Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

афектация

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанското списание за костни метаболитни болести е официалната публикация на Испанското общество за костни изследвания и минерален метаболизъм (SEIOMM). Целта на тази публикация е да разпространява научни новини за патофизиологията, диагностиката, профилактиката и лечението на остеопороза и други метаболитни костни заболявания, като по този начин се бори срещу тези патологии и подобрява тяхното лечение. Излизат 6 броя годишно и резюмето включва следните раздели: Редакция, Оригинал, Клинични бележки, Рецензии, Доклади, Докторска дисертация, Преглед на книги, Изображения в остеологията, Препоръчителни четива и Предстоящи научни срещи.

Индексирано в:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME и SCOPUS

Следвай ни в:

Мастоцитозите са рядка група заболявания (разпространение 1/10 000), характеризиращи се с необичайна пролиферация на мастоцити, често безболезнени и неопластични. Мастоцитозата може да се появи на всяка възраст, като е по-честа в зряла възраст и засяга двата пола, показвайки леко преобладаване при мъжете. Етиологията е неизвестна и те са много разнородни в своето представяне 1, еволюция и прогноза. Мастоцитозата може да бъде разделена на две категории: локализирана в кожата и системна, засягаща различни органи, богати на едноядрени фагоцити, като кожата, стомашно-чревния тракт, черния дроб, лимфните възли и костния мозък.

Мастоцитозата е описана за първи път през 1869 г. от Nettleship като чиста дерматоза, а по-късно, през 1878 г., от Sangster като уртикария пигментоза; Уна описа хистопатологията на пигментната уртикария през 1887 г. като инфилтрати от мастоцити в кожни лезии; Serazy, през 1936 г., терминът мастоцитоза и поливисцерална инфилтрация от мастоцити е описан за първи път от Елис през 1949 г. 2 .

Човешките мастоцити произхождат от стволови клетки на костния мозък (CD34 +), особено под въздействието на фактор, стимулиращ колонията (SCF), циркулират като c-kit положителни мононуклеарни клетки с неметахроматично оцветяване и претърпяват пролиферация и узряване с тъканна специфичност; поради тази причина хиперплазия обикновено се открива в костния мозък и в периферни места като кожата, чревната лигавица, черния дроб, далака и т.н. Пролиферацията на мастоцити в специфични тъкани, заедно с хетерогенността на клиничните прояви, предполага, че мастоцитозата е заболяване със сложна етиология. Установено е, че значителен брой пациенти с мастоцитоза имат активиращи мутации в c-kit, рецептора за SCF. Въпреки че това наблюдение може да е ключът към разбирането на мастоцитозата, само тази мутация не обяснява хетерогенността на заболяването. Предполага се, че има и други влияния като генетичен полиморфизъм върху хода на заболяването при тези пациенти с мутации на KIT 3 .

КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛАСИФИКАЦИЯ

Локализираната кожна форма е детско заболяване със спонтанно разрешаване на кожни прояви в юношеството в 90% от случаите; при 10% от пациентите има прогресия към системна мастоцитоза. Формата за възрастни, която засяга кожата, започва в пубертета или по-късно и се наблюдава при 15%. Тези форми имат по-неблагоприятна прогноза, със системна прогресия при 50%, злокачествена трансформация при 5% и фатална при 30%.

Сред видовете кожни лезии откриваме единичен мастоцитом, дифузна кожна мастоцитоза, персистираща еруптивна макуларна телеангиектазия и пигментна уртикария, която е най-типичната лезия, под формата на еритематозно-кафеникави макулопапули, които представят знака на Дарие (производство на кошери и еритема травма) 4 .

Системната мастоцитоза представлява 10% от всички мастоцитози 2,5. Според наскоро договорената класификация на системната мастоцитоза, 6 има четири различни форми:

I. Индолентен, с кожни прояви, съдов колапс, язвена болест, чревна малабсорбция, костни заболявания, хепатоспленомегалия или лимфаденопатия.

II. Свързан с хематологично, миелодиспластично или миелопролиферативно заболяване.

III. Агресивна сама по себе си или лимфаденопатична мастоцитоза с еозинофилия.

IV. Мастноклетъчна левкемия, неизменно фатална.

При типове II и IV има точкова мутация на c-kit тирозин киназа, съответно в левкоцитите и мастоцитите. При типове I и III се наблюдава прекомерно производство на лиганд c-kit (фактор на стволови клетки) в микросредата на мастоцитите и този лиганд може да бъде автокринен при тип III 6 .

При първите прегледи кожната лезия се счита за най-честа, включително пигментна уртикария в 80% -99% от случаите на системна мастоцитоза, вероятно защото диагностичното съмнение се основава на кожните симптоми. В последните прегледи пигментната уртикария се появява само в 50% от случаите. Тези данни показват, че в момента диагностичното подозрение се основава на констатации, различни от кожни симптоми. Инфилтрация на костен мозък се наблюдава в 90% от случаите, поради което тяхното проучване дава висок диагностичен добив. Повечето отзиви
Настоящите доклади описват рентгенологична костна промяна при 70% от пациентите със системна мастоцитоза 2,4,7,8 .

КОСТНО УЧАСТИЕ В СИСТЕМНАТА МАСТОЦИТОЗА

Именно Sagher през 1952 г. демонстрира рентгенологични доказателства за засягане на костите при пациенти с пигментна уртикария 2. Рентгенографиите може да са нормални, въпреки че в скелета има голямо натрупване на мастоцити 9 .

Класификацията на рентгенологичните лезии се разделя според разширението на костта на дифузно, фокално и смесено и според рентгенологичния модел на остеопоротично, остеосклеротично, литично и смесено.

В скорошно проучване, в което са прегледани 213 случая, публикувани между 1977 и 1997 г. в универсалната литература, е очевидно преобладаването на дифузните форми (90% от случаите). Рентгенологичният модел, който изглежда споменат при по-голям брой пациенти, е остеопоротичен (49,5%), последван от остеосклеротичен (33%) 2 .

При индолентната форма на системна мастоцитоза най-честото засягане на костите е остеопороза, главно вертебрална 11-16, като остеосклеротичните лезии в таза, дългите кости и др. Могат да се появят едновременно, докато остеолитичните лезии са рядкост. При агресивната системна мастоцитоза остеосклеротичните лезии са по-чести, като остеопорозата е много рядка.

Костните лезии обикновено са асимптоматични и се откриват чрез рентгенография на тези пациенти. Неартикуларната болка е най-честият симптом, главно при остеосклероза; остеопорозата може да причини раздробяване на прешлени и патологични фрактури. Някои посочват наличието на артралгия в костната клиника 2,5 .

Биопсията на костния мозък се счита за по-добър диагностичен метод от аспирацията. Последващата подготовка за вземане на проби е важна. Трябва да се избягва декалцификация на костите и загуба на гранулации на мастоцити, което е основна ситуация при разпознаването им под микроскоп след правилно оцветяване. Най-често използваното петно ​​е толуидиново синьо, последвано от Giemsa и хлорацетат естераза. Това са тези, които най-добре позволяват да се разграничи метахромазията от гранулите на мастоцитите.

Общата честота на засягане на костния мозък при системна мастоцитоза вероятно е надценена, тъй като много изследователи изискват присъствието на костен мозък за диагностика на това заболяване. Почти всички пациенти имат фокални лезии на мастоцити (90% от възрастните със системна мастоцитоза) или дифузно увеличение на мастоцитите в костния мозък.

Типичната лезия на костния мозък се състои от вретеновидни огнища на мастоцити във влакнеста матрица. Често се наблюдават изобилие от смесени еозинофили и лимфоцити, съставляващи лезии на MEL или фиброхистиоцитно-еозинофилни лезии (полиморфни възли, прегрупиращи мастоцити, еозинофили, лимфоцити, хистоцитни клетки и фибробласти, с акцентиране на ретикулиновата мрежа). Тези лезии могат да бъдат периваскуларни, перитрабекуларни и интертрабекуларни по местоположение и могат да бъдат малки или да заместват големи участъци от костния мозък. Лезиите на MEL изглеждат важна констатация за разграничаване между реакционната остеопороза и тази, срещаща се при мастоцитоза 2,17 .

Sagher и Even Paz установяват, че патологичното увеличение (обикновено по-голямо от 90/mm 2) в броя на мастоцитите в костния мозък е един от диагностичните критерии за мастоцитоза с костно засягане 2. В напреднали стадии на заболяването пациентите понякога могат да развият умерена хипоцелуларност в костния мозък, често придружена от обширна миелофиброза 17 .

Други аномалии, различни от мастоцитите (напр. Апластична анемия, миелодисплазия), могат да бъдат придружени от увеличаване на мастните клетки в костния мозък. Наличието на фокални лезии на мастоцити или групи мастоцити е силно специфично за системната мастоцитоза, но диагнозата на това заболяване не трябва да се поставя само с констатациите на костния мозък, но трябва да се вземат предвид клиничните прояви 17 .

Системната мастоцитоза е рядко явление (разпространение 1/10 000) и продължава да бъде заболяване, което е трудно за диагностициране, тъй като много от откритията, открити в клиниката, рентгенологията, лабораторните изследвания и патологичната анатомия, не са специфични, нито съществуват единни критерии за това . Въпреки че диагнозата обикновено се подозира от медицинската история и физическия преглед и може да бъде установена чрез определени лабораторни тестове, увеличаването на мастоцитите в тъканна проба се счита за най-специфичния тест 2,6 .

Симптоми като сърбеж, горещи вълни, сърцебиене, спазматични коремни болки, кожни лезии като пигментна уртикария и др., Могат да насочат диагнозата. Тъй като обаче пигментната уртикария се открива само в 50% от случаите и симптомите, свързани с освобождаването на мастоцити, както и системните симптоми, могат да бъдат объркани с други клинични единици (алергични, възпалителни, инфекциозни, хематологични, неопластични процеси и др.), костните прояви биха могли да дадат най-адекватната подсказка за диагнозата 2 .

Най-специфичните лабораторни данни за диагностика са повишаването на хистмин в кръвта и урината, както и повишаването на метаболитите на хистамин (5-метил-имидазол-оцетна киселина) и на простагландин D2 в урината. Тези последни данни се разглеждат от някои автори като критерий за окончателната диагноза. Повечето от авторите се позовават на факта, че хистаминовите метаболити са доста специфични за диагностика, свързани с разширяването или активността на заболяването и дори с броя на мастоцитите в костния мозък. Според Бернхард Дж., В случаите на ленива мастоцитоза, N-метил-хистаминът в урината (описан за първи път в системната мастоцитоза от Demis DJ през 1962 г.) се счита за по-добър маркер на хода на заболяването от 5-метил-имидазоловата киселина. оцетен, тъй като може да бъде повлиян от диетата 2 .

Най-честото радиологично представяне на костната мастоцитоза е дифузно засягане с остеопоротичен модел. Фокалното участие с остеосклеротичен модел е по-рядко, но когато тези радиологични находки се появят, те са по-специфични за тази клинична единица. Chen C. et al, заключават, че компютърната томография на костите (CT) е ефективен неинвазивен метод за диагностика и мониторинг на костната активност и засягане на костния мозък при пациенти със системна мастоцитоза. Това е по-точна техника, постигаща по-добра локализация на костните лезии 2 .

Костната сцинтиграфия е силно чувствителна, но не много специфична техника. Някои автори посочват, че може да е полезно да се оцени прогнозата, като се посочи, че по-дифузното поемане би означавало по-тежка афектация 2 .

За да се достигне диагнозата системна мастоцитоза, е необходимо да се открие увеличение на мастоцитите във всяка вътрешност или тъкан, независимо от местоположението на кожата. Биопсията на костния мозък е най-рентабилният тест за диагностика 2 .

Лечението на системната мастоцитоза обикновено е консервативно и симптоматично, насочено към предотвратяване или подобряване на вредните ефекти на медиаторите на мастоцитите, вместо да елиминира самите мастоцити. Важно е да се избягват фактори, които могат да предизвикат освобождаването на хистамин, като резки промени в температурата, триене, прекомерно физическо натоварване, алкохол, опиати и нестероидни противовъзпалителни лекарства. Най-често използваните лекарства са Н 1 и Н 2 антихистамини, натриев кромогликат, системни кортикостероиди и др. 6.20-22 .

По отношение на остеопорозата, някои автори препоръчват прилагането на калциеви добавки, естрогени при жени в постменопауза и бисфосфонати, въпреки че по-голямата част от публикувания опит с бисфосфонати е за изолирани клинични случаи. В публикувана поредица интравенозното приложение на памидронат при трима пациенти с мастоцитоза е ефективно за намаляване на костната болка и постигане на умерено подобрение на костната плътност. В това проучване бе установено, че трабекуларната кост е по-чувствителна към ефектите на памидронат, отколкото кортикалната кост. Някои серии също показват, че интерферон алфа-2b (IFNα-2b) може да има известна ефикасност за намаляване на костната болка и за подобряване на костната минерализация при пациенти с мастоцитоза с голямо костно засягане.

Решението за започване на лечение с IFNα-2b трябва да претегли потенциално инвалидизиращи странични ефекти като треска, неразположение, гадене, хипотиреоидизъм и ниския, но добре описан риск от анафилаксия спрямо тежестта на заболяването на пациента. Лечението на анафилаксията се извършва с епинефрин.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства трябва да се използват с повишено внимание, тъй като те могат да засилят дегранулацията на мастоцитите, причинявайки освобождаването на медиатори (хистамин, хепарин) и последващо обостряне на костната болка. Лечението на костна болка, рефрактерно на обичайните аналгетици при пациенти с напреднала индолентна мастоцитоза и при най-агресивните форми на мастоцитоза (категории II-IV), може да се управлява с лъчетерапия.

При агресивна мастоцитоза повечето пациенти първоначално се лекуват с кортикостероиди и H 1 и H 2 антихистамини, но в повечето случаи стандартните терапии не са в състояние да контролират симптоми като зачервяване, коремна болка и костна болка от прогресията на заболяването. Има публикуван случай, който описва задоволителни резултати с циклоспорин А. IFNα-2b изглежда полезен за намаляване на симптомите при пациенти с агресивна мастоцитоза, които не реагират адекватно на други лечения; към днешна дата обаче няма доказателства, че лечението с IFNα-2b променя хода на заболяването. Химиотерапията изглежда неефективна за контролиране на прогресията на заболяването. Лъчевата терапия може да има палиативна роля за намаляване на костната болка в изолирани зони.

Благодаря на д-р Луис Ескрибано за помощта, която ми оказа любезно и безкористно за подготовката на тази работа.