Преместени в мазета, аутопсиите са „възкресени“ с Covid-19. В Испания вече има поредица от три дузини, които потвърждават възпалително заболяване и по-голям размер на щетите, свързани с по-дълъг престой в реанимацията, наред с други открития.

това

Първите следкланични анализи на смъртни случаи от Covid-19 Те трябваше да дойдат от Китай, но липсата на практика в тези задачи, липсата на адекватни лаборатории за сигурност и наличен персонал доведоха до тестове, които мнозина смятат за жизненоважни, за да се знаят щетите, които причинява и да се усъвършенстват с леченията.

В Китай, екипът на Sufang Tian от Отдела по патология на болница Zhongnan към университета призна през април в списание Modern Pathology.

Станете Premium от € 1, за да продължите да четете

Отменете, когато пожелаете

Първите следкланични анализи на смъртни случаи от Covid-19 Те трябваше да дойдат от Китай, но липсата на практика в тези задачи, липсата на адекватни лаборатории за сигурност и наличен персонал доведоха до тестове, които мнозина смятат за жизненоважни, за да се знаят щетите, които причинява и да се усъвършенстват с леченията.

В Китай, Екипът на Sufang Tian от Отделението по патология на болница Zhongnan, Университет Ухан, призна през април в списание Modern Pathology, "не се извършват рутинно медицински аутопсии. Следователно не може да се правят аутопсии в ранната фаза на огнището. По-късно им беше позволено да се извършват съгласно строги разпоредби за биобезопасност, но във Ухан има недостиг на лаборатории, които отговарят на тези изисквания. ".

С оглед на което те трябваше да се задоволят с биопсии, които „имат определени ограничения при чувствителност или вземане на проби“. Съществува и „възможността за разграждане на РНК, което е често срещано при клиничните проби, когато те не се съхраняват веднага в подходяща среда за пренос, за да се запазят“.

Малко по малко се появиха ограничена серия от аутопсии със сходни характеристики: дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, както и високи концентрации на SARS-CoV-2 РНК в белия дроб. При някои починали виремията е имала високи нива на РНК в черния дроб, бъбреците и сърцето.

В Испания екипът на Хосе Паласиос Калво, Ръководител на патологията в болницата Ramón y Cajal в Мадрид беше пионер и този, който е направил най-много аутопсии до момента: общо 15. Не забравяйте, че първото беше направено във Валенсия през февруари на пациент, за когото не беше известно, че е починал от Covid-19. "На 19 април направихме първия в Ramón y Cajal, а след това още четиринадесет".

Обичайното решение за смърт е дихателна недостатъчност, вторична за пневмонията на Covid-19. „Открихме доста сходство с пневмония от други подобни вируси, като ТОРС-1. Те са хора, които са в реанимацията повече от три седмици и те представят силно еволюирали белодробни лезии с прогресия до фиброза ".

Една от особеностите на тази инфекция е феноменът на белодробната неоваскуларизация, може би, добавя Паласиос, в отговор на цитокиновата буря. "Може да не е точно същото като другите пневмонии, въпреки че не е лесно да се разграничи ".

Няма преки следи от вируса в други органи

В поредицата си те не са открили вируси в други органи, като сърцето или мозъка, "но в белия дроб те все още се намират дори след три седмици; има лезии на остро увреждане или еволюция в резултат на механично дишане, а в някои случаи и инфекции, свързани с цитомегаловирус и гъбички. " хипоксия толкова често при заразените, че би предизвикало и многоорганна декомпенсация, като бъбречни промени, които са наблюдавани. Но "до каква степен те са пряко въздействие на вируса? Не знаем със сигурност", искрено отговаря той.

Поредицата Ramón y Cajal е част от a проект спонсориран от Испанско дружество по патологична анатомия който се опитва да достигне до петдесетте аутопсии в цялата страна. „От момента, в който започна здравната криза, Испанското общество по патологична анатомия (SEAP) осигури препоръки за боравене с тъканни и клетъчни проби (биопсии, цитологии и аутопсии) на пациенти с Covid-19 ", обяснява на EL MUNDO Ксавие Матиас-Гиу, президент на обществото, професор в университета в Леида и ръководител на службата в болница Bellvitge.

"SEAP има сътрудничество и опит на представителите на групата за аутопсия на обществото. Всички препоръките са представени за оценка от съвета на директорите което включва представители на патолозите от всички автономии ".

По този начин объркването, породено след първоначалната препоръка да не се извършват аутопсии, беше преодоляно: климатът на социалната тревога се усложняваше от ограничението на индивидуалните защитни средства (PPE), предназначени за клиницисти, риска от разпространение на вируса поради аутопсични процедури, може да изхвърли силно заразни аерозоли, недостигът на стаи за аутопсия с BSL-3 или подобни нива на сигурност, и за разпределяне, в много услуги по патологична анатомия, на част от персонала в други болнични звена, пряко или косвено свързани с управлението на пациентите.

След първоначалното нежелание, в началото на април те изготвиха общ протокол, заедно с Испанското общество по инфекциозни болести и клинична микробиология (SEIMC) за центрове с капацитет за извършване на високорискови аутопсии, тоест те имаха лаборатория за биобезопасност от ниво 3 ". ограничи практиката на аутопсии у нас до десет центъра с тези съоръжения ".

Препятствия на пътя

Например в Каталуния аутопсиите не са възможни. „Трябваше уреждат се с биопсии на белите дробове, черния дроб и бъбреците, отчасти поради липсата на съоръжения с висока степен на сигурност, а също и поради противопоставянето на синдикатите ", казва Сантяго Рамон и Кахал, ръководител патология в болницата Вале де Хеброн в Барселона. Въпреки това, той добавя, че някои биопсии на оцелели помагат да характеризира белодробни лезии, миокардит и други постинфекциозни разстройства, задача, която ще бъде много ценна при рехабилитация.

The изоставяне през последните години от практиката на аутопсии, не само в Испания, но и в останалия свят, това затрудни и бързата реакция на патолозите към пандемията. „С наситените болници и част от нашите специалисти, лекуващи пациенти, аутопсиите не бяха приоритет“, обосновава Хосе Паласиос. "В Италия първоначално бяха забранени поради присъщите рискове", Добавя Матиас-Гиу, въпреки че, както и в Испания, те бяха реактивирани и например болницата" Джовани XXIII "в Бергамо, една от най-засегнатите области, извърши почти 80 аутопсии от средата на март до края на април.

Първоначалните трудности и затихването на пандемията в момента забавят планираните аутопсии. "Досега е имало около 30 ", изчислено от Тереза ​​Хермида от болничния комплекс в Ла Коруня и координатор на SEAP Clinical Autopsy Group. „Протоколът, който изготвихме и който представихме на министерството и здравните съвети, беше много взискателен поради рисковете; той включваше добре подготвени стаи и водонепропускливо оборудване“.

Освен голямата работа на Хосе Паласиос в Рамон и Кахал и в Федерико Рохо Във фондация "Хименес Диас" Хермида споменава екипа на Изабел Гера в болница Txagorritxu във Витория и преди всичко подкрепата на Антонио Риверо, Ръководител на инфекциозни болести в болница Reina Sofía в Кордоба и вицепрезидент на SEIMC за изпълнението на програмата за аутопсия.

„Трябва да имате предвид това аутопсиите са много ценно допълнение за клиницистите, кои са тези, които ги искат, за да потвърдят подозрения или да разберат степента на инфекция или тумор ", добавя Хермида. от менингит, който би предупредил здравните власти".

Ясен профил на обичайния пациент

Вторият испански център с най-дългата поредица от аутопсии до момента е Fundación Jiménez Díaz, в Мадрид. "В допълнение направихме девет около тридесет биопсии на белия дроб, черния дроб, костния мозък, далака и кожата"Посочва EL MUNDO Федерико Рохо, ръководител на Патологичната служба по анатомия." Първият беше по искане на самите роднини ", спомня си той." И имаме двама от хората на възраст 40-45 години с диабет и затлъстяване, двама от тези съпътстващи заболявания, които, заедно с хипертонията, са по-свързани с тежестта на Covid-19. "Но опрощаването на пандемията спря планираните, както и в други центрове.

Както си спомня Ксавие Матиас-Гию, SARS-CoV-2 заразява гостоприемника с помощта на ангиотензин конвертиращия ензимен рецептор 2 (ACE2), който се експресира в различни органи, включително белите дробове, сърцето, бъбреците и червата. The ECA2 рецепторите също се експресират от ендотелните клетки; оттам произтичащият ендотелит. В действителност е доказано in vitro, че SARS-CoV-2 може директно да инфектира органоидите на човешките кръвоносни съдове.

Друго оригинално наблюдение, подчертано от Федерико Рохо, от Фондация Хименес Диас, е това на синдром на активиране на макрофаги, с хемофагоцитоза и разстройство, подобно на хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, основна микроангиопатия и прекомерно освобождаване на цитокини.

Сантяго Рамон и Кахал е съгласен с това ендотел в органите, които са анализирали в долината Хеврон. „Коронавирусът причинява много интензивна съдова патология, която отключва ангиогенезата и алвеоларните капилярни микротромби са десет пъти по-разпространени при пациенти с Covid-19 отколкото при пациенти с грип, например ".

Това Съдовата ангиогенеза изглежда различава белодробната патобиология от Covid-19 на грипна вирусна инфекция, според сравнителен анализ, публикуван в The New England Journal of Medicine през май от немски мултицентров екип, ръководен от Максимилиан Акерман: ендотелните лезии на SARS-CoV-2 са по-тежки, отколкото при грипните вируси.

Като цяло серията аутопсии едва са открили морфологична патология в други органи, няма признаци на енцефалит на централната нервна система или васкулит. "Освен белодробните лезии и ендотелита, не сме виждали много вторични увреждания на сърцето или мозъка", потвърждава Хосе Паласиос. "Да, разбира се, усложнения в хода на болестта, които не са свързани с Covid." И "опортюнистични суперинфекции след вирусна пневмония", допълва Тереза ​​Ермида.

И Xavier Matías-Guiu, и Teresa Hermida признават това че Covid-19 леко е възродил глобалния и национален интерес към аутопсиите. „При неизвестни кризи, като рапица,„ луда крава “, а сега и тази, аутопсиите са помогнали за изясняване на патогени или смъртоносни вещества“, казва Матиас-Гиу.

„Фактът, че сме в мазетата на болниците, е показателен за значението, което ни се отдава“, иронизира Федерико Рохо. "Но един от съпътстващите ефекти, които тази пандемия е имала, е, че забелязахме леко увеличение на заявките за аутопсии за други причини, които не са Covid ",Той добавя, припомняйки, че в нормална година в Хименес Диас има едва 30 аутопсии. „Това може да бъде възможност да поискате повече ресурси, да подобрите инфраструктурите и да придадете престиж на специалността сред студентите по медицина“.

И Хосе Паласиос настоява, че „това е подходящо време да заявите специалността, както неговата образователна стойност, така и изследователя, но са необходими инвестиции, които в тези времена не са лесни за постигане ".