Болест на Пот в горните гръдни прешлени при двегодишно момче: доклад за случая

Болестта на Пот е здравословен проблем в развиващите се страни и нейното диагностициране при деца е предизвикателство. Представяме случая с двегодишно момче с болест на Пот, включващо гръдни прешлени от Т1 до Т3. Клиничната картина се характеризира със затруднено ходене, висока температура, кашлица и диспнея. Физикалният преглед разкрива кифоза и костно изпъкване в цервикодорзалната област. Получава се и се изолира положителен туберкулинов тест Mycobacterium tuberculosis в култура на стомашен аспират. Ядрено-магнитен резонанс на гръбначния стълб показа студен абсцес, разрушаване на два прешлена и компресия на гръбначния мозък. Пациентът представи подобрение с противотуберкулозна терапия. Ние подчертаваме важността на вземането под внимание на клиничното подозрение за ранното откриване на това състояние, както и бързото стартиране на антитуберкулозното лечение, за да се избегне увреждането и смъртността, свързани с това заболяване.

здраве

Ключови думи:
Вертебрална туберкулоза; Диагностика; Лечение; Предучилищна

Болестта на Пот е здравословен проблем в развиващите се страни и нейното диагностициране при деца е предизвикателство. Тук представяме случая с двегодишно момче с болест на Пот, включващо гръдни прешлени от Т1 до Т3. Клиничната картина се характеризира със затруднено ходене, висока температура, кашлица и диспнея. При физикален преглед се наблюдава кифоза и костно изпъкване в цервикодорзалната област. Получава се положителен туберкулинов тест и Mycobacterium tuberculosis е изолиран чрез култура на пробата за аспирация на стомаха. ЯМР на гръбначния стълб показа хроничен абсцес, разрушаване на два прешлена и компресия на костния мозък. Пациентът претърпя известно подобрение с противотуберкулозна терапия. Тук подчертаваме значението на обмислянето на клиничното подозрение за ранното откриване на това състояние, както и бързото лечение на туберкулоза, за да се избегне увреждането и смъртността, свързани с това заболяване.

Ключови думи:
Туберкулоза, гръбначен; Диагностика; Лечение; Дете, предучилищна

Въпреки че болестта на Пот може да се счита за рядка, спешността на този проблем не бива да се подценява, тъй като тя е свързана с тежка инвалидност и висока смъртност, ако не бъде открита и лекувана рано 8 8. Световната здравна организация. Насоки за лечение на туберкулоза [Интернет], Женева: СЗО. [цитирано 2017 юни 21]. Достъпно на: http://www.who.int/tb/publications/2010/9789241547833/en/
http://www.who.int/tb/publications/2010/. . Доказателствата за управлението на тези случаи при деца са ограничени. Има противоречия относно терапевтичните режими и хирургичните показания, които трябва да бъдат приети.

Представяме този случай на двегодишно момче с болест на Пот, за да популяризираме клиничното подозрение за това заболяване в медицинската общност, улеснявайки ранното му идентифициране, в допълнение към насърчаването на неговото уведомяване.

2,7-годишен мъж, по-рано здрав, от град Лима. Той получи ваксината Bacillus-Calmette-Guérin (BCG) при раждането си. Той има анамнеза за роднини с активна белодробна туберкулоза (баби и дядовци и чичо по бащина линия), които са били диагностицирани един месец преди появата на клиничната картина на детето. Контактите не живееха с пациента, но го посещаваха три до четири пъти седмично.

Четири седмици преди да се представи за спешност и да бъде хоспитализиран, пациентът представи картина, характеризираща се с периодична треска, продуктивна кашлица, хрипове и умерена диспнея; след две седмици се добавя слабост на долните крайници, предимно дистална. Освен това той представи увеличение на неврологичното си влошаване, което предизвика значително затруднение в амбулацията три дни преди постъпването му в болницата.

Физикалният преглед разкрива наличие на кифоза и костно изпъкналост в цервикодорзалната област. В допълнение се палпират множество аксиларни и цервикални лимфаденопатии с диаметър приблизително 0,5 cm. При дихателен преглед се появиха хрипове в основите на двете белодробни полета. При неврологично изследване се наблюдава парапареза на долните крайници предимно вляво, с повишен мускулен тонус в същия крайник и намалени пателарни и ахилианови рефлекси от лявата страна с наличие на клонус. Двустранната чувствителност е запазена и контролът на сфинктера е запазен.

Лабораторните тестове показаха стойност на С-реактивен протеин от 2,71 mg/dl (нормална фигура 1), а рентгеновата снимка на гръдния кош разкри непрозрачност на същото място.Двете открития предполагат диагноза белодробна туберкулоза. В допълнение, BACTEC автоматизирана бактериологична култура се извършва в стомашен аспират, което е положително за Mycobacterium tuberculosis.

Протитуберкулозната терапия е започнала съгласно специфични местни стандарти, включително четирите обичайни лекарства (изониазид, рифампицин, етамбутол и пиразинамид). Контрастната гръбначна томография показва косвени абсцеси на нивата Т1 и Т2, които се простират към медуларния канал и го изместват отзад.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на гръбначния стълб разкри преградна възпалителна колекция между гръбначните нива Т1 и Т3 във всичките му предни и задни разширения, с медуларна и странична компресия на двете паравертебрални области (Фигура 2); с разрушаване на Т2 и ерозия на горния ръб на Т3 (Фигура 3). Тези открития са в съответствие с диагнозата болест на Пот. Пациентът е насочен към отделението по неврохирургия за хирургична декомпресия на медуларния канал. Докато е бил в списъка на чакащите за операция, той е бил обездвижен с корсет тип Минерва, изписан е от Педиатричната служба и е продължил с противотуберкулозна терапия амбулаторно.

Въпреки тежестта на клиничната картина при постъпване, пациентът представи клинично подобрение с противотуберкулозна терапия. След три месеца ЯМР на гръбначния стълб разкрива пълно разрешаване на абсцеса, пациентът успява да се върне към нормална амбулация. Семейните контакти с активна туберкулоза също получиха противотуберкулозно лечение. Родителите и братята и сестрите на пациента започнаха антибиотична профилактика с изониазид. Таблица 1 описва развитието на болестта.

Болестта на Пот при деца е рядко състояние, тъй като има дълга еволюция.При първоначалната инфекция обикновено има хематогенно разпространение, което развива маса в костната тъкан със засягане на гръбначния стълб 4 4. Garg RK, Somvanshi DS. Спинална туберкулоза: Преглед. J Spinal Cord Med.2011; 34 (5): 440-54. doi: 10.1179/2045772311Y.0000000023.
https://doi.org/10.1179/2045772311Y.0000. . При възрастни 50% до 75% от пациентите с остеоартикуларна туберкулоза и до 33% до 50% от пациентите с гръбначна туберкулоза имат активен първичен белодробен фокус или анамнеза за белодробна туберкулоза 9 9. Arenas-Ruiz C, Díaz-Díaz A, Mesa-Monsalve JG, Trujillo M. Mal de Pott при педиатричен пациент. Rev CES Med.2014; 28 (2): 253-62., 10 10. Schirmer P, Renault CA, Holodniy M. Заразна ли е гръбначната туберкулоза? Int J Infect Dis. 2010; 14 (8): e659-66. doi: 10.1016/j.ijid.2009.11.009.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2009.11.0. . Научните доказателства сред педиатричната популация обаче са оскъдни. Рисковите фактори, свързани с това усложнение, включват затруднения в достъпа до здравни услуги, имуносупресия и живот в претъпкани условия 11 11. Papan C, von Both U, Kappler M, Kammer B, Griese M, болест на Huebner J. Pott: основен проблем за непридружен непълнолетен бежанец. Торакс. 2017; 72 (3): 282-83. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-209468.
https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-2. .

Гръбначният стълб е най-често засегнатото място, което представлява почти 50% от случаите на костна туберкулоза 12 12. Rauf F, Chaudhry UR, Atif M, ur Rahaman M. Спинална туберкулоза: Нашият опит и преглед на образни методи. Neuroradiol J. 2015; 28 (5): 498-503. doi: 10.1177/1971400915609874.
https://doi.org/10.1177/1971400915609874. . Ретроспективно проучване при деца разкри, че гръдният отдел на гръбначния стълб е най-засегнат 1 1. Eisen S, Honywood L, Shingadia D, Novelli V. Спинална туберкулоза при деца. Arch Dis Child. 2012; 97 (8): 724-9. doi: 10.1136/archdischild-2011-301571.
https://doi.org/10.1136/archdischild-201. . Клиничните характеристики на болестта на Пот са много разнообразни и включват локална болка, мускулни спазми, студени абсцеси и изразена гръбначна деформация. Неврологичните дефицити зависят от нивото на участие. Ако е засегнат гръдния или гръбначния мозък на гръдния кош, двигателната функция на горните крайници се запазва, докато слабостта на долните крайници може да прогресира до параплегия, както в този случай 5 5. Kotil K, Alan MS, Bilge T. Медицински мениджмънт на болестта на Пот в гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб: проспективно клинично проучване. J Neurosurg гръбначен стълб. 2007; 6 (3): 222-8. .

Няма стандартизирани насоки за лечение на болестта на Пот; няколко проучвания обаче показват, че 82% до 95% от пациентите реагират благоприятно на противотуберкулозна медикаментозна терапия, поради което това продължава да бъде избраното лечение при педиатричната популация 9 9. Arenas-Ruiz C, Díaz-Díaz A, Mesa -Monsalve JG, Trujillo M. Mal de Pott при педиатричен пациент. Rev CES Med.2014; 28 (2): 253-62., 14 14. Agarwal A, Kant KS, Kumar A, Shaharyar A. Едногодишно многолекарствено лечение на туберкулоза на шийните прешлени при деца JOrthop Surg (Хонг Конг). 2015; 23 (2): 168- 73. doi: 10.1177/230949901502300210.
https://doi.org/10.1177/2309499015023002. . Почти всички противотуберкулозни лекарства проникват добре в гръбначните туберкулозни лезии. Този отговор на лечението включва намалена болка, подобряване на неврологичния дефицит и корекция на гръбначна деформация 4 4. Garg RK, Somvanshi DS. Спинална туберкулоза: Преглед. J Spinal Cord Med.2011; 34 (5): 440-54. doi: 10.1179/2045772311Y.0000000023.
https://doi.org/10.1179/2045772311Y.0000. ) .

От друга страна, детската туберкулоза винаги е била трудна за диагностициране и при деца под две години съществува по-голям риск от развитие на усложнения. Според Националния център по епидемиология, превенция и контрол на заболяванията през 2014 г. 63% от случаите при деца под петгодишна възраст са били в контакт с пациенти с туберкулоза 3 3. Главна дирекция по епидемиология. Анализ на епидемиологичната ситуация на туберкулоза в Перу 2015 г. [Интернет]. Лима: DGE; 2016 г. [цитирано 2017 г. на 20 юни]. Достъпно на: http://www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=com_content&view=arti-cle&id=599&Itemid=204. Поради тази причина епидемиологичното разследване и проследяването на контактите са важни при съмнения за детска туберкулоза. За да се засилят стратегиите за диагностика и навременно лечение, е необходима информация за поведението и характеристиките на заболяването в тази възрастова група, която е разработена в този доклад.

В заключение считаме, че е важно да се вземе предвид клиничното съмнение за това състояние при всяко дете с положителен контакт с туберкулоза, не само при имуносупресираните. По този начин може да се направи ранна диагноза и ранно започване на комбинирана антитуберкулозна антибиотична терапия. Необходими са повече доказателства, за да се оцени разпространението на различните клинични прояви на това състояние при деца и са необходими насоки за терапевтична стандартизация за неговото управление.