актиничен

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен коп. В том 97, № 6, Мадрид, юни 2005 г.


Стеноза с неизвестен актиничен произход, диагностицирана чрез капсулоендоскопия

J. Romero Vázquez, A. Caunedo Álvarez, M. Rodríguez-Téllez, A. Sánchez Yagüe, F. Pellicer Bautista и J. M. Herrerías Gutiérrez

Услуга на храносмилателната система. Университетска болница Virgen Macarena. Севиля

Актиничният ентерит е образувание, произведено от участието на чревни клетки като следствие от лъчелечение на коремно-гинекологични тумори, което понякога може да причини стенотични зони.
Представяме случая на 60-годишна жена, диагностицирана десет години преди това с аденокарцином на ендометриума, която е лекувана с чревна резекция и коремно-тазова лъчетерапия. Пациентът се представи с коремна болка и желязодефицитна анемия с години на еволюция, с отрицателни конвенционални рентгенологични и ендоскопски техники. Капсулоендоскопия разкрива наличие на улцерирана илеална стеноза, която причинява асимптоматичното задържане на капсулата в илеума. Лапаротомия с резекция на стенотичния сегмент и екстракция на капсулата беше избрана избирателно, потвърждавайки хистологично капсулоендоскопското подозрение за актиничен ентерит.
Този случай илюстрира ролята, която капсулоендоскопията може да играе в този труден за диагностициране обект.

Ключови думи: Актиничен ентерит. Капсулоендоскопия. Илеална стеноза Задържане на капсули.

ВЪВЕДЕНИЕ

Актиничният ентерит е сложна клинична единица, вторична по отношение на засягането на чревни епителни клетки като последица от лъчелечение на злокачествени новообразувания в коремно-тазовата област (1). Въпреки че ректосигмоидният регион е най-често срещаното място, тънките черва също могат да бъдат засегнати в този обект. Морфологията на чревната лезия съответства на прогресиращ васкулит с ендотелна пролиферация, ендартериит, фиброза и стеноза (2). Диагнозата му е трудна при повечето пациенти и в много случаи възниква, когато вече има тежки усложнения.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

60-годишна жена, хистеректомизирана с двустранна аднексектомия за ендометриален аденокарцином I степен и последваща брахитерапия десет години по-рано, е в ремисия оттогава, без други медицински хирургични анамнези от интерес. Пациентът е насочен поради дифузна коремна болка, главно в дясната част на корема, периодична, с кратка продължителност и с продължителни периоди без симптоми, от 3-4 години на развитие. Гадене и случайно жлъчно повръщане по време на атаки. Поради тези симптоми той е посещавал своята болница за препоръки до пет пъти, показвайки болка в епигастриума при дълбока палпация, запазена перисталтика, без маси и мегалия. Обикновените рентгенови снимки на корема показват липса на нива на въздушна течност. През последните 12-24 месеца болката беше по-локализирана в дясната илиачна ямка и свързаната с нея желязодефицитна анемия, с нива на хемоглобин под 10 g/dl и недохранване. През този период са извършени 3 горни храносмилателни ендоскопии, 2 колоноскопии с илеоскопии, 4 чревни транзита и абдоминална КТ, без да са показани значими находки (фиг. 1).

Диагнозата на актиничен ентерит изисква висок индекс на клинично подозрение, тъй като ендоскопската диагноза чрез тласкаща ентероскопия или илеоколоноскопия е рядка. По същия начин рентгенологичните техники (чревен транзит, ентероклиза, абдоминална CT, ЯМР) могат да пропуснат чревни стриктури, особено когато те са уникални или при диафрагмална болест, вторична за НСПВС (8). Важно е да се достигне определена диагноза, тъй като диференциалната диагноза включва не само доброкачествени заболявания като стероза на НСПВС, вторични при исхемия или еозинофилен ентерит, но и чревни тумори като аденокарцином, лимфом или GIST.

Представеният тук случай илюстрира ролята, която капсулоендоскопията играе при тази патология. При нашия пациент капсулоендоскопията направи възможно диагностицирането на неоткрита стеноза чрез радиологични методи, ориентирайки се към посочената терапевтична процедура. Капсулоендоскопията е нова ендоскопска техника, която дава възможност да се изследва патологията на тънките черва (9). Неговата основна индикация е изследването на стомашно-чревни кръвоизливи с неясен произход, въпреки че се използва и при пациенти с желязодефицитна анемия, съмнение за болест на Crohn или хронична диария, ентеропатия на НСПВС, скрининг за туморна патология или проучване при педиатрични пациенти (10 - 15) ). Проучванията, проведени през последните години, съвпадат, като посочват, че капсулоендоскопията е по-изгодна при откриването на аномалии на тънките черва в сравнение с ентероскопията, чревния транзит или абдоминалната КТ (16-18).

При нашия пациент е поразително, че при 3 чревни транзита не е открито наличие на стеноза с такава величина. Това обаче е факт, докладван от много автори, което навежда на мисълта, че рентгенологията без находки не позволява да се изключи чревна стеноза (19-22).

В този случай само капсулоендоскопията успя да открие голяма стеноза на илеята, което предизвика задържане на капсулата. Задържането е почти винаги асимптоматично, като са описани няколко месеца задържане на устройството, без да се навреди на пациента. Когато пациентът няма особен хирургичен риск, това задържане не се разглежда от много автори като правилно усложнение. Това е така, защото позволява да се идентифицира чревна стеноза и помага да се локализира по време на операция, която при всички случаи би била възможността да се вземат при тези пациенти. Поради тази причина някои автори се позовават на този факт с термина "терапевтично усложнение".

По този начин в нашия случай този факт не само не е неблагоприятен, но и позволява на хирурзите да локализират стенотичния сегмент чрез палпиране на капсулата и последващата му резекция за патологично изследване, което потвърждава клиничното съмнение за актиничен ентерит.

Процентът на задържане на капсули, около 1-4% от случаите, според повечето публикувани серии (21), е довел до производителя на ендоскопската капсула (Given Imaging Ltd, Yoqneam, Израел) да разработи нова абсорбираща се капсула. Капсулата за проходимост, със същите размери като конвенционалната капсула, се състои от малка идентификационна лента, откриваема чрез радиочестота, която е заобиколена от абсорбиращ материал с малко количество барий, всички покрити с външна обвивка. Той е проектиран да остане непокътнат в стомашно-чревния тракт за около 80 часа. След този период, ако все още е в тялото, той спонтанно се разпада, с изключение на идентификационната лента, чийто малък размер (3 х 11 mm) му позволява да премине стеноза от много малък калибър. Наскоро е разработено многоцентрово проучване, чиито предварителни резултати изглежда доказват неговата полезност при откриване на стеноза> 11 mm, въпреки че болка и два случая на запушване на капсулата са наблюдавани при пациенти с дълги, нишковидни стриктури, откриваеми чрез транзит в червата 23,24).

В обобщение можем да заключим, че е необходимо да се мисли за актиничен ентерит при пациенти със субуклузивни гърчове и анамнеза за лъчетерапия. Диагнозата му чрез конвенционални ендоскопски или рентгенологични техники е рядка; Капсулоендоскопията обаче би била полезна в случаи на подозрение и недиагностична рентгенология, като се има предвид, че обикновено е необходима последваща операция за резекция на стенозата и отстраняване на задържаната капсула.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Napolitano L, Costantini R, Napolitano AM. Клинично проучване на хронична актинична ентеропатия. G Chir 1999; 20 (4): 165-8. [Връзки]

2. Galland RB, Spencer J. Естествената история на клинично установен радиационен ентерит. Lancet 1985; 1 (8440): 1257-8. [Връзки]

3. Martínez Ares D, González Conde B, Souto Ruzo J, et al. Храносмилателен кръвоизлив с неясен произход, вторичен за актиничния ентерит: диагностика чрез капсулна ендоскопия. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 132-7 [Връзки]

4. Bismar MM, Sinicrope FA. Радиационен ентерит. Curr Gastroenterol Rep 2002; 4 (5): 361-5. [Връзки]

5. Fernández de Bustos A, Pita Mercé AM. Диетично-хранително лечение при хроничен радиатонен ентерит. Предвид сложен клиничен случай. Nutr Hosp 2003 XVIII (4): 226-31. [Връзки]

6. Cosnes J. Медицинско лечение на индуциран от хронична радиация ентерит. Ан Чир 1996; 50 (1): 36-9. [Връзки]

7. Regimbeau JM, Panis Y, Gouzi JL, Fagniez PL; Френска университетска асоциация за хирургични изследвания. Оперативни и дългосрочни резултати след операция за хроничен лъчев ентерит. Am J Surg 2001; 182 (3): 237-42. [Връзки]

8. Schmutz G, Jahn C, Benhaim M, Drape JL, Chapuis A, Vaxman F. Стойност на транзита на тънките черва чрез ентероклиза при обструктивни синдроми на тънките черва. Срещу 212 прегледа. J Radiol 1987; 68: 23-9. [Връзки]

9. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Безжична капсулна ендоскопия. Природа 2000; 405: 417. [Връзки]

10. Caunedo A, Herrerías JM. Роля на капсулоендоскопията в диагностиката на храносмилателни заболявания. Med Clin (Barc) 2004 (В пресата). [Връзки]

11. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Клиничен резултат при пациенти с неясно стомашно-чревно кървене след капсулна ендоскопия: доклад за 100 последователни случая. Гастроентерология 2004; 126: 643-53. [Връзки]

12. Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, Pellicer F, Herrerías Jr JM. Капсулна ендоскопия при пациенти със съмнение за болест на Crohn при отрицателна ендоскопия. Ендоскопия 2003; 35: 1-5. [Връзки]

13. Caunedo A, Gómez BJ, García Montes JM, et al. Капсулна ендоскопия при НСПВС ентеропатия. Rev Esp Enferm Digest 2004; 1: 27-34. [Връзки]

14. Mascarenhas-Saraiva M, Da Silva LM. Малки тумори на червата, диагностицирани чрез безжична капсулна ендоскопия: доклад за пет случая. Ендоскопия 2003; 35: 865-8. [Връзки]

15. Argüelles.Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. Полезност на капсулната ендоскопия при деца с малки разстройства на червата. Ендоскопия 2004; 36: 869-74. [Връзки]

16. Costamagna G, Riccioni ME, Foschia F, et al. Проспективно проучване, сравняващо рентгенография на барий на тънките черва с ендоскопия на безжична видеокапсула GIVEN M2A. Gastrointest Endosc 2002; AB88. [Връзки]

17. Liangpunsakul S, Vidyasree C, Douglas K, et al. Ендоскопията с безжична капсула открива язви на тънките черва при пациенти с нормални резултати от състоянието на ентероклизата. Am J Gastroenterol 2003; 98 (6): 1295-8. [Връзки]

18. Mylonaki M, Fritscher-Ravens, Swain P. Безжична капсулна ендоскопия: сравнение с push ентероскопия при пациенти с гастроскопия и колоноскопия с отрицателно стомашно-чревно кървене. Gut 2003; 52: 1122-6. [Връзки]

19. Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, García-Montes JM, et al. Полезност на ендоскопската капсула при пациенти със съмнение за заболяване на тънките черва. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 10-7. [Връзки]

20. Mergener K, Enns R, Brandabur J, et al. Усложнения и проблеми с капсулната ендоскопия: Резултат от два реферални центъра. Gastrointest Endosc 2003; 57: 170A [Връзки]

21. Rondonotti E, Herrerías JM, Pennazio M, Caunedo A, Mascarenhas-Saraiva M, de Francis R. Технически и клинични клопки и предизвикателства при капсулната ендоскопия: Преглед на 733 случая. Сборник от 3-та конференция по капсулна ендоскопия. Маями, 2004. [Връзки]

22. Barkin JS, O'Loughlin C. Противопоказания за капсулна ендоскопия: усложнения и как да се избегне тяхното повторение. Gastrointes Endos Clin N Am 2004; 14: 61-5. [Връзки]

23. Riccioni ME, Spada C, Spera G, et al. "Капсула за проходимост M2A" в оценките на пациенти с чревни стриктури: предварителни резултати. Ендоскопия 2003; 35: А6. [Връзки]

24. Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, Romero J, et al. Оценка на "М" Капсула на проходимост "в стомашно-чревния тракт: един център предварителни данни от многоцентрово проспективно проучване. Ендоскопия 2003; 35: A182. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons