ГЛАВА 10

Колопроктектомия с илеален резервоар и илеоанална анастомоза

10.1 ВЪВЕДЕНИЕ

10.2 ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА

По отношение на хирургичната техника ще видим, че има някои дискусионни точки относно вида на резервоара, необходимостта от защита, конвенционален или лапароскопски подход, необходимостта от мукосектомия, ръчна или механична илеоанална анастомоза, ректална дисекция чрез минимално инвазивни техники (TEM, TAMIS), операция в един, два или три пъти. Точка, която не се оспорва, е връзката между опита и резултатите, поради което тази операция трябва да се извършва в центрове с голям обем, които извършват поне 10 колопротектомии с илеални резервоари годишно. двайсет
Тази техника включва някои важни стъпки:

  • Колектомия.
  • Проктектомия.
  • Подготовка на резервоара.
  • Мукосектомия (ако се извършва).
  • Анатомия на аналната торбичка.
  • Дефектна илеостомия на цикъла (ако се извършва).

  • Лигиране на илеобицеко-апендикуло-коликите.
  • Лигиране на крайния ствол на горния мезентериален след излизане от последния илеален клон.
  • Лигиране и на двете.
  • Линейни напречни разрези на мезентериалните листчета от дистални до проксимални като разряд, като се внимава специално, че разфасовките са повърхностни, тъй като ако се задълбочат, могат да разрежат съдове, които, ако бъдат лигирани, водят до исхемия на резервоара, действие, което вярваме е с малка стойност, тъй като дължината се определя от съдовата ос.
  • Разрез на съдовите арки.
  • Освобождаване на перитонеума на третия дуоденален участък в горната му граница и вдясно от горната мезентериална артерия.

Добра практика е да се използват скоби тип Булдог преди да се лигират съдовете, за да се оцени жизнеността на резервоара.

илеален

Снимка 62: Лапароскопско изображение, където се наблюдава IBAC, което се запазва.

Снимка 63: Изображение на лапаротомия, показващо дисекция извън rectus fascia propria.

Снимка 64: Диаграма и снимка на затваряне на ректален пън на наданалното ниво.

Снимка 65: Схема и снимка на еверзия и ректално сечение.

Снимка 66: Ректална еверзия с кръгов шев.

Снимка 67: Измерване на подходящата дръжка, за да се направи резервоарът, отвъд долния ръб на пубиса.

Чертеж 14: Маневри, така че резервоарът да достигне таза без напрежение.

10.2.1 Подготовка на резервоара
Описани са няколко вида илеални резервоари в опит да се постигне по-голям капацитет и следователно по-малко изпражнения, сред които намираме (чертеж 15):

  • S-конфигурация, описана от Parks,
  • в H от Fonkasruld,
  • в W от Nicholls,
  • в J от Utsonomiya,
  • в K от Kock, 30 (рисунка 16),

Чертеж 15: Варианти на илеални резервоари.

Чертеж 16: K-чанта (от Kock) адаптирана.

Снимка 68: Последователност, показваща направата на илеален резервоар в J.

Снимка 69: Резервоар в S.

Снимка 70: Схема на мукосектомия и снимки.

Снимка 71: Схема и снимки на анална анастомоза на илеуса с двоен механичен шев.

10.2.4 Дефункционализиране на илеостомия на цикъл на Turnbull
Маневрите, за да се направи дупката, през която илеостомията ще бъде екстернализирана, са тези, които по-рано описахме за стома на Брук. Цикълът, който трябва да бъде екстериоризиран, ще бъде първият контур преди резервоара, който достига до стената удобно (15 и 25 см от резервоара), пръчка се прокарва под тънките черва, някои групи поставят катетър на Foley (Снимка 72). След затваряне на коремната стена, в случай на лапаротомия или след затваряне на отворите на троакарите, тя ще продължи да узрява. Направена е средна периферна секция на илеалната стена и горният край (функциониращ) е изгладен чрез зашиване на дермата, най-малко 2-2,5 cm, докато дисталният (нефункциониращ) край е фиксиран плосък. 35,56

Снимка 72: Схема и снимки, които правят циклична илеостомия.

10.3 СПОРОВЕ

Таблица 29: Усложнения, свързани с резервоара при пациенти със или без защитна илеостомия.

пациенти с илеостомия

пациенти без илеостомия

в полза на илеостомия

срещу илеостомия

Снимка 73: Лапароскопия с 6 порта (предоставена от д-р Канелас).

Снимка 74: Поставяне на троакар за проктоктомия и торбичка.

Снимка 75: Маркиране на илеостомична верига с викрилов шев и сонда K 30.

Снимка 76: Устройство за път на гел точка.

10.3.3 Ръчна или механична анастомоза
Тази точка е обсъждана при описанието на мукосектомия и анастомоза на аналната торбичка.

10.4 ФУНКЦИОНАЛНИ РЕЗУЛТАТИ