Солта в диетата: мнения, ръководства и тестове

тестове

Солта в диетата: мнения, ръководства и доказателства

Солта в диетата: мнения, ръководства и тестове

Колективно здраве, кн. 13, бр. 1, 2017

Национален университет в Ланус

С удоволствие видяхме, че последният брой на списанието е монография, посветена на храните, във връзка както със здравеопазването, така и с обществените политики. По-специално, в статията на Freidin 1 се споменава визията на част от населението за хранителните практики и здравето и, в рамките на тях, консумацията на сол, които обикновено отговарят на „доминиращия хранителен дискурс“ и на националните здравни политики . В работата се споменават несигурността и подозренията, породени от честите промени в медико-научния дискурс.

Без да искаме да поставяме под въпрос целесъобразността на кампаниите за намаляване на приема на сол, изглежда подходящо да се постави в перспектива основата на конкретните препоръчителни стойности, в светлината на последните публикации.

Какво казват официалните препоръки?

Световната здравна организация (СЗО) препоръчва прием на натрий под 2000 mg/ден за всички възрастни 2, което се равнява на 5000 mg/ден натриев хлорид (за да се избегне объркване, приемът винаги ще бъде изразен в този текст като mg/ден на елемента натрий). Насоките за храните за аржентинското население от 2016 г. предлагат същата граница 3. Препоръката на САЩ от 2015 г. препоръчва да не се надвишава 2300 mg/ден натрий в общата популация и да се намали до 1500 mg/ден при пациенти с хипертония и хипертония 4 .

Реалният прием на натрий далеч не отговаря на тези препоръки. В Аржентина местните участници в наблюдателните проучвания INTERSALT и PURE са имали средни стойности съответно 3 600 и 4660 mg/ден, съответно 5, 6. Последното измерване, проведено в периода 2011-2012 г. от програмата „По-малко сол, повече живот“, показва среден прием на натрий от 4500 mg/ден 7. В САЩ само 9% от населението отговаря на официалната препоръка за общото население и само 0,6% достига препоръчителната стойност за пациенти с хипертония и хипертония 8 .

На какво се основават тези препоръки?

Обосновката съчетава две добре установени доказателства: първо, по-високият прием на натрий е свързан с повишено разпространение на хипертонията, и второ, хипертонията е признат рисков фактор за коронарни и мозъчно-съдови заболявания. Изглежда естествено да се заключи, че намаляването на натрия в диетата ще намали съдовите събития, но последното не е толкова лесно да се демонстрира. Нека прегледаме накратко наличните тестове.

Навиците на консумация на сол варират в широки граници в различните култури и разпространението на високо кръвно налягане придружава тази вариация. Проучването INTERSALT оценява приема на натрий в 52 страни, като намира средни стойности до 5 mg/ден при индианците Yanomamo от Бразилия и 5600 mg/ден в северния Китай 5. Средното кръвно налягане варира паралелно, с повишаване на систолното кръвно налягане с 3 до 6 mmHg и диастоличното кръвно налягане с 0 до 3 mmHg за всеки допълнителен 2300 mg/ден натрий. Популации с прием под 1000 mg/ден практически не са имали артериална хипертония. От друга страна, въз основа на резултатите от проучването на Framingham, артериалната хипертония е определена като основен рисков фактор за коронарни и мозъчно-съдови заболявания 9 .

По отношение на ефикасността на интервенциите за намаляване на приема на натрий върху клинично значими променливи, обширен преглед на СЗО потвърждава очакваното намаляване на кръвното налягане 10), но установява, че само две клинични проучвания са изследвали ефекта върху съдовите събития и те не са показали значително намаление към обичайната диета 11. По отношение на многобройните наблюдателни проучвания, които оценяват връзката между приема на натрий и сърдечно-съдовите събития, систематичен преглед, който събира индивидуални данни от повече от 133 000 индивида от 49 страни, показва връзка „J“: и двата приема над 7000 mg/ден като по-малко от 3000 mg/ден се свързва с повишена обща смъртност и нефатални сърдечно-съдови събития 12. Друг скорошен мета-анализ показа подобни резултати 13 .

Отразявайки тази несигурност, доклад, изготвен през 2013 г. от престижния Американски медицински институт, заключава 14:

Комитетът установява, че доказателствата от проучвания за преки здравни резултати са недостатъчни и противоречиви, за да се заключи, че намаляването на приема на натрий под 2300 mg на ден увеличава или намалява риска от сърдечно-съдови заболявания (включително цереброваскуларно заболяване и смъртност от сърдечно-съдови заболявания) или смърт от всички причини в общото население на САЩ [Комитетът установи, че доказателствата от проучвания за преки здравни резултати са недостатъчни и противоречиви по отношение на връзката между приема на натрий под 2300 mg на ден и ползата или риска от резултатите от ССЗ (включително инсулт и смъртност от ССЗ) или всички -защото смъртността в общия САЩ население.]

След това противоречието е дефинирано: официалните органи препоръчват като оптимално ниво на прием на натрий, чиято ефикасност не е проучена правилно в клиничните изпитвания и което в наблюдателни изследвания е свързано с повишена смъртност и нефатални събития. Възможно ли е да се съгласуват тези погледи?

Неразрешен спор

Привържениците на политиката за значително намаляване на приема на натрий в общата популация твърдят, че наблюдателните проучвания, описващи връзката „J“ между натриевите и съдовите събития в храната, могат да бъдат погрешни, тъй като имат значителни методологически недостатъци 15, включително:

неточност на измерването, тъй като приемът на натрий се оценява от въпросници (в някои случаи) или от едно измерване на съотношението Na/креатинин в урината;

възможност за обратна причинно-следствена връзка, тоест индивидът има по-нисък прием на натрий, защото има сърдечно-съдови заболявания, а не обратното;

събирането на резултатите в мета-анализ е неадекватно поради разликите в методите за измерване на експозицията и резултатите, в допълнение към разнообразието на граничните точки, използвани за категориите натрий в диетата.

Същите тези защитници признават обаче, че клиничните изпитвания на диетично ограничаване на натрий при пациенти с хипертония не са били достатъчно мощни, за да демонстрират намаляване на сърдечно-съдовите заболявания и те пораждат трудностите при организирането и финансирането на адекватно проучване, което да покаже ползите при нискорисковата популация, които трябва да рандомизират около 30 000 души и да ги следват в продължение на 5 години 15 .

От своя страна изследователите, които описаха сърдечно-съдовите рискове от ниския прием на натрий в голямото международно проучване PURE, показват, че наблюдаваният ефект продължава, след като се изключат от анализа всички хора с предишни сърдечно-съдови заболявания, употреба на антихипертензивно лекарство или рак, или изключване на събития, настъпили през първите две години от проследяването, или коригиране на всички измерени объркващи фактори, което прави обратната причинно-следствена връзка или съществуването на объркващи фактори като обяснение на констатациите малко вероятно 16 .

По отношение на правдоподобността на вредния ефект от приема на натрий под 2300 mg/ден, това може да се обясни с активирането на бъбречните механизми за задържане на натрий, включително системата ренин-ангионтензин-алдостерон и симпатиковата система, както и неблагоприятни промени в липиди и повишена инсулинова резистентност 8 .

Като се има предвид наборът от прегледани резултати, можем да заключим, че противоречията все още не са разрешени. Откриването на вредния ефект от ниския прием на натрий в наблюдателни проучвания оправдава поставянето под въпрос на обосновката на универсалната препоръка за ограничаване на натрия до 2000 или 2300 mg дневно, но окончателно заключение не може да бъде постигнато, докато не бъдат проведени адекватно задвижвани клинични изпитвания за отговор на въпрос 14, 17, 18, 19 .

Как да ръководим публичната политика междувременно?

Спазването на официалните насоки от населението би означавало промяна в хранителните навици от такъв мащаб, че не може да бъде оправдано при липса на солидни доказателства. От друга страна, несъответствието между обичайната употреба и препоръките, заедно с признатата трудност за постигане на трайни промени в навиците на ниво популация, създават конкретна ситуация: предложената цел е толкова взискателна, че няма реалистични перспективи за нейното постигане и следователно дискусията за евентуалната вреда, която ефективното й съответствие може да причини, отчасти се превръща в академично упражнение.

Би било желателно публичните политики да признаят тази несигурност и да предложат по-малко амбициозно, но по-реалистично намаляване на консумацията на натрий в населението, достатъчно за постигане на значително намаляване на кръвното налягане и съдовите събития, свързани с прекомерната консумация. По този начин например се изчислява, че в Аржентина намалението с 1200 mg/ден на средния прием на натрий (преминавайки от 4500 на 3300 mg/ден) би намалило миокардните инфаркти и мозъчно-съдовите инциденти с около 20%, с намаляване на 6,4% от общата смъртност 20. Друга скорошна публикация демонстрира ефективността на разходите за намаляване на приема на натрий в населението между 10% и 30%, в относително изражение или от 500 на 1500 mg/ден, в абсолютно изражение 21, което постига ясни ползи, дори когато приемът на натрий все още ще продължи да бъде много по-висока от поставените под въпрос препоръки.

Политиката, приспособена към наличните доказателства, би предложила умерена цел, постижима за общото население, и би избегнала строгостта на крайната цел, която няма научна основа.

1. Freidin B. Диета и рискове за здравето: визии за здравословно хранене и хранителни практики на мъже и жени от средната класа в столичния район на Буенос Айрес. Колективно здраве. 2016; 12 (4): 519-536.

2. Световната здравна организация. Насоки: Прием на натрий за възрастни и деца [Интернет]. Женева: СЗО; 2012 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://tinyurl.com/mrtljco.

3. Министерство на здравеопазването на нацията. Диетични насоки за аржентинското население [Интернет]. Буенос Айрес: Министерство на здравеопазването на нацията; 2016 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://tinyurl.com/k9km55u.

4. Министерство на здравеопазването и социалните услуги на САЩ, Министерство на земеделието на САЩ. 2015-2020 Диетични насоки за американците [Интернет]. 8-мо изд. Уейсингтън: USDA; 2015 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://tinyurl.com/gtr44nw.

5. Кооперативна изследователска група „Интерсалт“. Intersalt: международно проучване на екскрецията на електролити и кръвното налягане: Резултати за 24-часовата екскреция на натрий и калий в урината. BMJ. 1988; 297 (6644): 319-328.

6. Lamelas PM, Mente A, Diaz R, Orlandini A, Avezum A, Oliveira G, Lanas F, Seron P, Lopez-Jaramillo P, Camacho-Lopez P, O'Donnell MJ, Rangarajan S, Teo K, Yusuf S. Асоциация на екскрецията на натрий в урината с кръвното налягане и сърдечно-съдови клинични събития при 17 033 латиноамериканци. Американски вестник за хипертонията. 2016; 29 (7): 796-805.

7. Ferrante D, Gautero ME, Carles M, Elorza C, Duymovich C, Konfino J, et al. Инициатива „По-малко сол, повече живот“: стратегия за намаляване на приема на натрий в Аржентина. Аржентински вестник за обществено здраве. 2015; 6 (22): 35-39.

8. Asayama K, Stolarz-Skrzypek K, Persu A, Staessen JA. Систематичният преглед на здравните резултати във връзка с приема на сол подчертава увеличаващото се разделение между насоките и доказателствата. Американски вестник за хипертонията. 2014; 27 (9): 1138-1142.

9. Франклин SS, Wong ND. Хипертония и сърдечно-съдови заболявания: принос на Framingham Heart Study. Глобално сърце. 2013; 8 (1): 49-57.

10. Световна здравна организация. Ефект от намаления прием на натрий върху кръвното налягане, бъбречната функция, липидите в кръвта и други потенциални неблагоприятни ефекти [Интернет]. Женева: Световна здравна организация; 2012 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://tinyurl.com/nxdmseb.

11. Световната здравна организация. Ефект от намаления прием на натрий върху сърдечно-съдови заболявания, коронарна болест на сърцето и инсулт [Интернет]. Женева: СЗО; 2012 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://tinyurl.com/lnksk8n.

12. Mind A, O'Donnell M, Rangarajan S, Dagenais G, Lear S, McQueen M, et al. Асоциации на екскрецията на натрий в урината със сърдечно-съдови събития при лица със и без хипертония: обобщен анализ на данни от четири проучвания. Лансет. 2016; 388: 465-475.

13. Graudal N, Jurgens G, Baslund B, Alderman MH. В сравнение с обичайния прием на натрий, диетите с ниско и прекомерно съдържание на натрий са свързани с повишена смъртност: мета-анализ. Американски вестник за хипертонията. 2014; 27 (9): 1129-1137.

14. Медицински институт. Прием на натрий в популации: оценка на доказателствата [Интернет]. Вашингтон, окръг Колумбия: The National Academies Press; 2013 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://www.nap.edu/catalog/18311.

15. Whelton PK, Appel LJ. Натрий и сърдечно-съдови заболявания: какво показват данните. Американски вестник за хипертонията. 2014; 27 (9): 1143-1145.

16. O'Donnell M, Mind A, Rangarajan S, McQueen MJ, Wang X, Liu L, et al. Екскреция на натрий и калий в урината, смъртност и сърдечно-съдови събития. New England Journal of Medicine. 2014; 371 (7): 612-623.

17. Oparil S. Нисък прием на натрий - Полза или риск за сърдечно-съдовото здраве? New England Journal of Medicine. 2014; 371 (7): 677-679.

18. Необходима е политика, основана на доказателства за намаляване на солта. Лансет. 2016; 388 (10043): 438.

19. О'Брайън Е. Сол - твърде много или твърде малко? Лансет. 2016; 388: 439-440.

20. Ferrante D, Konfino J, Mejía R, Coxson P, Moran A, Goldman L, et al. Съотношението разходи-полезност на намаляването на консумацията на сол и неговия ефект върху честотата на сърдечно-съдовите заболявания в Аржентина. Панамерикански вестник за обществено здраве. 2012; 32 (4): 274-280.

21. Webb M, Fahimi S, Singh GM, Khatibzadeh S, Micha R, Powles J, Mozaffarian D. Разходна ефективност на държавна политическа стратегия за намаляване на приема на натрий: глобален анализ в 183 държави. BMJ. 2017; 356: i6699.