Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика за публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

атенци

„Трябва да разработим лечение, съобразено с пациента“

Главоболието е най-честата причина за неврологична консултация в първичната помощ, като 90% от тях са от първичен тип, главоболие при напрежение или мигрена. Мигрената е едно от най-честите и инвалидизиращи главоболия и може сериозно да промени качеството на живот на страдащите. Когато анализираме главоболието на пациент, при който подозираме възможността да страда от мигрена, трябва не само да поставим адекватна диагноза, но трябва да анализираме и специалните характеристики на главоболието му, личните обстоятелства на пациента и съпътстващата болест, за да направляваме него най-подходящото лечение 1. Този терапевтичен подход винаги ще включва лечение на гърчове, което трябва да бъде възможно най-индивидуализирано, дори предписване на различни лекарства или форми на приложение в зависимост от техните специфични характеристики, а при някои пациенти и превантивно лечение. Превантивното лечение се превръща в един от най-важните моменти в лечението на нашите пациенти с мигрена и като се има предвид, че във висок процент ще го поддържаме повече от 6 месеца, трябва да изберем най-подходящото лекарство 2 .

Решението за предписване на превантивно лечение и изборът му трябва да бъдат споделени с пациента и ние трябва да вземем предвид техните предпочитания. В този смисъл немедицинските обстоятелства като работа, спортни дейности или личностни черти ще бъдат основни фактори, в допълнение към предпочитанията, когато става въпрос за страдание от някакъв страничен ефект или дори използването на лекарствени индуцирани съпътстващи симптоми в наша полза; тоест при хора с проблеми с храненето или затруднено напълняване можем да изберем лекарства, които повишават апетита или предизвикват наддаване на тегло, ако тези, които предизвикват сънливост, страдат от безсъние и т.н. Като имаме разнообразен брой възможности, можем да се опитаме да намерим идеалния лекарствен профил.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ПРЕВЕНТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Показанията за превантивно лечение са относително гъвкави и както коментирахме, те зависят от фактори, присъщи на мигрената, медицински обстоятелства, индивидуални предпочитания, предпочитания за работа и т.н. Въпреки това, обикновено ще обмислим превантивно лечение при пациенти, които отговарят на някое от следните обстоятелства 2,3:

1) Повтаряща се мигрена, която пречи на обичайната дейност на пациента (повече от 2-4 на месец).
2) Противопоказания, неефективност или странични ефекти от лечението на гърчове.
3) Злоупотреба с лекарства при кризи.
4) Специални обстоятелства поради вида на мигрена, увреждаща аура, хемиплегична, базиларна и др.
5) Много чести мигрени с риск от повторно главоболие.
6) Предпочитания, изразени от пациента.

Целите, които търсим с превантивно лечение, са да се намали честотата, продължителността и интензивността на острите пристъпи на мигрена, да се увеличи отговорът на леченията при мигрена и да се подобри функционалността и да се предотврати увреждането. Те трябва да бъдат ясно обяснени на пациента, без да се създават фалшиви надежди, които могат да превърнат терапевтичния успех в провал 2,3 .

„Всяко лекарство има свой пациент, но все още не всеки пациент има своето лекарство“

Понастоящем имаме голям брой лекарства, които принадлежат към различни фармакологични групи (алфа агонисти, антиепилептични лекарства, антидепресанти, бета-блокери, калциеви антагонисти, антисеротонергични лекарства, витамини, нестероидни противовъзпалителни лекарства [НСПВС] и др.) 4- 6. От много от тях не знаем механизма, чрез който те са ефективни за предотвратяване на мигрена.

Доказано е, че някои бета-блокери са ефективни в множество проучвания. Най-изследван е пропранолол, за който имаме няколко доказателства за неговата ефективност. Не всички бета-блокери обаче са полезни, затова трябва да изберем измежду тези, които са показали своя превантивен ефект. Някои от тях имат афинитет към 5-HT, но този факт не означава неговия ефект. Можем да изберем най-подходящия бета-блокер за нашия пациент въз основа на неговата ефективност, прием и метаболизъм (Таблица 1).

Трябва да обърнем специално внимание при пациенти, страдащи от бронхиална хиперреактивност, сърдечна недостатъчност (в тези случаи се оценява метопролол или бисопролол), диабетици, синдром на Рейно, атриовентрикуларен (AV) блок, аортна стеноза или периферна артериална болест. Те са особено полезна фармакологична група за онези мигренари, които също страдат от предсърдно мъждене или тахикардия, високо кръвно налягане, коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, тревожност или есенциален тремор. Може да бъде полезно за пациенти с невромедиален синкоп, въпреки че понастоящем това показание е клас III 2,4-7 .

Те могат да предизвикат като страничен ефект умора, ортостатизъм, депресия, нарушения на съня, проблеми с паметта, намаляване на толерантността към упражнения и по-рядко импотентност, брадикардия или влошаване на мускулните заболявания.

Калциеви антагонисти

Флунаризин, верапамил, нимодипин и нифедипин са показали своята ефикасност в различни проучвания. Имаме няколко проучвания, които демонстрират ефикасността на флунаризин (Таблица 2) в сравнение с плацебо и пропанолол, метопролол, питозифен, цинаризин и метисергид. Това е едно от най-широко използваните лекарства у нас. Най-честите нежелани реакции включват сънливост, депресия, наддаване на тегло и екстрапирамидни промени. Той е противопоказан при бременност, при паркинсонизъм и ако има анамнеза за депресия. Флунаризин може да бъде полезен при нощни дози от 2,5 mg. Тъй като не се предлага на пазара в САЩ, се обяснява, че не се появява в много научни прегледи. Възможно е поради профила на страничните ефекти да го запазим за избрани случаи 2 .

Верапамил също се оказа ефективен в три двойно-слепи кръстосани проучвания с дози от 240 до 320 mg на ден. Страничните ефекти включват запек, гадене и повръщане, AV блок, оток и хипотония. Той е противопоказан в случаи на брадикардия, AV блок, синусова болест, лечение с бета-блокери, аортна стеноза и сърдечна недостатъчност. Това е полезно лекарство при пациенти, свързани с артериална хипертония (HTN) и предсърдно мъждене и при които бета-блокерите са противопоказани. Като се вземе предвид профилът на ефикасност и страничните ефекти при мигрена, той трябва да бъде запазен за избрани случаи 2 .

Те все повече се използват като превантивни средства при мигрена. Биологичната правдоподобност се обяснява с наличието на кортикална възбудимост както при мигрена, така и при епилепсия. Не всички антиконвулсанти обаче са ефективни при мигрена. Валпроат, топирамат и габапентин са най-използваните за мигрена и ламотрижин за немигренозна аура 2,6-8 .

Валпроевата киселина е показала своята ефективност при дози от 500 mg. Сред съобщените нежелани реакции са тремор, наддаване на тегло, хормонални нарушения при жените, алопеция и седация. Той не взаимодейства с орални контрацептиви. Хепатотоксичността е изключителна при възрастни и не е необходимо да се извършват нива, но може да се препоръча кръвна система за оценка на възможната тромбопения.

Топираматът е ефективно средство против мигрена в доза от 100 mg на ден, разделена на две дози. Ефективността му е подобна на тази на пропанолола. Той не взаимодейства с оралните контрацептиви и неговите странични ефекти включват олигохидроза, парестезии, нарушение на говора, нефролитиаза, загуба на тегло и глаукома със затворен ъгъл.

Габапентин може да бъде полезен при някои пациенти. Има малко проучвания с дози 900-2,400 mg/ден. Страничните ефекти включват нестабилност, сънливост и астения.

Леветирацетам може да бъде ефективен поради способността си да предотвратява деполяризацията на кората. При доза от 1500 до 2500 mg с прогресивно титруване може да бъде полезно лекарство. Най-честите нежелани реакции са сънливост, световъртеж и инфекции на горните дихателни пътища 9,10. Зонисамидът може да бъде интересно лекарство при рефрактерна мигрена; той се понася добре при дози от 100-400 mg. Най-честите нежелани реакции са парестезия, умора, тревожност, дисфория, хипорексия и загуба на тегло 9,10 .

Амитриптилин е антидепресант, за който е доказано, че е ефективен в множество проучвания. Останалите не са оценени по толкова последователен начин. Те са полезни лекарства при пациенти, които имат безсъние или свързват депресията с мигрена. Други антидепресанти като сертралин, пароксетин или флуоксетин могат да бъдат полезни при лечение на депресия, свързана с мигрена, но тяхната ефикасност като антимигрена е съмнителна 2. Трицикличните антидепресанти (амитриптилин и нортриптилин) често имат странични ефекти като повишен апетит, сънливост или сухота в устата. Те могат също да предизвикат ортостатична хипотония и кардиотоксичност и трябва да се използват с повишено внимание при възрастни хора и в случаи на когнитивно увреждане. Други антидепресанти могат да бъдат полезни, като инхибитори на серотонин и норепинефрин (венлафаксин), но са необходими допълнителни проучвания. Нефазодонът е мощен 5-НТ2 антагонист и умерено средство за обратно поемане на серотонин и норепинефрин, което е доказано ефективно при хронична мигрена при дози от 300 mg на ден. Страничните ефекти включват умора, гадене, световъртеж, сухота в устата и раздразнителност.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства

Ибупрофенът или напроксенът са полезни при кратки режими при менструална мигрена, като се препоръчва използването им в дните преди кървене.

Лизиноприл е инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ), за който е доказано, че е ефективен като превантивно лечение на мигрена в дози от 20 mg на ден. Най-честите нежелани реакции са кашлица, ортостатична хипотония и умора. Кандесартан принадлежи към групата на ангиотензин II рецепторните антагонисти (ARB) и е доказано, че е ефективен при дози от 16 mg. И двете могат да се използват при пациенти с хипертония, при сърдечна недостатъчност или при диабетици. Рибофлавин в доза 400 mg и магнезий в доза 1500 mg перорално показват по-добра ефикасност спрямо плацебо и могат да се използват и в контекста на пациенти с нощни крампи 2 .

Тизанидин е пресинаптичен алфа-2 адренергичен агонист, който може да бъде полезен като профилактика при пациенти с хронична мигрена, но страничните ефекти са сравнително чести, след като се наблюдава сънливост, световъртеж и ксеростомия.

Petasites е екстракт от сребро Petasites hibridus, който може да бъде полезен като превантивно средство за мигрена в доза от 50 mg на всеки 12 часа. При животни е показал хепатотоксичност и канцерогенеза. Коензим Q може да бъде полезен при доза от 300 mg на ден. Поради своя теоретичен антиноцицептивен ефект ботулиновият токсин може да бъде полезен при някои пациенти с мигрена (Таблица 3).

"Лечението и очакванията на резултатите трябва да бъдат съгласувани с пациента"

Лечението трябва да се предписва при обостряния и при повечето пациенти след тях то може да бъде окончателно или временно отменено. Обикновено ще увеличаваме дозите постепенно в продължение на седмици или месеци, в очакване на появата на странични ефекти. За да оценим ефективността му, обикновено трябва да изчакаме между 4-8 седмици. Ще продължим лечението, ако е ефективно от 6 месеца до една година; обаче при някои пациенти тя ще бъде установена за по-дълги периоди от време. Две трети от пациентите ще получат намаление на пристъпите над 50%. Обикновено се препоръчва постепенно прекратяване на лечението. Понякога при изтегляне на лекарството пациентът ще изпита клинично влошаване. Ще трябва да обясним на нашите пациенти нашите цели, възможната продължителност на лечението и страничните ефекти 8,9 .

При някои пациенти ще използваме асоциации за превантивно лечение. Класически бета и трициклични блокери са свързани. В момента приемлива връзка са бета-блокерите и невромодулаторите. При рефрактерни пациенти могат да се обмислят комбинации, въпреки че трябва да се има предвид, че те увеличават възможността за взаимодействия. Пазете се от лекарства, които имат подобни странични ефекти (хипотензивни и др.).

Изправени пред терапевтичен провал, трябва да оценим диагностична грешка или лошо спазване и е препоръчително да прегледаме лекарството за пристъпи на мигрена и други лечения, предприети от пациента. .

„Трябва да се персонализира“

Повечето превантивни лекарства имат подобна ефикасност в проучванията, така че трябва да оценим противопоказанията, страничните ефекти и специалните ситуации. При деца с наднормено тегло трябва да избягваме лекарства, които увеличават теглото, като валпроева киселина; обаче при тези, които страдат от хранителни разстройства, тези, които повишават апетита, могат да бъдат полезни. При спортни деца ще избягваме тези, които намаляват физическата активност, бета-блокери или калциеви антагонисти. При леко-умерено главоболие витамин В2 и магнезий са добър вариант. Ние трябва

също така имайте предвид, че е възможно да има лошо съответствие при висок процент от пациентите. Бета-блокерите са полезни лекарства в коронарните артерии, а лизиноприл и топирамат при диабетици, но трябва да внимаваме с бета-блокерите, докато топираматът е подходящ вариант при пациенти със затлъстяване. При пациенти с хипертония бета-блокерите, блокерите на калциевите канали, лизиноприл или кандесартан са добри варианти 2,9 .

По време на бременност по принцип ще ги избягваме и ще опитваме нефармакологични терапии. Въпреки това, метопролол и магнезий могат да бъдат опция, други може да са полезни, но не са доказани в адекватни проучвания. При възрастните хора трябва да избягваме взаимодействията; обаче валпроат, лизиноприл и ARA II са добри възможности. При жени, които приемат орални контрацептиви, валпроат и топирамат са добри възможности. В случай на депресия ще прибягваме до амитриптилин, валпроева киселина и ще избягваме флунаризин или бета-блокери. Магнезият и/или рибофлавинът са добри варианти 2 при натуропатични пациенти или пациенти, които не са склонни към медикаментозно лечение (Таблица 4).

„Говорете с пациента, проектирайте персонализирано лечение, договорете постижими цели“.

Основен стълб при лечението на мигрена е превантивната терапия. С него не само намаляваме честотата, интензивността и продължителността на гърчовете, но ги правим и по-чувствителни към лекарствата в острите фази и подобряваме качеството на живот и функционалността на пациента. В момента имаме разнообразна оферта от лекарства с превантивно действие при мигрена, което ни позволява да осигурим персонализирано лечение за всеки пациент. По този начин можем да избегнем определени странични ефекти или да изберем съпътстващи действия, търсещи максимална полза, избягвайки влошаване на качеството на живот и ясно подобряване на спазването (Таблица 5).

Кореспонденция: A.L. Агилар Ши
C/Clara del Rey 58, 1. или D. 28002 Мадрид.
Имейл: [email protected]; [email protected]; [email protected]

Получава 07-06-2007; приети за публикуване 02-07-2008.