Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC насоки за диагностика и управление на синкоп. Eur Heart J. 2018 1 юни; 39 (21): 1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037. PubMed PMID: 29562304.

Причини, механизъм и последици

Синкопът е временна загуба на съзнание, причинена от намаляване на церебралната перфузия (прекъсване на мозъчния кръвоток за 6-8 секунди или намаляване с 20% на количеството кислород, доставяно в мозъка). Синкопът има внезапно начало и разделителната способност обикновено е спонтанна и бърза. В пресинкопалния епизод пациентът усеща настъпването на загуба на съзнание, без това да се случи някога (настъпват същите симптоми, предшестващи загубата на съзнание).

Синкопът често се бърка с атаки без загуба на съзнание (падания, катаплексия, гърчове, психогенни псевдосинкопи) и с частична или пълна загуба на съзнание (метаболитни нарушения като хипогликемия, хипоксия, хипервентилация с хипокапния или епилепсия и отравяне). Най-честите причини за кратка загуба на съзнание → Таблица 2-1.

1. Оценете състоянието на пациента според схемата ABCD → глава. 24.1, SVB → гл. 2.1 (първоначално се обадете на глас, напр. „Какво е усещането?“ И разклатете внимателно, за да проверите реакцията на дразнителите).

2. Пермеабилизирайте дихателните пътища → глава. 2.1 (в случай на травма, особено главата и шията, не огъвайте и не движете главата → глава 24.8), проверете дали жертвата диша. Ако не дишате → започнете реанимация.

3. Ако загуба на съзнание е настъпила в резултат на травма или се подозира травма на главата или шията → ръчно стабилизирайте шийния отдел на гръбначния стълб и извършете бърза оценка на травмата → Глава. 24.1.

4. Ако пациентът не е представил сърдечен арест, травма или гърчове, повдигнете краката му, което е полезно при хипотония, въпреки че може да влоши вентилацията.

5. Ако загубата на съзнание е продължителна, но пациентът не е претърпял травма и диша спонтанно → поставете го в безопасна позиция → глава. 2.1, фиг. 1-6 и се обадете на линейката.

6. Защитете пациента от екстремни температури на околната среда (прегряване и охлаждане). Ако загубата на съзнание може да бъде причинена от външни условия (например екстремни температури, интоксикация от летливи вещества като въглероден окис) → прехвърлете пациента на безопасно място (прехвърляне на нетравматични лица → Фиг. 2- 1).

Изпълнение с линейка

1. Дайте кислородна терапия, ако е указана → Глава. 25.21, канализирайте периферен път → глава. 25.5.2.

две. Ако пациентът не дойде в съзнание → поддържа жизненоважни функции, следете състоянието на пациента и, ако е възможно, направете предварителна диагноза за причините за кома → таблица 2-3.

3. Ако пациентът дойде бързо в съзнание → изяснете причината.

Изпълнение в болница

1. По време на загуба на съзнание → по-горе.

2. След като съзнанието се възстанови, извършете следния диагностичен процес:

1) анамнеза: типични данни, указващи вида на синкопа → таблица 2-2

2) физически преглед, включително измерване на декубитус и стоящо кръвно налягане

3) ЕКГ с 12 отведения:

а) аномалии, които недвусмислено показват аритмия като причина за синкоп: AV II Mobitz II синусова брадикардия или AV III блок, редуващ се блок на клона (блок на десния пакет, редуващ се с блок на левия пакет), тахикардия камерна или бърза пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, епизоди на неподдържана полиморфна камерна тахикардия и дълъг QT или кратък QT, нарушения на функцията на пейсмейкъра или сърдечни дефибрилатори с паузи на ЕКГ

б) промени, които предполагат аритмия като причина за синкоп: бифасцикуларен блок (блок на левия или десния сноп от Неговия пакет, съжителстващ с ляв преден или заден хемиблок, други интравентрикуларни нарушения на проводимостта (QRS ≥0.12 s), блок II степен Mobitz I тип VA, асимптоматична синусова брадикардия (1 -V 3 (синдром на Brugada), отрицателни Т вълни в десни прекордиални отвеждания, ε вълна или камерни късни потенциали, които могат да показват генерираща аритмия дяснокамерна кардиомиопатия, индикативни Q вълни миокарден инфаркт

4) отговорете на следните въпроси:

а) ако загубата на съзнание е синкоп

б) ако пациентът има органично сърдечно заболяване

в) ако данните от анамнезата предполагат окончателна диагноза

5) последователното управление зависи от вероятната причина за синкоп.

Действие в зависимост от вида на синкопа

1. Рефлексен синкоп (неврогенен, вазовагален): това е резултат от променена рефлекторна реакция, която води до разширяване на съдовете с последваща хипотония или брадикардия. Това е най-често срещаният синкоп при млади хора без органични сърдечни заболявания. Може да се появи и при възрастни хора или с органични сърдечни заболявания, особено аортна стеноза, хипертрофична или слединфарктна сърдечна болест. Диагноза, основана на типична анамнеза по отношение на обстоятелствата на синкоп. Изследвания: масаж на каротидния синус, тест на масата за накланяне, ортостатичен тест (ако се появи синкоп след физическо натоварване).

1) избягвайте ситуации, които благоприятстват синкопа (напр. Високи температури, места в конгломерати, дехидратация, кашлица, стегнато гърло)

2) разпознаване на продромални симптоми; начини за предотвратяване на рефлекторния синкоп при пациенти с продромални симптоми: най-ефективният начин е да се заеме легнало или седнало положение; други методи са: свиване на мускулите на долните крайници или корема, кръстосване на краката и извършване на различни видове изометрични усилия като разтягане на предмишницата или изстискване на топка или друг предмет в ръката

3) лечение на причината за синкоп (напр. Кашлица)

4) спане с повдигната глава (допълнителна възглавница или повдигната табла)

5) прием на достатъчно количество течности или агенти, които увеличават обема на вътресъдовата течност (напр. Повишено съдържание на сол и електролити в диетата, прием на изотонични напитки при хора без хипертония)

6) носете компресионни чорапи (подобрява венозното връщане и сърдечния дебит чрез компресиране на повърхностните вени на долните крайници), особено когато причината за синкоп е разширяването на периферните кръвоносни съдове

7) умерена физическа подготовка

8) ортостатично обучение: изпълнявайте упражнение, постепенно удължаващо неговата продължителност, последователно стр. напр. при облягане на стената във вертикално положение, 1-2 × d за 20-30 минути (ефективността не е доказана)

9) медикаментозната терапия не е много ефективна; при пациенти с вазодепресорна реакция, която причинява хипотония, в случай на неефективност на нефармакологичните методи може да се използва перорален мидодрин в дози 5-40 mg/d (вазоконстриктор); в определени случаи могат да се прилагат бета-блокери, инхибитори на обратното поемане на серотонин или флудрокортизон

10) при избрани пациенти> 40-годишна възраст с документирана идиопатична кардиодепресивна реакция (продължителна асистолия, особено> 6 s), които страдат от повтарящ се и непредвиден синкоп, имплантирайте двукамерен пейсмейкър.

2. Синдром на каротидния синус: синкоп, тясно свързан със случайно компресиране на каротидния синус, идиопатичната форма се среща спорадично. Профилактика: зависи от резултата от каротидния масаж. Избраният метод при пациенти с доказана брадикардия е имплантирането на двукамерен пейсмейкър. Фармакологичното лечение се използва изключително (напр. Мидодрин, когато преобладава хипотонията); неговата ефективност не е доказана. В избрани случаи може да се обмисли хирургична денервация на каротидния синус.

3. Ситуационен синкоп: рефлексен синкоп, свързан със ситуации като: уриниране, дефекация, кашлица, ставане от коленичило положение. Профилактика: избягвайте или намалявайте влиянието на причинителя (напр. Избягвайте запек при пациенти със синкоп, свързан с дефекация, избягвайте поглъщането на големи количества течност преди сън при пациенти със синкоп, свързан с уриниране). Препоръчва се да се поддържа адекватна хидратация на тялото.

4. Ортостатична хипотония: понижаване на кръвното налягане (систолично при ≥20 mm Hg или диастолично при ≥10 mm Hg или понижаване на систоличното налягане при Причини: най-чести са приемането на диуретици и съдоразширяващи лекарства, прием на алкохол; идиопатично е рядко.

1) прекъснете лечението или намалете дозата на лекарствата

2) избягвайте ситуации, които причиняват синкоп

3) увеличаване на вътресъдовия обем (само ако няма артериална хипертония) чрез прием на голямо количество течности (2,5 l/d), увеличаване на консумацията на обикновена сол, прием на флудрокортизон 0,1-0,4 mg/ден или мидодрин 5-40 mg/д

4) други нефармакологични методи: същите като при рефлексния синкоп.

5. Кардиогенен синкоп: причинен от аритмия или органично сърдечно заболяване, което причинява намаляване на сърдечния дебит. За откриване на аритмии като причина за синкоп се използват Холтер ЕКГ и инвазивни електрофизиологични изследвания, вътреболнично ЕКГ наблюдение, телеметрия, дългосрочно амбулаторно ЕКГ наблюдение с помощта на мобилни телефони; други електрокардиографски изследвания са по-малко важни. Профилактика: лечение на основното заболяване.

6. Синкоп поради мозъчно-съдови причини: може да възникне в хода на:

1) синдром на кражба с последваща исхемия на мозъчния ствол, причинена от стеноза на субклавиалната артерия преди изхода на вертебралната артерия: епизоди на синкоп или пресинкоп се появяват по време на интензивна работа на мускулите на горния крайник и са следствие от обръщане на потока в гръбначния и базиларна артерия (водеща до „кражба“ на кръв от кръга на Уилис), често разлика в кръвното налягане между двата горни крайника, по-рядко шум над стеноза субклавиална артерия

2) преходен исхемичен церебрален епизод в областта, васкуларизирана от вертебробазиларни артерии или от двете вътрешни каротидни артерии: синкоп се появява при пациенти със симптоми на атеросклероза в други артериални съдове

3) мигрена (по време на атака или между атаките).

Допълнителни изследвания: ултразвук на каротидната, субклавиалната и вертебралната артерии, ангиография, ехокардиограма (с изключение на кардиогенната емболия). Профилактика: лечение на основното заболяване.

таблици и фигури по-горе

Таблица 2-1. Диференциална диагноза за кратка загуба на съзнание въз основа на анамнезата

Вероятна причина или механизъм

Обстоятелства на загуба на съзнание

Прием на лекарства (напр. Антихипертензивни лекарства, инсулин)

Страничен ефект от лекарственото действие (напр. Хипотония, хипогликемия)

По време на физическо натоварване

Кардиогенен (намален сърдечен дебит)

Предшествано от сърцебиене

Изчерпване на горните крайници

Синдром на кражба на субклавиална артерия

Движение на главата, шията, натиск върху каротидния синус (напр. Прекалено стегнат врат)

Синдром на каротидния синус

Неприятно зрение, обоняние или усещане за слух

След обилно хранене

Вазовагал рефлекс, хипогликемия

Висока околна температура, голямо физическо усилие

Хипертермия (топлинен удар, хипертермия при натоварване)

Свързано с промяна в позицията на тялото

Продължително стоене (на тълпи, с високи температури)

Когато стоите рязко

Нарушения на съзнанието

Бавно възстановяване на съзнанието

Бързо възстановяване на съзнанието

Симптоми, придружаващи синкоп

Инконтиненция на урината, ухапване от език, травма, гърчове

Неврологични (напр. Епилепсия); понякога силен вазовагален рефлекс

Замайване, нарушение на говора, диплопия

Неврологични (напр. Епизоди на преходна церебрална исхемия)

По време на кашлица, уриниране, дефекация

Наличие на епизоди на синкоп или внезапна сърдечна смърт в семейството

Синдром на дълъг QT, синдром на Brugada, хипертрофична кардиомиопатия

Таблица 2-2. Клинични данни, които насочват причината за синкоп

Няма симптоми на органични сърдечни заболявания. Дълга история на синкоп в анамнезата. Синкоп, причинен от внезапен, неочакван или неприятен стимул (зрение, звук, мирис, болка). Синкоп след продължително стоене или след престой в претъпкано и горещо място. Синкоп по време на прием на храна или след хранене. Синкоп при огъване на главата или след натискане върху зоната на каротидния синус (тумор, бръснене, стегнат врат). Синкоп след физическо натоварване. Синкоп с придружаващо гадене или повръщане

Синкоп, причинен от ортостатична хипотония

Синкоп след изправяне. Синкоп след началото на хипотоничното лечение или след увеличаване на дозата на хипотензивно лекарство. Синкоп след продължително стоене или след престой в конгломерат и горещи места. Синкоп след физическо натоварване, наличие на вегетативна невропатия или болест на Паркинсон

Наличие на значимо органично сърдечно заболяване. Синкоп по време на физическо натоварване или при декубитус. Синкоп, предшестван от сърцебиене. История на внезапната смърт в семейството

Синдром на кражба на субклавиална артерия

Синкоп при извършване на движения с горен крайник, разлика в кръвното налягане или пулс между горните крайници

Таблица 2-3. Характерни черти на кома според етиологията

Субарахноидален кръвоизлив, вътремозъчен кръвоизлив

Внезапно начало, главоболие, повръщане, фокални симптоми, менингеални симптоми

Обширен инфаркт на едно полукълбо, инфаркт на мозъчния ствол

Внезапно начало, фокални симптоми

Директно увреждане, нарастващ епидурален хематом

Анамнеза за травма, признаци на удари или други наранявания на главата, оторагия, изтичане на цереброспинална течност през носа или ухото

Повишено вътречерепно налягане

Мозъчен тумор, мозъчен абсцес, субдурален хематом

Прогресивно главоболие в анамнезата, нарушено съзнание, папилема, фокални симптоми

Главоболие и треска в анамнезата, подостър ход, менингеални симптоми → Глава. 1.38

Както по-горе, в допълнение към симптомите, дължащи се на генерализирана мозъчна травма, припадъци, неволни движения

Прекомерно изпотяване, мидриаза, гърчове, намалени дълбоки рефлекси, знак на Бабински, понякога фокални неврологични дефицити

Хипервентилация, Kussmaul дишане

Прогресивна апатия, объркване, тремор, гърчове

Кома, предшествана от нарушения на паметта, дезориентация и сънливост, последвани от пирамидални, екстрапирамидни, малки мозъчни симптоми и грубо треперене

Хиперкалциемичен синдром и криза → Глава. 19.1.6.2

Пароксизмално поведение или нарушения на съзнанието, припадъци, пареза на крайниците

Сърдечен и дихателен арест

Внезапно начало, декортикация или скованост на децеребрация, миоклонус, епилептични припадъци

Задържане на въглероден диоксид при пациенти с дихателна недостатъчност

Прогресивно намаляване на нивото на съзнание, предшествано от главоболие, повърхностно дишане и конюнктивална хиперемия

Екстремни телесни температури

синкоп

Фиг. 2-1. Безопасно прехвърляне на пациент в безсъзнание, който не е жертва на травма, от двама души

Фиг. 1-6. Поставяне на пациента в безсъзнание в странично безопасно положение