Надя Паласиос Кирос
Услуга за мобилна ендоскопия
Ветеринарен център Castellana, Мадрид
[email protected]
Естер Аюсо Хименес
Ветеринарна клиника Нуева Сеговия, Сеговия.
[email protected]
Изображения, предоставени от авторите

доброкачествена

Езофагеалната стриктура е лента от кръгова, полукръгла или спирална тъкан на белег, която се образува след достатъчно тежко нараняване на стената на хранопровода. В резултат на това луминалният диаметър се намалява и подвижността се променя, което затруднява или дори предотвратява преминаването на храна и дори течности. Този тип стеноза на хранопровода се нарича доброкачествена, докато намаляването на лумена на хранопровода поради туморни процеси, независимо дали е придружено или не от фиброзни белези, се нарича злокачествено. В тази статия ще се справим с първата.

Етиопатогенеза

Езофагеалната стена се състои от три слоя: лигавица, субмукоза, мускул и адвентиция. Най-повърхностните разкъсвания на стената и които засягат само лигавицата, обикновено не причиняват тежки белези. От друга страна, когато агресията достигне дълбоко в субмукозата и мускула, възпалителният феномен задейства образуването на фиброзна съединителна тъкан, която сковава този сегмент на стената на хранопровода и намалява диаметъра на лумена поради образуването на белег ( Фигура 1). В тежко наранена тъкан фибробластите се появяват в рамките на 24 часа от нокса и колагеновите влакна се образуват в рамките на една седмица [1,2]. Ето защо симптомите, в много случаи, стават очевидни прогресивно и след няколко дни от задействащото явление.

Защитата на хранопровода срещу увреждащи агенти се основава на затварянето на гастроезофагеалния сфинктер (GES), покритието на вътрешната лигавица, измиването на хранопровода чрез перисталтика, неутрализиращия ефект на алкалната слюнка и клетъчното обновяване на плоския епител на лигавица [10]. Всички онези фактори, които благоприятстват промяната на един или повече от тези защитни механизми, остро или хронично, могат да повлияят на стената с такава дълбочина, че се задейства образуването на стеноза.

Местоположението на стриктурите може да бъде променливо; Повечето (75% от случаите) се развиват между основата на сърцето и GES (където се поддържа по-голямата част от гастроезофагеалния рефлукс), последвано (15%) от местоположението около основата на сърцето (общо място за арест на чуждия тела) и накрая краниално към него [7].

Както в клиничния случай, описан във втората част на тази статия, гастроезофагеалният рефлукс, предизвикан от анестезия, е основната причина за доброкачествена стеноза при кучета според ветеринарната литература [1,2,5,7,8,10], въпреки че много малко животни развиват пост-анестетични езофагеални стриктури или поне до такава степен, че да предизвикат откриваеми симптоми [13]. Това предполага, че може да е необходимо сливането на някакъв друг допълнителен фактор, за да се променят защитните механизми на хранопровода, за да възникнат дълбоки увреждания. Някои проучвания върху гастроезофагеалния рефлукс по време на анестезия при кучето [7,12] считат по-възрастната възраст (поради по-висока честота на рефлукс и по-голяма стомашна киселинност) и операцията на коремната кухина (вероятно поради манипулация) като по-висок риск от вътрешностите).

В рамките на последните жените и овариохистеректомиите имат по-голямо разпространение, въпреки че тези данни са относителни, като се има предвид, че висок процент операции, извършени във ветеринарната медицина и събрани в тези проучвания, са овариохистеректомии [1]. По същия начин продължителното време на гладно преди анестезия също е свързано с по-голям стомашен рефлукс и хиперацидност, като става по-вероятно, когато е по-голямо от 24 часа и минимум с четиричасово гладуване [10,13]. Оптималният интервал от време на гладно, препоръчан от авторите на изследването, е между 8 и 12 часа, за да се сведе до минимум този ефект. Доказано е, че всички лекарства, използвани по време на анестезия, намаляват GES тонуса, особено индуциращи агенти (алфаксалон, кетамин, тиопентал, пропофол, ксилазин-кетамин), въпреки че този ефект е по-малък при кетамин или диазепам [13-15].

Въпреки че изглежда ясно, че определени позиции на тялото по време на анестетичния период биха могли да благоприятстват гастроезофагеалния рефлукс, има проучвания [12], които заключават, че няма корелация с положението на тялото (гръдна, гръбначна, дясна странична или лява латерална декубита) или степента на наклон (хоризонтално, наклон 8 ° Тренделенбург, 8 ° анти-Тренделенбург); декубитусът на гръдната кост е този, който най-много намалява налягането на GES [1,16].

Причините за езофагеалните стриктури са всички онези, които могат да причинят тежък езофагит (Фигура 2):
• Гастроезофагеален рефлукс (киселина + жлъчка + пепсин) [2] поради GES некомпетентност (поради анестезия, нарушения на моториката, хиатална херния).
• Чужди тела (при кучета, обикновено кости и при котки, косми).
• Лекарства (калиев хлорид, доксициклин и клиндамицин, често свързани с котешки езофагеални стриктури и НСПВС, енрофлоксацин и бета-лактами при кучета [8]).
• Химическо изгаряне (киселина или алкал) и термично изгаряне.
• Постоянно повръщане.


Симптоматология

Симптомите, причинени от езофагеална стриктура (или няколко), са симптоми на езофагеално разстройство с обструктивни характеристики: псевдоциализъм, регургитация, дисфагия с по-добра толерантност към течности, отколкото към твърди вещества като цяло (докато животните с нарушения на моториката обикновено показват толкова много или повече проблеми с течности като при твърди вещества), одинофагия, многократно преглъщане, загуба на тегло, с особеността, че презентацията е прогресивна от двата дни [7] на агресивното явление (като признаци, по-характерни за езофагита) до 4 до 6 седмици по-късно [ 2]. Очакваното средно време за формиране на стеноза и уреждане на обструктивни или полуобструктивни симптоми е една седмица [20,21].

В някои случаи причината за консултация може да са респираторни симптоми с кашлица, кихане или ринорея, вторични вследствие на белодробна аспирация или дразнене на фаринкса на регургирания материал.

Диагноза

Прегледът на медицинската история при пациенти със симптоми на езофагеална промяна е първата стъпка в ранната диагностика на стриктурите, без да се забравя, че в първите моменти след задействащия фактор могат да се наблюдават признаци на езофагит или дискомфорт в хранопровода. Прогресивно се влошават или усилват, докато те достигат обструктивни или респираторни симптоми.

След изключване на проблемите на устната кухина, фаринкса и ларинкса чрез физически преглед, най-достъпният и прост подход за диагностика е простата торакална рентгенография, където хранопроводът се оценява изцяло от фаринкса до входа в корема и останалите съседни структури. Ендоскопията е метод на избор за диагностика на стриктури на хранопровода [1,6,10,11]. Освен това позволява оценка на лигавицата и прилагане на незабавно лечение. Той обаче е ограничен от луминалния диаметър на стенозата, тъй като, ако бъде намален, може да не позволи преминаването на видео сондата отвъд нея, нито оценката на хранопровода дистално от първата намерена стеноза.

Положителният бариев контраст (под флуороскопски контрол или статична рентгенология), особено смесен с храна, е много полезен за откриване на стеноза с демаркация на контура и броя му, с вероятно разширяване на черепната част до стеснението и веднъж за откриване аномалии на подвижността на хранопровода (които при ендоскопия са практически невъзможни за откриване). Въпреки това, той носи голям риск от аспирация, предвид лекотата на рефлукс при тези пациенти. Валидна алтернатива е въздушно-контрастната отрицателна езофаграма, която често се извършва след ендоскопско откриване на стеноза, след която ендоскопът не може да напредне.


Рентгенографското наблюдение на секторно намаляване на диаметъра на лумена на хранопровода не е недвусмислен признак за наличие на доброкачествена стриктура. Ендоскопският външен вид на тези стриктури обаче е характерен, тъй като те се появяват като твърда, кръгла лента, с гладка, лъскава повърхност и по-блед цвят от останалата част на лигавицата. В случай на злокачествена стеноза, изображението е по-подобно на интралуминална маса с неправилна или макроскопски променена повърхност на лигавицата, или наблюдаваното стесняване се получава от ефекта на маса, която излиза от стената или дори отвън, без промени в лигавиците. Ендоскопска биопсия или цитология обикновено се препоръчва само в случай на маси или активни изменения на лигавицата на хранопровода, подозрителни за злокачествена стеноза, предвид нейната изключителна твърдост и трудността за получаване на представителни проби. Стенозите поради екзоезофагеални причини трябва да бъдат диагностицирани по други методи.

Лечение

Когато се сблъскате с лечението на доброкачествени езофагеални стриктури, е важно да се вземе предвид двойната цел: да се изкорени причинителят, който е задействал образуването му (ако продължава да съществува), и че в края на избраната процедура животното може да погълне храна, поддържаща нейното тегло и хидратация, с възможно най-малко дискомфорт и регургитация. Вероятно той никога няма да възвърне перфектната си функция на хранопровода, че се нуждае от храни с променлива консистенция, в зависимост от случая, и че в дългосрочен план може да се наложи да се поддържат нови ветеринарни действия върху езофагеалната промяна, за да се поддържат правилно.

Традиционно се използва методът на сонди или свещи от различен тип, които представляват устройства с нарастващ диаметър, които се прокарват през стенотичната зона. Това е същият ефект, който се постига, когато самият гъвкав ендоскоп се използва при преминаване през стеснението или дори с ендотрахеални тръби, когато промяната е в цервикалния хранопровод. Въпреки това свещите са излезли от употреба, тъй като се счита, че носят голям риск от перфорация [2,3,5,17,18], въпреки че има изследвания, които защитават тяхната ефективност [8].

Най-широко разпространената терапевтична възможност в момента и препоръчвана от повечето специалисти за стриктури на хранопровода е дилатация чрез използване на балонни катетри под ендоскопско или флуороскопско ръководство (Фигури 3 и 4). Те генерират радиални сили върху интересуващата област, разрушавайки влакнестите фланци, които съставляват херметичността. В някои случаи се правят малки разрези в стенозата с електрокаутеризация преди дилатация [9], за да се оптимизира резултатът, но рискът от перфорация остава висок и те не се извършват рутинно.

След дилатационните процедури се генерира лезия с нарушаване на стената на хранопровода и дори леко кървене, което е необходимо, за да се има предвид, че дилатацията е извършена правилно и че тя ще бъде ефективна. Това означава, че анормалният лечебен процес започва отново и ще трябва да се приложат мерки за намаляване на неговия стенозиращ ефект. Във всеки от случаите трябва винаги да се провеждат няколко дилатационни сесии с интервал от 2-3 дни през първата седмица и след това да се разпределят според отговора на всеки конкретен пациент, може да са необходими до 10 сесии. През това време езофагитът и неговите вторични последици трябва да бъдат сведени до минимум чрез използване на сукралфат за защита на лигавицата, антиациди (омепразол, ранитидин, фамотидин), прокинетики за минимизиране на гастроезофагеален рефлукс (метоклопрамид) и стероидни противовъзпалителни лекарства за намаляване на възпалението и възпалението. образуване на белег.

Употребата на кортикостероиди е противоречива [5,19], въпреки че се препоръчва в повечето случаи по системен път (преднизон 0,5 mg/kg/дневно) или чрез локално приложение на инжекция на триамцинолон с игла на Wang под ендоскопско ръководство. [1,2, 5]. В зависимост от интензивността на езофагита се препоръчва използването на антибиотици.

През този период, както след всеки езофагит, храненето трябва да бъде с храна в не особено агресивни формати, тъй като преминава през хранопровода, като се има предвид, че диаметърът и подвижността му все още не са правилни. По този начин, най-подходящите диети са тези, които имат консистенция на пюре, в малки количества, няколко пъти на ден, с ниско съдържание на мазнини и фибри и дори се прилагат в изправено положение, ако случаят го изисква. Всички тези мерки са насочени и към насърчаване на изпразването на стомаха, като по този начин намаляват риска от рефлукс. Пациенти, които не могат да понасят перорално хранене, може да изискват поставяне на перкутанна гастростомна сонда.

Хирургична резекция на доброкачествени стриктури не се препоръчва [4] предвид агресивността на гръдната хирургия за пациента и високия риск от нови стриктури на мястото на хирургията. Операцията е показана в случай на злокачествени стриктури или в краен случай при доброкачествени стриктури, рефрактерни на по-малко инвазивно лечение. Поставянето на езофагеални протези при кучето все още не е достатъчно документирано, за да се разглежда като препоръчителна алтернатива.