Следдипломно списание на VI катедра по медицина - № 142 - февруари 2005 г.
СИНДРОМ НА РАЗХОДИТЕ
Валерия Норалн Бобадила Годой, Ноелия Соледад Чаморо,
Дра. Фани Евелина Бобадила Годой, Едуардо Андрес Бобадила Годой.
Синдромът на загуба е ранна характеристика, която идентифицира ХИВ. Според Центъра за контрол на заболяванията се определя като неволна загуба от 10% или повече от базовото тегло на пациенти със СПИН, придружени от диария, слабост или треска (1). Синдромът на загуба е окончателно състояние при СПИН (1)
Основната характеристика на загубата на СПИН е непропорционалната загуба на чиста и мускулна маса при мъжете, но жените губят повече мазнини, отколкото чистата маса (1, 2, 3). Потенциалните механизми на загуба на СПИН включват: увеличаване на енергийните разходи, намаляване на енергийния прием и неефективно използване на енергийни субстрати и хормонални фактори, поради което синдромът на загуба може да доведе до намаляване на функционалния капацитет и до смърт (4) .
Това е опустошително усложнение на СПИН, тъй като загубата на тегло е независим фактор за смъртта, обръщането на този синдром може да подобри качеството на живот и да го удължи (1, 5, 6, 7) .
Целта на тази работа е да направи преглед в настоящата библиография на причините за синдрома на загуба и да познае възможните терапевтични мерки.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
За да се извърши тази работа, базата данни MEDLINE беше използвана чрез търсачката PUBMED, като бяха подбрани статии от списанията The New Engand J of Medicine, Jama, Annals of Internal Medicine, The Journal of Nutrition, American Journal of Clinical Nutrition, The Journal of Ендокринология и метаболизъм.
Търсенето беше ограничено до статии, публикувани в периода от септември 1999 г. до февруари 2004 г.
Ключови думи: Пропиляване - телесен състав - ХИВ инфекции - терапия с лекарства.
Синдромът на загуба е основното усложнение на ХИВ инфекцията и това го прави важен фактор за заболеваемостта и смъртността от това заболяване (1, 2, 5, 7). Загубата на тегло при пациенти с ХИВ има тенденция да бъде периодична, особено при епизоди на вторична инфекция или стомашно-чревни заболявания (8, 9). Някои фактори се намесват в патогенезата на загуба, например, енергийният принос може да бъде компрометиран от анорексия поради болестта или неблагоприятните ефекти на лечебните лекарства, стомашно-чревни заболявания и ентеропатия или стомашно-чревна инфекция, която пречи на усвояването на хранителните вещества ( 10, 11). Потиска се окисляването на въглехидрати и се повишава чувствителността към инсулин, повишават се плазмените триглицериди и ускорява разграждането на протеините (5, 10) .
ХИВ инфекцията причинява увеличаване на енергийните разходи в покой и нарушения в метаболизма. Предвид трудностите при обръщане на синдрома на Wasting с хранене, е изкушаващо този синдром при пациенти със СПИН да се отдаде на хиперметаболизъм (12) .
Последните проучвания на пациенти, заразени с ХИВ, показват, че нарушенията в липидния метаболизъм и увеличеният разход на енергия в покой не са достатъчни, за да причинят загуба, поради няколко причини, като, първо, пациентите могат да поддържат теглото си и мускулна маса за продължителни периоди, енергийните разходи в покой се увеличават при пациенти във всички стадии на инфекция, както и при асимптоматични пациенти с нормален брой CD4 (2). Тези метаболитни промени се дължат на отговора на гостоприемника (2, 13) .
Беше забелязано, че промяната в теглото при пациенти с ХИВ е пропорционална на техния калориен прием (2, 6, 10) .
Пациенти, загубили тегло, са имали анорексия от вторични инфекции (2) .
Ето защо изглежда малко вероятно този синдром да е причинен единствено от хиперметаболизъм (2) .
Макалан и колеги докладват резултатите от проучване на синдрома на Wasting при пациенти, заразени с ХИВ, при което общият енергиен разход се измерва с помощта на техниката с двойно маркирана вода. Тези изследователи са изследвали пациенти със загуба на тегло, стабилно тегло и наднормено тегло. Нито една от тези групи не е увеличила общия разход на енергия и тези стойности са намалели в групата с най-бърза загуба на тегло. Ето защо хиперметаболизмът не причинява загуба (2) .
Но разходът на енергия е определящ фактор за загубата на СПИН?
Увеличението на енергийните разходи в покой не е достатъчно, за да причини загуба, тъй като тялото има механизми за компенсиране на това малко увеличение. По време на ХИВ инфекцията нарастването на енергийните разходи в покой продължава, въпреки намаляването на калорийния прием. По този начин, неуспехът да се компенсира, свързан с намаляване на енергийните разходи в покой по време на намаляването на приема на калории, ускорява отрицателния енергиен баланс (2) .
Macallan et al. Демонстрира друг компенсаторен отговор: пациентите с бърза загуба на тегло имат намалена физическа активност, което намалява общия им енергиен разход, намалявайки енергийния дефицит. По този начин летаргията и умората, които съпътстват инфекцията, спомагат за поддържане на енергийния баланс и теглото.
Увеличаването на енергийните разходи в покой трябва да се счита за фактор, допринасящ за отрицателния енергиен баланс и загубата на тегло. Във всеки случай истинският определящ фактор за енергийния баланс не е енергийният разход в покой, а общият енергиен разход (2) .
Въпреки метаболитните нарушения и увеличения разход на енергия в покой, много пациенти с ХИВ поддържат теглото си. Пропиляването предсказва предстоящи усложнения. Бързата загуба на тегло (повече от 4 кг за по-малко от 4 месеца), придружена от анорексия, е признак на вторична инфекция. Бавната загуба на тегло (повече от 4 кг за повече от 4 месеца) винаги се дължи на стомашно-чревни заболявания с диария, с подчертано намаляване на приема на калории (1). Тъй като успешното лечение на вторични инфекции е най-добрият начин за увеличаване на теглото и чистата телесна маса, е необходима ранна диагностика (1, 4, 10) .
Синдромът на загуба може да бъде лек (загуба до 5% от телесното тегло), умерен (6 до 10%) или тежък (повече от 10%). Интензивността на терапията трябва да се коригира според тежестта на загубата (1) .
- Високоактивни антиретровирусни средства: Високоактивната антиретровирусна терапия е много важна при загуба (1). Загубата на тегло и недохранването са по-малко тежки при пациенти, които получават нови мощни антиретровирусни лекарства (1, 10). Антиретровирусната терапия може да бъде свързана с наддаване на тегло и преразпределение на дорзоцервикалната и мастната тъкан (1, 4, 5) .
- Хранителни добавки и стимулиращи апетита лекарства (1): важно за осигуряване на адекватен калориен прием, за да се противодейства на голямото търсене, свързано с инфекцията. Може да се прилага глутамин 40 g на ден през устата (1) .
Можете също така да дадете стимулант на апетита като мегестрол ацетат но има много странични ефекти като: обостряне на DBT mellitus, причиняващо Кушинг и хипогонадизъм (1) .
The дронабинол прилага се на пациенти с анорексия, стимулира апетита, но минимизира наддаването на тегло (1) .
Сравнително ново лекарство е инхибиторна протеаза Saquinavir, която въпреки бавната си присъща орална бионаличност може да се счита за подходящо лечение за пациенти, инфектирани с HIV-1 с диария и/или синдром на загуба (14). .
- Тестостерон и тестостеронови аналози: Дефицитът на тестостерон може да допринесе за загуба при мъже и жени с ХИВ (1). Лечение с тестостерон увеличава чистата телесна маса и подобрява качеството на живот на мъжете с хипогонадизъм, това не е за пациенти без хипогонадизъм (1) .
Синтетични аналози на тестостерон като оксандролон (15) и нандролон произвеждат наддаване на тегло при тези пациенти (1) .
- Хормон на растежа: рекомбинантен растежен хормон е друго потенциално анаболно лечение при пациенти с загуба (1, 16). Той увеличава чистата телесна маса и синтеза на протеини и намалява отделянето на азот в урината при пациенти с придобит дефицит на растежен хормон или състояния, свързани с катаболни състояния, включително критични заболявания, изгаряния и сепсис (1, 16). .
- Обучение: Това е анаболна стратегия при пациенти с изхабяване. Това увеличава мускулната маса и чистата маса (1, 2) .
- Модулиращи цитокини: като талидомид или пентоксифилин. Ефектът е анаболен (1, 7).
Храненето на тези пациенти трябва да гарантира достатъчен прием на протеини, липиди, въглехидрати, витамини и минерали (1, 7).
Вторичните инфекции, рак или стомашно-чревни заболявания трябва да бъдат оценени основно (1) .
Стимулаторите на апетита трябва да бъдат запазени за пациенти със загуба на тегло и намален прием на храна, тъй като тези лекарства увеличават мазнините, а не чистата телесна маса (1).
Тестостероновата терапия трябва да започне, ако се потвърди андрогенният дефицит (1). Преглед на простатата трябва да се извършва при всички пациенти, които получават тестостерон за дълги периоди, особено ако са на възраст над 50 години (1).
При заразените с ХИВ пациенти общите енергийни разходи намаляват по време на епизоди на отслабване. Ниският прием и намаленият общ разход на енергия са основните определящи фактори за загуба на тегло при пациенти с ХИВ-свързано загуба. Основният метаболитен механизъм на тази загуба на тегло е следствие от отрицателен енергиен баланс.
Лечението с хранителни агенти, тестостерон или аналози, хормон на растежа и упражнения, когато се използват селективно и подходящо, може да предизвика увеличаване на теглото и увеличаване на чистата телесна маса при тези пациенти. Използването на високоактивни антиретровирусни лекарства вероятно може да намали, но не и да премахне синдрома на загуба...
1) Corcoran Colleen, N. P, Grinspoon, M. D. Лечения за загуба на болни при синдром на придобита имунна недостатъчност. The New England Journal of Medicine 1999; 341: 1740-48.
2) Roubenoff Ronnen. Патофизиологията на загубата на възрастни хора. The Journal of Nutrition 1999; 129: 256-59.
3) Forrester E. Janet, Spiegelman Donna, Tchetgen Eric et al. Загуба на тегло и промени в телесния състав при мъже и жени, заразени с ХИВ. Американски вестник за клинично хранене 2002; 76: 1428-34.
4) Grinspoon S, Corcoran C, Rosenthal D, et al. Количествена оценка на мускулната площ в напречно сечение, функционалното състояние и мускулната сила при мъже със синдром на загуба на СПИН. J Clin Ендокринол. Metab 1999; 84: 201-6.
5) Macallan DC. Метаболитни синдроми при инфекция с вирус на човешка имунна недостатъчност. The N Engl J Med 2001; 55 Suppl. 1: 36-41.
6) Tang AM. Загуба на тегло, загуба и оцеляване при ХИВ-позитивни пациенти: текущи стратегии. N Engl J Med 2003; 13: 23-7.
7) Kong A и Edmonds P. Тестостеронова терапия при синдром на загуба на ХИВ: систематичен преглед и мета-анализ. N Engl J Med 2002; 2 (11): 692-9.
8) Kotler, D. P. Кахексия. Ann Intern Med 2000; 133: 622-34.
9) Malvy D. Thiebaut R, Marimoutou C, Dabis F. Загуба на тегло и индекс на телесна маса като предиктори на прогресията на ХИВ заболяването към СПИН при възрастни. J Am Coll Nutr 2001; 20: 609-15.
10) Karsegard VL, Genton L, Raguso C и Pichard C. Хранене и ХИВ инфекция. N Engl Med 2001; 121 (9): 635-640.
11) Sharpstone D, Neild P, Crane R. et al. Тънкочревен транзит, абсорбция и пропускливост при пациенти със СПИН и без диария. Gut 1999; 45: 70-76.
12) Luna P, Aguayo P, Exposito M, Florit A, Lorda G, Salvado J. Хиперметаболизъм и прогресиране на HIV инфекцията. Am. J. Clin Nutr 1999; 70: 299-300.
13) Forrester J, Spiegelman D, Woods M et al. Тегло и телесен състав в кохорта от ХИВ-позитивни мъже и жени. Health Nutr 2001; 4: 743-7.
14) Пъстърва H, Mentre F, Panhard X, Kodjo A. et al. Повишена експозиция на саквинавир при човешки имунодефицит: Инфектирани пациенти с диария и/или синдром на загуба. Антимикробни агенти и химиотерапия 2004; 48 (2): 538-545.
15) Strawford S. Resistance Exercice и Oxandrolone за мъже с ХИВ. Свързана загуба на тегло. JAMA 2000; 284: 243-47.
16) Grinspoon S. и Gelato M. Рационалното използване на растежен хормон при пациенти, заразени с ХИВ. Вестник по клинична ендокринология и метаболизъм 2001; 86: 3478-79.