Солта в диетата: мнения, ръководства и доказателства

С удоволствие видяхме, че последният брой на списанието е монография, посветена на храните, във връзка както със здравеопазването, така и с обществените политики. По-специално статията на Freidin 1 1. Freidin B. Рискове за храните и здравето: визии за здравословно хранене и хранителни практики на жените и мъжете от средната класа в столичния район на Буенос Айрес. Колективно здраве. 2016; 12 (4): 519-536. споменава визията на част от населението по отношение на хранителните и здравни практики и, в рамките на тях, консумацията на сол, които обикновено отговарят на „доминиращия хранителен дискурс“ и на националните здравни политики. В работата се споменават несигурността и подозренията, породени от честите промени в медико-научния дискурс.

здраве

Без да искаме да поставяме под въпрос целесъобразността на кампаниите за намаляване на приема на сол, изглежда подходящо да се постави в перспектива основата на конкретните препоръчителни стойности, в светлината на последните публикации.

Световната здравна организация (СЗО) препоръчва прием на натрий под 2000 mg/ден за всички възрастни 2 2. Световната здравна организация. Насоки: Прием на натрий за възрастни и деца [Интернет]. Женева: СЗО; 2012 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://tinyurl.com/mrtljco., което се равнява на 5000 mg/ден натриев хлорид (за да се избегне объркване, приемът винаги ще бъде изразен в този текст като mg/ден на елемента натрий). The Диетични насоки за аржентинското население от 2016 г. предлагат същата граница 3 3. Министерство на здравеопазването на нацията. Диетични насоки за аржентинското население [Интернет]. Буенос Айрес: Министерство на здравеопазването на нацията; 2016 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://tinyurl.com/k9km55u. . Препоръката на САЩ от 2015 г. препоръчва да не се надвишава 2300 mg/ден натрий в общата популация и да се намалят до 1500 mg/ден при пациенти с хипертония и хипертония 4 4. Министерство на здравеопазването и хуманитарните услуги на САЩ, Министерство на земеделието на САЩ. 2015-2020 Диетични насоки за американците [Интернет]. 8-мо изд. Уейсингтън: USDA; 2015 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://tinyurl.com/gtr44nw. .

Обосновката съчетава две добре установени доказателства: първо, по-високият прием на натрий е свързан с повишено разпространение на хипертонията, и второ, хипертонията е признат рисков фактор за коронарни и мозъчно-съдови заболявания. Изглежда естествено да се заключи, че намаляването на натрия в диетата ще намали съдовите събития, но последното не е толкова лесно да се демонстрира. Нека прегледаме накратко наличните тестове.

Навиците на консумация на сол варират в широки граници в различните култури и разпространението на високо кръвно налягане придружава тази вариация. Проучването INTERSALT оценява приема на натрий в 52 страни, като намира средни стойности до 5 mg/ден при индианците Yanomamo от Бразилия и 5600 mg/ден в Северна Китай 5 5. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: международно проучване на екскрецията на електролити и кръвното налягане: Резултати за 24-часовата екскреция на натрий и калий в урината. BMJ. 1988; 297 (6644): 319-328. . Средното кръвно налягане варира паралелно, с повишаване на систолното кръвно налягане с 3 до 6 mmHg и диастоличното кръвно налягане с 0 до 3 mmHg за всеки допълнителен 2300 mg/ден натрий. Популации с прием под 1000 mg/ден практически не са имали артериална хипертония. От друга страна, въз основа на резултатите от проучването на Framingham, артериалната хипертония е определена като основен рисков фактор за коронарни и мозъчно-съдови заболявания 9 9. Franklin SS, Wong ND. Хипертония и сърдечно-съдови заболявания: принос на Framingham Heart Study. Глобално сърце. 2013; 8 (1): 49-57. .

Отразявайки тази несигурност, доклад, изготвен през 2013 г. от престижния Американски медицински институт, заключава 14 14. Медицински институт. Прием на натрий в популации: оценка на доказателствата [Интернет]. Вашингтон, окръг Колумбия: The National Academies Press; 2013 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://www.nap.edu/catalog/18311.:

Комитетът установява, че доказателствата от проучвания за преки здравни резултати са недостатъчни и противоречиви, за да се заключи, че намаляването на приема на натрий под 2300 mg на ден увеличава или намалява риска от сърдечно-съдови заболявания (включително цереброваскуларно заболяване и смъртност от сърдечно-съдови заболявания) или смърт от всички причини в общото население на САЩ [оригинален превод: Комитетът установи, че доказателствата от проучвания за преки здравни резултати са недостатъчни и противоречиви по отношение на връзката между приема на натрий под 2300 mg на ден и ползата или риска от резултатите от ССЗ (включително инсулт и смъртност от ССЗ) или смъртността от всички причини в САЩ. население.]

След това противоречието е дефинирано: официалните органи препоръчват като оптимално ниво на прием на натрий, чиято ефикасност не е проучена правилно в клиничните изпитвания и което в наблюдателни изследвания е свързано с повишена смъртност и нефатални събития. Възможно ли е да се съгласуват тези погледи?

Привържениците на политиката за значително намаляване на приема на натрий в общата популация твърдят, че наблюдателните проучвания, описващи връзката „J“ между натриевите и съдови събития в храната, могат да бъдат погрешни, тъй като имат значителни методологически недостатъци 15 15. Whelton PK, Appel LJ. Натрий и сърдечно-съдови заболявания: какво показват данните. Американски вестник за хипертонията. 2014; 27 (9): 1143-1145., между тях:

неточност на измерването, тъй като приемът на натрий се оценява от въпросници (в някои случаи) или от едно измерване на съотношението Na/креатинин в урината;

възможност за обратна причинно-следствена връзка, тоест индивидът има по-нисък прием на натрий защото имате сърдечно-съдови заболявания, а не обратното;

събирането на резултатите в мета-анализ е неадекватно поради разликите в методите за измерване на експозицията и резултатите, в допълнение към разнообразието на граничните точки, използвани за категориите натрий в диетата.

Същите тези защитници признават обаче, че клиничните изпитвания на диетично ограничаване на натрий при пациенти с хипертония не са били достатъчно мощни, за да демонстрират намаляване на сърдечно-съдовите заболявания и те пораждат трудностите при организирането и финансирането на адекватно проучване, което да покаже ползите при нискорисковата популация, които трябва да рандомизират около 30 000 души и да ги следват в продължение на 5 години 15 15. Whelton PK, Appel LJ. Натрий и сърдечно-съдови заболявания: какво показват данните. Американски вестник за хипертонията. 2014; 27 (9): 1143-1145. .

От своя страна изследователите, които описаха сърдечно-съдовите рискове от ниския прием на натрий в голямото международно проучване PURE, показват, че наблюдаваният ефект продължава, след като се изключат от анализа всички хора с предшестващо сърдечно-съдово заболяване, използване на антихипертензивни лекарства или рак или изключване на събития което се е случило през първите две години от проследяването или коригиране на всички измерени конфузери, като е направена обратна причинно-следствена връзка или съществуването на конфузери като обяснение за констатациите, малко вероятно 16 16. O'Donnell M, Mente A, Rangarajan S, McQueen MJ, Wang X, Liu L, et al. Екскреция на натрий и калий в урината, смъртност и сърдечно-съдови събития. New England Journal of Medicine. 2014; 371 (7): 612-623. .

По отношение на правдоподобността на вредния ефект от приема на натрий под 2300 mg/ден, това може да се обясни с активирането на бъбречните механизми за задържане на натрий, включително системата ренин-ангионтензин-алдостерон и симпатиковата система, в допълнение към производството неблагоприятни промени в липидите и повишена инсулинова резистентност 8 8. Asayama K, Stolarz-Skrzypek K, Persu A, Staessen JA. Систематичният преглед на здравните резултати във връзка с приема на сол подчертава увеличаващото се разделение между насоките и доказателствата. Американски вестник за хипертонията. 2014; 27 (9): 1138-1142. .

Като се има предвид наборът от прегледани резултати, можем да заключим, че противоречията все още не са разрешени. Откриването на вредния ефект от ниския прием на натрий в наблюдателни проучвания оправдава поставянето под въпрос на обосновката на универсалната препоръка за ограничаване на натрия до 2000 или 2300 mg дневно, но окончателно заключение не може да бъде постигнато, докато не бъдат проведени адекватно задвижвани клинични изпитвания за отговор на въпрос 14 14 Институт по медицина. Прием на натрий в популации: оценка на доказателствата [Интернет]. Вашингтон, окръг Колумбия: The National Academies Press; 2013 г. [цитирано 2017 г. на 3 януари]. Достъпно на: http://www.nap.edu/catalog/18311., 17 17. Oparil S. Нисък прием на натрий - Полза или риск за сърдечно-съдовото здраве? New England Journal of Medicine. 2014; 371 (7): 677-679., 18 18. Необходима е политика, основана на доказателства за намаляване на солта. Лансет. 2016; 388 (10043): 438., 19 19. О'Брайън Е. Сол - твърде много или твърде малко? Лансет. 2016; 388: 439-440. .

Спазването на официалните насоки от населението би означавало промяна в хранителните навици от такъв мащаб, че не може да бъде оправдано при липса на солидни доказателства. От друга страна, несъответствието между обичайната употреба и препоръките, заедно с признатата трудност за постигане на трайни промени в навиците на ниво популация, създават конкретна ситуация: предложената цел е толкова взискателна, че няма реалистични перспективи за нейното постигане и следователно дискусията за евентуалната вреда, която ефективното й съответствие може да причини, отчасти се превръща в академично упражнение.

Политиката, приспособена към наличните доказателства, би предложила умерена цел, постижима за общото население, и би избегнала строгостта на крайната цел, която няма научна основа.