективно при 107 пациенти с паническо разстройство, лекувани в продължение на 12 седмици с пароксетин или плацебо, последвано от двуседмичен период на плацебо, през който 35% от лекуваните с пароксетин пациенти развиват симптоми, за разлика от само 14% от пациентите, лекувани с плацебо от изходното ниво.

Розенбаум и др. (9) публикува през 1998 г. проспективно проучване, сравняващо честотата на симптомите на прекратяване при 220 пациенти, приемали флуоксетин, сертралин или пароксетин в продължение на 4 до 24 месеца за голям депресивен епизод. След завършване на лечението, лекарството е заменено с плацебо за период от 5 до 8 дни. Използвани са стандартизирани инструменти за регистриране на появата на соматични и психологически симптоми преди и по време на суспендирането на лекарството и след неговото рестартиране. В края на периода на заместване с плацебо честотата на симптомите на прекратяване е била 14% за групата на флуоксетин, 60% за групата на сертралин и 66% за групата на пароксетин. Разликата в честотата на симптомите на абстиненция между флуоксетин и другите две IRS е значителна (p-тият Световен конгрес по психиатрия 1996 г. Мадрид, Испания, Резюме G 2389, 1996 [Връзки]

4. Rosenbaum JF, Zajecka J. Клинично управление на прекратяването на лечението с антидепресанти. J Clin Psychiatry 1997; 58: 37-40 [Връзки]

5. Zajecka J, Tracy K, Mitchell S. Симптоми на прекратяване след лечение с инхибитори на обратното поемане на серотонин: Преглед на литературата. J Clin Psychiatry 1997; 58: 291-7 [Връзки]

6. Dilsaver SC. Явления на отнемане, свързани с антидепресанти и антипсихотични средства. Безопасност на наркотиците 1994; 10: 103-14 [Връзки]

7. Coupland NJ, Bell CJ, Potokar JP. Оттегляне на инхибитора на обратното поемане на серотонин. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 356-62 [Връзки]

8. Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, Severin B, Soegaard J и др. Пароксетин при лечението на паническо разстройство. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване. Br J Психиатрия 1995; 167: 374-9 [Връзки]

9. Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, Ascroft T, Krebs W. Синдром на прекратяване на инхибитора на обратното поемане на серотонин: рандомизирано клинично изпитване. Biol Psychiatry 1998; 44: 77-87 [Връзки]

10. Michelson D, Fava M, Amsterdam J, Apter J, Londborg P, Tamura R и др. Прекъсване на лечението със селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин. Br J Психиатрия 2000; 176: 363-8 [Връзки]

11. Farah A, Lauer T. Възможен синдром на абстиненция на венлафаксин (писмо). Am J Psychiatry 1996; 153: 576 [Връзки]

12. Johnson H, Bouman WP, Lawton J. Реакция на отнемане, свързана с венлафаксин (писмо). BMJ 1998; 317: 787 [Връзки]

13. Agelink M, Zitzelsberger A, Klieser E. Синдром на отнемане след прекратяване на приема на венлафаксин (писмо). Am J Psychiatry 1997; 154: 1473-4 [Връзки]

14. Fava M, Mulroy R, Alpert J, Nierenberg A, Rosenbaum J. Поява на нежелани събития след прекратяване на лечението с венлафаксин с удължено освобождаване. Am J Psychiatry 1997; 154: 1760-2 [Връзки]

15. Bloch M, Stager SV, Braun AR, Rubinow D. Тежки психиатрични симптоми, свързани с отнемането на пароксетин (писмо). Lancet 1995; 346: 57 [Връзки]

16. Goldstein TR, Frye MA, Denicoff KD, Smith-Jackson E, Leverich G, Bryan A и др. Мания, свързана с прекратяване на антидепресанта: критично проспективно наблюдение и теоретични последици при биполярно разстройство. J Clin Psychiatry 1999; 60: 563-7 [Връзки]

17. Schatzberg AF, Haddad P, Kaplan EM, Lejoyeux M, Rosenbaum J, Young A и др. Възможни биологични механизми на синдрома на прекратяване на инхибитора на обратното поемане на серотонин. J Clin Psychiatry 1997; 58: 23-7 [Връзки]

18. Haddad P. По-нов антидепресант и синдром на прекратяване. J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl 7): 17-22 [Връзки]

19. Louie AK, Lannon RA, Ajari LJ. Реакции на отнемане след спиране на сертралин (писмо). Am J Psychiatry 1994; 151: 450-1 [Връзки]

20. Мирин SM, Schatzberg AF, Creasey DE. Хипомания и мания след отнемане на трициклични антидепресанти. Am J Psychiatry 1981; 138: 87-9 [Връзки]

21. Charney DS, Heninger GR, Sternberg DE, Landis H. Внезапно спиране на трицикличните антидепресанти: доказателства за норадренергична хиперактивност. Br J Психиатрия 1982; 141: 377-86 [Връзки]

22. Хале MT, Dilsaver SC. Феноми на отнемане на транилципромин. J Psychiatry Neurosci 1993; 18: 49-50 [Връзки] Психиатричен отдел, Медицински факултет на Университета Понтифика католика в Чили.

Получено: март 2000 г.
Приет: март 2001 г.

Пощенски адрес:
Хайме Сантандер
Рамка 387, 2 или етаж
Сантяго де Чили
Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Карлос Силва V. # 1300, Депто. 22.

Площад Лас Лилас, Провиденсия

Тел .: (56-2) 22329347 - 22342460

Факс: (56-2) 22319287


[email protected]