Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Пептичната язва е резултат от дисбаланс между агресивни фактори и защитни фактори на гастродуоденалната лигавица. Тази дисфункция на защитния механизъм може да доведе до различни степени на нараняване: гастрит, ерозия, язва и самата язва.
В тази първа част се анализират етиологията, клиничната и диагностика на пептична язва, както и хигиенно-диетичните мерки, които могат да забавят развитието на болестта. Във втората част ще бъде направен преглед на фармакологичното лечение, посочено при това заболяване.
Пептичната язва се определя като ограничена язва на лигавицата, която прониква в лигавицата на мускулатурата и засяга областта, изложена на киселина и пепсин. Те се появяват през повечето време в първите сантиметри на дванадесетопръстника, в това, което е известно като дуоденална луковица (язви на дванадесетопръстника). Те са често срещани и по-малка кривина на стомаха (стомашни язви). По-рядко язви се намират в пилоричния канал (пилорни язви), в дванадесетопръстника непосредствено след луковицата (постбулбарни язви) или в дивертикула на Мекел, съдържащ островчета от секреторна стомашна лигавица. След гастроеюностомия, с или без частична гастректомия, могат да се развият язви в стомаха на ръба на анастомозата (маргинална или анастомозна язва в устата) или в йеюнума непосредствено след анастомозата (язви на йеюналите). Може да има и язви в дисталния край на хранопровода.
По принцип има само една язва, но могат да бъдат открити две, а понякога и повече (дуоденална, стомашна или и двете). Стомашните язви обикновено са разположени по протежение на по-малката кривина на стомаха, където пилоричните жлези обграждат оксинтичните жлези. Размерът му може да варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Като цяло има заобикалящ гастрит. Язвата на дванадесетопръстника, обикновено на по-малко от 3 см от пилора, също са с променлив размер, но са склонни да бъдат по-малки от стомашните язви. Средно те са с диаметър около 1 см.
Язвите обикновено са кръгли или овални, с добре очертани граници. Околната лигавица често е хиперемична и оточна. Язвите проникват в субмукозния или мускулния слой. По принцип тънък слой сив или бял ексудат покрива основата на кратера, който се състои от слоеве от влакнеста, гранулираща и фибриноидна тъкан. По време на зарастването фиброзната тъкан в основата свива язвата и може да изкриви околните тъкани. Гранулиращата тъкан запълва основата и в процеса на заздравяване епителът с произход по краищата покрива повърхността му.
Язвата на дванадесетопръстника са почти винаги доброкачествени, докато стомашната язва може да бъде злокачествена. Злокачествената дегенерация от доброкачествена стомашна язва е рядка. Въпреки това, злокачествената язва на стомаха понякога се тълкува погрешно като доброкачествена и дори, макар и рядко, изглежда, че зараства с лечение.
Пептичната язва се счита за резултат от дисбаланс между агресивни фактори и защитни фактори на гастродуоденалната лигавица. Тази дисфункция на защитния механизъм може да доведе до различни степени на нараняване. По този начин говорим за гастрит, когато има просто дразнене и възпаление, за ерозия, когато има загуба на вещество, което засяга само лигавицата, за язва, ако тя се простира до субмукозата, и за самата язва, ако е засегната лигавицата на мускулатурата. .
Защитни механизми на лигавичната бариера
Терминът лигавична бариера определя съвкупността от фактори, които допринасят за поддържането на целостта на лигавицата в киселата среда на стомаха. Основните фактори, които участват в този процес, са коментирани по-долу.
Изхвърляне на слуз и бикарбонат
Епителните клетки на повърхността отделят слуз и бикарбонат. Секрецията на бикарбонат се осъществява чрез Cl/HCO - обмен в мембраната на епителните клетки. За всеки H + йон, секретиран от париеталната клетка, молекула CO 2 от кръвния поток се превръща в бикарбонат.
Екзогенното приложение на простагландини от серия Е предотвратява образуването на гастродуоденални лезии на лигавицата при експериментални модели
Слузта е вискозен гел, съставен главно от гликопротеини, който образува слой с дебелина около 200 микрона, който прилепва към повърхността на лигавицата. Неговите функции са да защитава целостта на повърхностните клетки, да смазва лигавицата и да я хидратира, като задържа вода.
Поток на кръв от стомашната лигавица
Неговите цели са да задоволи метаболитното търсене, изисквано от различните секреторни или възстановителни и заместителни процеси на лигавицата и да изтегли дифундиралата киселина през епитела. Поддържането на целостта на гастродуоденалната лигавица изисква тя да има адекватен кръвен поток.
Увеличаването на този поток е защитен механизъм на лигавицата срещу локални увреждащи агенти. Намаленият лигавичен кръвен поток е основният механизъм на увреждане на стомашната лигавица при остри стрес язви или от някои улцерогенни агенти. Ролята му в патогенезата на хроничната пептична язва обаче не е добре установена.
Простагландините в гастродуоденалната област инхибират киселинната секреция и активират защитните механизми на лигавичната бариера. Екзогенното приложение на простагландини от серия Е предотвратява образуването на гастродуоденални лезии на лигавицата при експериментални модели. Този цитопротективен ефект на простагландините се дължи на стимулирането на секрецията на слуз и бикарбонат, увеличения мукозен кръвен поток и увеличения капацитет за регенерация на повърхностните клетки.
Киселинна секреция и пептична активност
Стомашната лигавица играе съществена роля в киселинната секреция, необходима за киселинно-пептичното храносмилане, която се регулира чрез сложно взаимодействие на нервните и хуморалните механизми.
По отношение на секрецията на киселина, париеталните клетки са отговорни за секретирането на киселина, представяйки рецептори за ендогенни стимулиращи вещества (гастрин, ацетилхолин и хистамин чрез директно действие върху Н2 рецепторите) и инхибитори, главно простагландини. Всички тези конвергентни механизми модулират активността на H +, K + -ATPase, протонната помпа, разположена на секреторната повърхност на париеталната клетка и отговаряща за обмена на H + за K +, последният етап в киселинната секреция.
Киселинната секреция е ритмична, в зависимост от храната. В периода между храносмилането рН на стомаха е близо 2 и секретът е слаб, почти нулев. По време на хранене, секрецията на стомашна киселина се увеличава до максимум след 2 часа, като се връща към базалните нива след 4-5 часа.
Пациентите с язва на дванадесетопръстника представят като група повишен базален и стимулиран киселинен секрет, както и по-дълъг секреторен отговор на храната, отколкото здрави индивиди. Тази хиперсекреция на киселина няма нито една призната причина, тъй като е била свързана с различни фактори като увеличаване на масата на париеталните клетки или съществуването на дефекти в инхибиторните механизми на ретроконтрола.
Промяна на защитните механизми на лигавичната бариера
Сред множеството агресивни фактори, които могат да компрометират устойчивостта на лигавичната бариера, заслужава да се подчертае инфекцията с Helicobacter pylori и НСПВС, тъй като те са чести.
Има почти общо съгласие, че 90-95% от язви на дванадесетопръстника и 70% от язви на стомаха са свързани с инфекция с H. pylori. Факторите, участващи в вирулентността на тази бактерия, включват специфични протеини, които се придържат към стомашния епител, уреазна активност и производство на фосфолипази и цитокини. Неговите последици се характеризират с увреждане на епитела и интензивен възпалителен отговор.
Въпреки голямото разпространение на H. pylori гастрит сред общата популация, само малък процент от заразените пациенти ще развият пептична язва. Този факт може да се дължи на фактори, присъщи на бактериите, но преди всичко изглежда, че е свързан с индивидуалната чувствителност, която би определила разликите в имунната и възпалителната реакция.
Нестероидни противовъзпалителни лекарства
Лезиите, произведени от ацетилсалицилова киселина и други НСПВС, се дължат на директен увреждащ ефект върху стомашната лигавица и непряк, получен от инхибирането на синтеза на простагландини, факт, който намалява защитата на лигавицата.
Най-честият симптом на пептична язва е болката в корема. Типичната болка се намира в епигастриума и често се описва като парене, разяждаща болка или усещане за болезнен глад. Болката обикновено представлява почасов ритъм, свързан с приема. Рядко се появява преди закуска, но обикновено се случва между 1 и 3 часа след хранене и обикновено отслабва с приема на храна или алкален прием. 50-80% от пациентите съобщават за нощна болка.
В повечето случаи пептичната язва следва хроничен рецидивиращ курс със симптоматични обостряния с продължителност няколко седмици, често с ясна сезонна връзка (за предпочитане пролет или есен), последвана от спонтанни ремисии с периоди без симптоми от месеци или повече години. Анорексията и загубата на тегло не са необичайни и само 20% от пациентите с язва на дванадесетопръстника съобщават за повишен апетит. Гадене и повръщане могат да се появят при липса на пилорна стеноза. Пациентите често съобщават за други диспептични симптоми, като оригване, подуване на корема, непоносимост към мазнини или киселини. Въпреки че тази симптоматика може да представлява предполагаема клинична картина, характеристиките на болката са неспецифични и много пациенти съобщават за нетипични характеристики. По същия начин, някои пациенти остават безсимптомни, представяйки заболяването с известно усложнение. Тази ситуация не е необичайна при пациенти в напреднала възраст и тези, лекувани с НСПВС.
Има почти общо съгласие, че 90-95% от язви на дванадесетопръстника и 70% от стомашни язви са свързани с инфекция с H. pylori .
Физикалният преглед при неусложнена язва обикновено е нормален или може да разкрие болезненост дълбоко в епигастриума, находка, която е напълно неспецифична. Физикалният преглед обаче може да отразява съществуването на усложнения. По този начин наличието на кутаново-лигавична бледност предполага кръвоизлив, палпацията на дъска на корема с признаци на перитонеално дразнене ще отразява съществуването на перфорация, а наличието на стомашно пробиване в гладно състояние предполага пилорна стеноза. Физикалният преглед също трябва да търси признаци на свързани заболявания, особено сърдечни, дихателни или чернодробни, които увеличават риска от хирургични усложнения при тези пациенти.
По отношение на естествената история на язвената болест, трябва да се отбележи, че това е относително доброкачествено състояние, чиято обща смъртност е 2,5%, поради усложнения и операция. 80% от язви на дванадесетопръстника и 50% от стомашни язви ще се повторят в рамките на 12 месеца от излекуването и приблизително 20% от пациентите ще получат някакво усложнение в хода на заболяването си.
Техниката, която е била използвана и все още се използва в някои центрове за диагностика на пептична язва, е бариевата ципа. Той обаче има много ограничения и в големи серии има 40% фалшиви отрицания. Поради тази причина храносмилателната ендоскопия сега се препоръчва при диференциална диагноза на диспептични проблеми, което е абсолютно необходимо при стомашни язви, тъй като между 5 и 10% от тях са злокачествени, въпреки доброкачествената им поява в рентгенологията. Ендоскопията позволява биопсии не само за патологични изследвания, но и за микробиологични. Той има по-малко от 5% фалшиви отрицания и, противно на това, което се предполага, се понася добре. Определянето на базалния гастрин ще бъде показано при малка група пациенти.
Ендоскопията служи и за определяне дали заболяването е активно и въпреки че в много случаи клиниката е достатъчна, няма перфектна корелация.
Аналитичните данни имат малка валидност, като цяло са нормални. Определянето на хематокрит и хемоглобин ни помага да открием кървене. Общият аналитичен контрол може да ни помогне при диференциалната диагноза с други заболявания. В случаи на рефрактерна язва, постбулбарна локализация или при всички, за които се подозира, че имат синдром на Zollinger-Ellison, пациентът трябва да бъде изпратен в болничен център за оценка и определяне на серумния гастрин. Ако резултатът е съмнителен, трябва да се направи тест за стимулиране на секретин. Асоциацията на бъбречните камъни и пептичната язва изисква да се поиска серумен калций, за да се изключи хиперпаратиреоидизъм.
Поради неспецифичността на симптомите трябва да се направи обективна диагноза на заболяването. И ендоскопията, и рентгенологията могат да докажат наличието на типични лезии, но рентгенологията има 40% фалшиви отрицателни резултати. Следователно по това време е препоръчително да се извърши ендоскопия от самото начало, тъй като освен че има чувствителност, близка до 100%, тя оценява активността на лезията, наличието на свързани заболявания, позволява диференциалната диагноза с други лезии, като като болест на болестта на Crohn или рак и позволява вземането на биопсии за микроскопски и микробиологични изследвания.
Най-сериозните усложнения на пептичната язва (стомашна или дуоденална) са перфорация и кървене. Ще видим и пилорната стеноза като типично усложнение.
Честотата му не може да бъде определена, тъй като голям брой пациенти с язва не са включени в статистическите данни. При пациенти, хоспитализирани за пептични язви, честотата на остра перфорация варира между 2% и 25%. Може обаче да се каже, че пиърсингът е много по-често при мъжете, отколкото при жените. Също така се признава, че честотата на перфорация е най-висока между 25 и 50 годишна възраст.
Възрастта на язвата, независимо дали на стомаха или дванадесетопръстника, изглежда не влияе на скоростта, с която язвеният и възпалителен процес прониква в мускулните и серозните слоеве. Острата пептична язва може бързо да перфорира стената на стомаха или червата без анамнеза за типични симптоми на язва. От друга страна, често е хроничната язва да продължи няколко години, без да прогресира в дълбочина и да обхване серозата. Нито хроничната язва с тежки и персистиращи симптоми, нито повтарящата се язва не са опасни от перфорация. Не може да се предвиди колко бързо храносмилателният ефект на киселината от стомашния сок ще разруши слоевете на стената и ще достигне серозата.
Тези мерки са насочени към избягване на факторите, които могат да повлияят негативно на развитието на болестта. Като цяло те водят до промени в начина на живот на пациентите, което затруднява проследяването им, особено ако имаме предвид, че язвата се държи в огнища с дълги безсимптомни периоди, в които е много често да се връщат към първоначалните навици.
Важно е да се информира много добре пациента за естеството, хода и възможните усложнения на заболяването, ако не се вземат подходящите мерки.
Някои често давани съвети са:
Намалете и потиснете стимулантите на стомашната секреция: тютюн, алкохол, мазни храни, кафета, подправки и др. Тази точка е тази, която води до най-висока степен на несъответствие, следователно предполага промяна в начина на живот.
Яжте редовно, не обилно и правилно разпределено през деня.
Дъвчете добре храната.
Отслабване в случай на затлъстяване.
Избягвайте "газогенни" храни (бобови растения, газирани напитки).
Не носете много тесни дрехи, които потискат корема.
Преустановете или наблюдавайте, особено ако е необходима тяхната употреба, лечение с улцерогенни лекарства като НСПВС.