Следвай ни в:

надминат

Сулфонилуреите са семейство неинсулинови антидиабетни лекарства (ADNI), предлагани на пазара от 50-те години на миналия век, с богат опит в употребата и считани от години за втора линия на лечение при захарен диабет тип 2 (DM2) след метформин.

На нивото на ефикасност сулфонилурейните продукти показват намаляване на HbA1c с около 1,5% 1, по-високо от други семейства ADNI, и намаляване на микроваскуларните усложнения на диабет 2. Във връзка с профила на безопасност, основният неблагоприятен ефект, който те имат, е появата на хипогликемия.

От 2006 г. са разрешени нови семейства DNAI, като дипептидил-пептидаза 4 инхибитори (iDPP4), инкретинови аналози (aGLP1) и натрий-глюкоза котранспортер тип 2 инхибитори (iSGLT2), което разширява терапевтичния арсенал, наличен във фармакологичното лечение на DM2 . Таблица 1 показва основните характеристики на всяко терапевтично семейство.

Характеристики за ефикасност и безопасност на различните семейства неинсулинови антидиабетни лекарства.

Метформин сулфонилурейни продукти меглитиниди пиоглитазон iDPP4 iSGLT2 IAG aGLP1
Ефикасност (намаляване на HbA1c) Високо Високо Високо Високо Половината Половината Ела долу Високо
Съдови усложнения и смъртност Полза при смъртност и макросъдови усложнения Полза при микроваскуларни усложнения (ретинопатия) ND ND Не увеличава сърдечно-съдовия риск
По-ниска честота на MACE a (емпаглифлозин и канаглифлозин)
По-ниска честота на бъбречни усложнения а (канаглифлозин)		 ND По-ниска честота на MACE и бъбречни усложнения a (лираглутид)
Ефект върху теглото Неутрален Нараства Нараства Нараства Неутрален Те слизат Те слизат Bajan (неутрален албиглутид)
Неблагоприятни ефекти GI (диария) лактатна ацидоза (рядко), дефицит на витамин B 12 Хипогликемия Хипогликемия Задържане на течности (оток, анемия, СН), фрактура на костите, рак на пикочния мехур Остър панкреатит, инфекции Изчерпване на обема, пикочно-полова инфекция, кетоацидоза, ампутация на долните крайници GI (метеоризъм, диария) GI (гадене, повръщане), панкреатит, безоар
Риск от хипогликемия Недей Умерено/Високо Умерено/ниско Недей Ниска Недей Недей Ниска
Не се препоръчват ситуации на употреба Тежка IR (GFR 2), тежка IH, СН или декомпенсирана дихателна система Тежка IR (FG 2), Тежка IH Тежък IH Чернодробно заболяване, IC, рак на пикочния мехур HI (според лекарството) GFR 2 (според лекарството), тежък HI, хиповолемия Възпалително заболяване на червата, анамнеза за коремна хирургия и херния Тежка IR (FG 2)
Разходи Ниска Ниска Ниска Средства, средни Висока или висока Висока или висока Ниска Много високо

aGLP1: аналози на глюкагоноподобен пептид 1 рецептор; GI: стомашно-чревен; AGI: инхибитори на алфа глюкозидаза; СН: сърдечна недостатъчност; iDPP4: инхибитори на дипептидил пептидаза 4; IH: чернодробна недостатъчност; IR: бъбречна недостатъчност; MACE: съставна променлива на сърдечно-съдова смъртност, нефатален инфаркт на миокарда и нефатален инсулт; NA: няма.

Адаптирано от Pautes per a l’harmonització del tractament pharmacògic de la diabetis mellitus tipus 2 4 .

Резултати от проучванията за сърдечно-съдова безопасност EMPA-REG ИЗХОД (емпаглифлозин), CANVAS (канаглифлозин) и LEADER (лираглутид). Данните трябва да бъдат потвърдени в проучвания, предназначени за оценка на сърдечно-съдовата ефикасност.

Изследване, публикувано през 2016 г., което анализира модела на използване на хипогликемични средства при пациенти с DM2, наблюдава промяна в профила на използвания ADNI. Това проучване подчертава ясна промяна в консумацията на сулфонилурейни продукти към новите семейства ADNI, предлагани на пазара, заедно с увеличаване на употребата на метформин и успоредно с това засилване на лечението 3. В Каталуния между 2009 и 2015 г. тази промяна в модела на използване на ADNI е свързана с увеличение на фармацевтичните разходи с 54% (141,54 милиона евро в течно количество) и увеличение с 39% на разходи на пациент, без да се наблюдава подобрения в гликемичния контрол 3, 4 .

Включването на тези семейства лекарства на фармацевтичния пазар, в допълнение към промяната в профила на употреба на наркотици, е придружено и от публикуването на статии, които поставят под въпрос безопасността на сулфонилурейните производни и които предполагат, че втората линия на лечение на DM2 трябва да бъдат заети от друго семейство. Но до каква степен научните доказателства подкрепят този аргумент?

Публикациите, които определят количествено риска от хипогликемия, представляват важни пристрастия, които затрудняват извеждането на заключения относно реалното значение на този неблагоприятен ефект, като хетерогенност и че дефиницията на хипогликемия варира в различните проучвания. От друга страна, ограничения се наблюдават и в мета-анализите, които анализират скоростта на хипогликемия на сулфонилурейни продукти като група, тъй като всяко лекарство има различен фармакокинетичен профил и честотата и тежестта на хипогликемията се различават между различните лекарства, принадлежащи към семейството на сулфонилурейни продукти.

От друга страна, профилът на пациентите с по-висок риск от страдание от хипогликемия е този на възрастни хора и/или наличие на бъбречна недостатъчност 5, 6. Що се отнася до причиняващата причина, една от най-честите, включени в библиографията, е намаляването на приема на храна 6 .

Друго съмнително ограничение при употребата на сулфонилурейни продукти е тяхната сърдечно-съдова безопасност. Основните сигнали за увеличаване на сърдечно-съдовия риск, свързан с употребата на сулфонилурейни продукти, се появиха през 70-те години, когато резултатите от проучването UGDP 7 показват увеличение на сърдечно-съдовата смъртност при пациенти, получаващи толбутамид (първо поколение сулфонилурейни продукти). След тези резултати, сърдечно-съдовата безопасност на сулфонилурейните продукти е поставена под въпрос досега, въпреки факта, че след пускането на пазара на толбутамид са пуснати на пазара нови поколения сулфонилурейни продукти с по-добър профил на безопасност.

Различни изследвания показват различни резултати в това отношение 8. Този по-висок сърдечно-съдов риск, открит в някои проучвания, произтича главно от резултатите от наблюдателни изследвания, които представляват по-висок риск от пристрастия; не са открити разлики в по-висококачествените рандомизирани клинични проучвания 8 .

Основните мета-анализи също така посочват, че има разлики в сърдечно-съдовия риск, свързан с употребата на различните сулфонилурейни продукти и че следователно не всички лекарства в семейството имат един и същ сърдечно-съдов профил. Тези данни заключават, че сулфонилурейни продукти от второ и трето поколение, като глибенкламид, глипизид, гликлазид или глимепирид, имат по-добър сърдечно-съдов профил 9 и че гликлазидът е сулфонилурейната киселина, която представлява по-нисък риск от смъртност от всички причини и сърдечно-съдова смъртност .

От друга страна, няма доказателства, които да свързват употребата на сулфонилурейни продукти с повишен риск от сърдечна недостатъчност.

Употребата на сулфонилурейни продукти също е свързана с увеличаване на теглото, което се признава като нежелан неблагоприятен ефект. При повечето пациенти с DM2 основната намеса за управление на загуба на тегло се основава главно на промени в начина на живот. Няма специално разработени проучвания за оценка на този ефект, но се изчислява, че средното увеличение на теглото, свързано с употребата на сулфонилурейни продукти, варира между 2 kg и 3 kg 1. Това се изразява в процентно увеличение на теглото под 5% при 80-килограмов пациент, разлика, която не се счита за клинично значима. От друга страна, в проучванията, при които този ефект се оценява чрез промяната в индекса на телесна маса (ИТМ), разликите в ИТМ не стават статистически значими 9 .

Следователно сулфонилурейните продукти продължават да бъдат ефективна и безопасна възможност за лечение на DM2. Това е отразено в препоръките на насоките за клинична практика, където сулфонилурейните продукти остават като една от терапевтичните алтернативи на втората линия на лечение на DM2. Рискът от тежка хипогликемия, свързана с употребата на сулфонилурейни продукти, е нисък и се наблюдава главно при глибенкламид, въпреки че е необходимо да се вземат предвид редица предпазни мерки за допълнително минимизиране на този риск, включително индивидуална оценка на терапевтичните цели, съпътстващите заболявания на пациента и противопоказанията на тези лекарства. В основните рандомизирани клинични проучвания е доказано, че сулфонилурейните продукти от второ и трето поколение не увеличават риска от сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост, а наддаването на тегло, свързано с употребата на тези лекарства, не е клинично значимо.