ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

Стомашно-чревен стромален тумор на тънките черва. Доклад за случая и преглед на литературата

Стомашно-чревен стромален тумор на тънките черва. Доклад за случая и преглед на библиографията

Хорхе Луис Естепа Перес, Тахилума Сантана Педраса, Марсиал Рафаел Ламас Фуентес, Хорхе Луис Естепа Рамос

Обща университетска болница д-р Густаво Алдерегия Лима, Сиенфуегос, Куба

Стомашно-чревният стромален тумор е рядко заболяване, което произхожда от нервните клетки на храносмилателния тракт, отговорни за активирането на контракциите, които прокарват съдържанието на храна от устата до ануса. Той представлява по-малко от 3% от храносмилателните тумори, 25% от тях се появяват в тънките черва. Най-честият симптом е коремна болка или дискомфорт. Ултразвуковата и контрастна компютърна томография са средствата, използвани за диагностика в повечето случаи. Обикновено се диагностицира при пациенти над 50-годишна възраст. Избраното лечение е хирургично и това ще зависи от клиничната еволюция на тумора. Тъй като това е рядкост, е представен случаят с 41-годишен пациент от селски произход, с явна здравна история, опериран от тумор на тънкото черво строма. Имунохистохимичните тестове потвърдиха диагнозата.

Ключови думи: стомашно-чревни стромални тумори, ултрасонография, компютърна диагностика, клиничен ход, стомашно-чревен тракт.

Стомашно-чревният стромален тумор е рядко заболяване, произхождащо от нервните клетки на храносмилателния тракт, отговорни за активирането на контракциите, които задвижват храносмилателното съдържание от устата до ануса. Той представлява по-малко от 3% от храносмилателните тумори, 25% от тях се появяват в тънките черва. Най-честият симптом е болка или дискомфорт в корема. Ултразвукът и компютърната томография с контраст са най-използваните средства за диагностика. Обикновено се диагностицира при пациенти на възраст над 50 години. Избраното лечение е хирургично и това ще зависи от клиничната еволюция на тумора. Тъй като е рядък, е представен случай на 41-годишен пациент от селски произход, с анамнеза за привидно здраве, опериран за стромален тумор на тънките черва. Имунохистохимичните тестове потвърдиха диагнозата.

Ключови думи: стомашно-чревни стромални тумори, ултрасонография, диагностика, компютърно подпомагана, клинична еволюция, стомашно-чревен тракт.

ВЪВЕДЕНИЕ

Стомашно-чревният стромален тумор (GIST) е най-често срещаният мезенхимен тумор в храносмилателния тракт. В момента CD117 положителни, вретенови или епителиоидни, първични мезенхимни тумори на храносмилателния тракт, мезентерия и ретроперитонеум се наричат ​​GIST. 1

Този термин е използван за първи път през 1983 г. Mazur и Clark го използват за обозначаване на неепителни тумори на храносмилателния тракт, които нямат ултраструктурни характеристики на гладката мускулатура и имунохистохимични характеристики на шванската клетка. 1

При 90% от пациентите това заболяване е свързано с мутация в рецепторния ген, наречен KIT (това е тип III рецепторна тирозин киназа (4q11-12). KIT рецепторът участва в регулирането на клетъчната пролиферация кога и как те се размножават 2

Следователно, мутация (промяна или промяна в генетичната информация на живо същество), която се появява в гена на KIT рецептора, може да доведе до трансформация на клетката в злокачествена клетка, което може да причини неконтролирана пролиферация. Малка част от случаите на стомашно-чревни стромални тумори се дължат на наследствени фактори. две

Въпреки че факторите на околната среда, които предразполагат към стомашно-чревен стромален тумор, не са известни, не трябва да се забравя, че диетата и начинът на живот са фактори, които допринасят за различни видове рак, така че е важно да се поддържат основните правила за превенция: не пушете, правете не пийте алкохол в излишък, консумирайте фибри и избягвайте наднорменото тегло, слънчеви бани с повишено внимание или отидете на лекар, ако подозирате или имате периодични прегледи. две

Честотата му е 10-20 на милион жители, без разлики в пола или расата. Най-честото местоположение на ГИСТ е в стомаха (60-70%), последван от тънките черва (20-30%), дебелото черво и ректума (1-4

Най-честият симптом е коремна болка или дискомфорт, отначало лек, но влошаващ се с месеци или години. Появата на анемия е доста често срещана поради малки непрекъснати загуби на кръв с течение на времето. Същото е усещането за коремни бучки, масивно кървене от храносмилателния тракт или вътрешна запушване на храносмилателния тракт, в случай на по-обемни тумори. 2-4

Тъй като това беше рядкост, беше решено да се представи този случай, който също се случи на необичайна възраст.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

41-годишен мъж, бяла кожа, от селски произход, с очевидна здравна история, който дойде за консултация, защото преди около два месеца започна с гниене, усещане за стомашна пълнота, запек и загуба на тегло от около 20 килограма, спазми, наподобяващи болки в корема в дясно на корема.

Бяха извършени допълнителни изследвания и беше взето решение за прием в хирургичната служба.

При физически преглед:

Корем: мек, неотслабващ, болезнен при палпация в хемиабдомина и десния фланг, не се палпира туморен процес, шумовете на въздуха и течността (AHR) леко намаляват.

Лабораторни изпити:

Еритродиментация: 6 mm 2

Кръвна глюкоза: 5,9 mmol/L.

Креатинин: 68 mmol/L.

Време за кървене: 1 1/2 минута.

Време за съсирване: 8 минути.

Брой на тромбоцитите: 310 x 10 -9/L

С-реактивен протеин: отрицателен.

Електрокардиограма: синусов ритъм.

Образни изпити:

Абдоминална UTS: черен дроб с нормален размер, с хомогенен ехо-модел, с леко повишаване на ехогенността му дифузно, с мастен вид. Жлъчен мехур с нормален размер с ехогенно изображение, който не излъчва акустично засенчване, с размер 5 мм, който впечатлява полип на това ниво, жлъчни пътища, панкреас, далак и нормални бъбреци, празен пикочен мехур, няма свободна течност в кухината. В мезогастриума се наблюдава хипоехогенно изображение на донякъде лобулирани полета, с размери 63 х 62 mm ретроперитонеално по отношение на аортата.

Чревен транзит: стомах с нормален размер, без изменения на релефа, луковицата и нормалната дуоденална рамка.

1 час: транзитът достига до илеалните бримки, няма сегментиране или флокулация, нормални чревни разпределителни гънки и лигавичен модел.

2 часа: контрастът достига дебелото черво.

ID: Ускорено транзитно време.

Компютърна аксиална томография: на нивото на десния фланг и в проекцията на тънките черва се наблюдава свръхплътно изображение на неправилни контури с размери 48x43x45 mm, което увеличава плътността му с прилагането на контраст, по-очевиден в периферията на същия, с Т-аспект. Заключващ тумор на тънките черва.

Решена е хирургическа намеса.

Обобщение на операцията.

Извършена операция: резекция на сегмент на тънките черва (йеюнум) и крайна крайна анастомоза (T-T) в две шевни равнини. (Фигура 1).

тумор

Констатации: наличие на тумор с размери приблизително 5 x 4 cm, перкулиран върху антимезентериалната граница на разстояние 1 метър от ъгъла TREITZ. (Фигура 2).

Хирургично време: 1:15 часа.

Анестетични усложнения: Не

Следоперативни усложнения: Не

Престой в болница: 16 дни.

Употреба на антибиотици: Да.

Вид антибиотик:

Профилактика: Цефазолин. (1gr) EV в предоперативната и в анестетичната индукция.

- Цефтриаксон (1gr) EV на всеки 12 часа в продължение на 5 дни.

- Метронидазол (0,5 gr) 1 флакон EV на всеки 8 часа в продължение на 5 дни.

Резултати от патологична анатомия: субмукозен вретенен клетъчен тумор, добре диференциран с малка или никаква митоза в кампуса с голямо увеличение и размер 5 cm, хроничен възпалителен процес.

Заключения: нисък клас лейомиом/GIST, окончателната диагноза зависи от техниката IHC, особено CD 117, границите на хирургичната секция без туморна активност.

Окончателна диагноза: (Патологичен доклад CR17-1022, Национален референтен център по патология): нискостепенен тумор на вретенови клетки на стомашно-чревната строма на чревната стена, вероятно агресивен, размер на тумора 48 mm, митотичен индекс 1 x 50 HP митоза. (Фигура 3).

CD117: слабо положително.

Алфа актин: положителен.

Пациентът е показал задоволително развитие и е бил изписан след 16 дни.

ДИСКУСИЯ

Стомашно-чревните стромални тумори обикновено засягат пациенти над 50-годишна възраст и могат да бъдат открити случайно. Някои клинични прояви са храносмилателно кървене или мелена, или хематохезия, коремна болка, осезаема маса, загуба на тегло, гадене и повръщане. Асцитът е рядка находка, както и чревната непроходимост. 4

Те са много хетерогенни тумори, които се различават по размер, морфология и биологично поведение. Те са група новообразувания с несигурен злокачествен потенциал, които се държат практически като доброкачествени тумори до много агресивни видове рак, много пъти метастатични при поставяне на диагнозата. 5

Един от недостатъците при изследване на стомашно-чревни стромални тумори е ниската им честота. Положителността за CD117, в по-малка степен за CD34, както и произходът на тумора в стомашно-чревния тракт, ни позволява да потвърдим със сигурност, че имаме работа с GIST, а не с лейомиом или лейомиосарком. 6.7

Основната имунохистохимична характеристика на GIST туморите е позитивност спрямо c-KIT/CD 117 антиген в 90-95% от случаите. 6

Операцията при първичен стомашно-чревен стромален тумор е основното лечение и е лечебна сама по себе си при локализирано, резектируемо и първично заболяване. 7.8

Хирургията е стандарт за лечение на неметастатичен ГИСТ. Трябва да се резецира с марка без тумор, а не през псевдокапсулата, която се появява на границата между тумора и съседните органи и тъкани, но критериите за обмисляне на хирургична резекция не са посочени. 7.8

Може да се извърши палиативно при пациенти с локално напреднал или метастатичен GIST, за контролиране на обширни лезии, причиняващи болка или значителна симптоматика, свързано с тумор кървене, чревна перфорация или образуване на фистула 8

Радио и химиотерапията в тези случаи имат много ограничена стойност, тъй като повечето ги смятат за радио и химиоустойчиви. Лечението му се основава на хирургическа намеса и използването на лекарството иматиниб. 8

Доказано е, че иматиниб, дозиран с предвидена продължителност от една година, удължава преживяемостта без рецидив при локализирани GISTs с диаметър 3 cm. или повече, с макроскопски пълна резекция. Следователно адювантната терапия с иматиниб в продължение на три години е стандартното лечение за пациенти със значителен риск от рецидив. Адювантната терапия не трябва да се има предвид, когато рискът е нисък. 9.10

Рецидив на тумора след хирургична резекция е често срещан. Това се случва локално, компрометирайки регионалния перитонеум или с метастази в черния дроб. Последните включват двата лоба или се представят като мултифокални лезии, които могат да бъдат дефинирани с компютърна аксиална томография (CT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI) или интраоперативно с ултразвук (US). 9

1. Eizaguirre Zarza B, Burgos Bretones JJ. GIST тумори. Литературен преглед. Rev Esp Patol. 2006; 39 (4): 209-18

2. Стомашно-чревни стромални тумори [Интернет]. Мадрид: Испанско дружество по медицинска онкология; 2012 г. (цитирано на 23 февруари 2016 г.). Достъпно на: https://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/folleto_oncovida_ 6_gist.pdf

3. Acín Gándara D, Pereira Pérez F, Castaño Pascual A, Durán Poveda M, Antequera Pérez A, Miliani Molina C. Стомашно-чревни стромални тумори: диагностика и лечение. Cir Cir. 2012; 80: 44-51

4. Oyanedel R, O´Brien A, Pizarro A, Zamora E, Menias Ch. Стомашно-чревен стромален тумор (GIST): форми на представяне. Rev Chil Radiol. 2005; 11 (1): 13-8

5. Bórquez P, Rodrigo Neveu C. Стомашно-чревни стромални тумори (GIST), определен вид неоплазия. Rev Méd Чили. 2008; 136: 921-9

6. Фернандес Салазар LI. Стомашно-чревни стромални тумори (GIST): клинични аспекти. Rev Esp Enferm Dig. 2007; 99 (1): 19-24

7. Arnaud-Carreño C. Стомашно-чревни стромални тумори (GIST). Rev Gastroenterol Mex. 2011; Доп. 1 (76): 94-6

8. Casillas Meléndes C, de las Peñas Ballester R, Bouché Babiloni A. Клинична практика при стомашно-чревен стромален тумор. Коремен радиол. 2010; 7 (1): 2-3

9. Ferrer Robaina H, Rodríguez Cruz Y, Mesa Izquierdo O, Zayas Díaz L, Blanco Amaro E. Стомашно-чревен стромален тумор в тънките черва. Rev Cubana Cir [списание в Интернет]. 2017 г. [цитирано от 23 октомври 2017 г.]; 56 (2): [прибл. 6р]. Достъпно на: http://www.revcirugia.sld.cu/index.php/cir/article/view/520/256

10. Aparicio T, Boige V, Sabourin JC, Crenn P, Ducreux M, Le Cesne A, et al. Прогностичните фактори променят хирургичните операции на резектабилни стомашно-чревни стромални тумори. Eur J Surg Oncol. 2004; 30 (10): 1098-103

Получено: 09 октомври 2017 г.
Одобрен: 04 декември 2017 г.

Хорхе Луис Естепа Перес. Специалист II степен по обща хирургия. Специалист от първа степен по цялостна обща медицина. Магистър по спешна медицинска помощ. Диплома за висше медицинско образование. Асистент. Университетска обща болница Густаво Алдерегия Лима. Сто пожара. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons