Обобщение
Синдромът на Швахман-Даймънд е рядко автозомно-рецесивно разстройство, характеризиращо се с екзокринна дисфункция на панкреаса, метафизарна дизостоза и дисфункция на костния мозък с предразположение към тежки хематологични усложнения. Алогенната трансплантация на костен мозък се използва като терапевтичен подход при пациенти със SDS с тежки хематологични аномалии със смесени резултати. Съществува известна загриженост, че тези пациенти могат да бъдат по-податливи на ранни усложнения, свързани с трансплантацията. (1 Синдромът се характеризира с екзокринна панкреатична недостатъчност, метафизарна дизостоза и дисфункция на костния мозък. 2 Хематологични аномалии, свързани със SDS, включват различни цитопении, медуларна аплазия и миелодисплазия. Около 20% от пациентите със SDS развиват апластична анемия, 3 20–33% развиват миелодисплазия 4, 5 и 12-25% в крайна сметка се трансформират в остра левкемия. 3, 4, 5, 6 От първоначалното описание приблизително 300 случая имат са докладвани.
Има ограничена информация за дългосрочното оцеляване. Прогнозираната средна преживяемост за всички пациенти е 35 години, като инфекцията и кръвоизливът са водещите причини за смъртност. Както се очаква, преживяемостта е по-кратка при пациенти със значителни хематологични проблеми, със средна преживяемост от 14 години при пациенти с апластична анемия и 9 години при пациенти с левкемия. 2 Поддържащата терапия с трансфузии, антибиотици и панкреатични ензими позволява дългосрочно оцеляване, без да променя риска от развитие на сериозни хематологични усложнения. Въпреки това, лечението на миелодисплазия или левкемична трансформация с химиотерапевтични средства е свързано с ниски нива на отговор и лоша прогноза.
Алогенната трансплантация на костен мозък се очертава като ценен терапевтичен вариант, особено когато се е развила левкемия или медуларна аплазия. Поради рядкостта на синдрома опитът е ограничен и окончателни индикации за трансплантация не са установени. Първите опити са свързани със значителна токсичност и смъртност, които се считат за свързани с неспецифична органна дисфункция, причинена от синдрома. 7 Ние докладваме за пациент със SDS, който е получил алогенна трансплантация без значителна токсичност, свързана с трансплантацията, в продължение на 100 дни. Ние също така преглеждаме резултатите от други пациенти, публикувани в литературата, и наблюдаваме няколко тенденции, които могат да предоставят някои насоки по време на алогенни трансплантации при пациенти със SDS.
Доклад за случай
Дискусия
Този случай описва пациент, който не е имал големи усложнения, свързани с ранна трансплантация, но в крайна сметка е починал от усложнения, свързани с рецидив на миелодисплазията му. Включително този случай, има 15 известни случая на алогенни трансплантации в SDS, докладвани в литературата (Таблица 1). Основните индикации за трансплантация са MDS или аплазия на костния мозък и те са разпределени приблизително равномерно между пациентите. Половината от пациентите са получили трансплантации от несвързани донори. Най-честите наблюдавани цитогенетични аномалии са аберации на хромозома 7 и сложни цитогенетични аномалии. Общо девет пациенти са починали след алогенна трансплантация. От тези девет пациенти трима са с рецидив, като общата смъртност, свързана с трансплантацията, е 40%. Продължителността на наблюдението след трансплантацията варира от 9 месеца до почти 3 години.
Таблица в пълен размер
Невъзможно е да се дадат окончателни препоръки, като се има предвид наличната информация за алогенна трансплантация при пациенти със SDS. Съществуват обаче някои общи точки, които могат да бъдат изтъкнати. Изглежда, че пациентите, подложени на алогенна трансплантация за миелодисплазия или левкемия, са имали значително по-лоша преживяемост от пациентите, трансплантирани при други състояния. Също така не изглежда да има значително увеличение на свързаната с трансплантация заболеваемост и смъртност при пациенти със SDS в сравнение с други трансплантирани популации, за разлика от предишни наблюдения. 7
Пациентите, които са получили алогенна трансплантация за аплазия на костен мозък, са имали значително по-добра преживяемост в сравнение с пациентите, трансплантирани по други причини. Четири от петимата пациенти с аплазия на костния мозък са били без болести поне 9 месеца след трансплантацията, за разлика от други индикации, при които само двама пациенти са оцелели повече от година. Това е подобно на резултатите, наблюдавани при общата популация, където пациентите с миелодисплазия и вторична ОМЛ са имали по-неблагоприятен резултат от трансплантацията в сравнение с пациентите с първична ОМЛ.
Почти всички пациенти с SDS, които са били трансплантирани за MDS/AML, са имали аномалия на хромозома 7. Spirito et al 8 характеризират цитогенетичните аномалии на 19 пациенти с MDS/AML и отбелязват значителен брой с аномалии на хомозома 7. Аберационната хромозома 7 не е уникални за SDS и са относително чести при MDS, особено при MDS, свързани с излагане на алкилиращи агенти. Ако популацията на MDS е разделена на цитогенетика съгласно Международната система за прогностично оценяване, 7-годишната преживяемост без събития (EFS) за пациенти след алогенна трансплантация е 51%, 40% и 6% за добри пациенти, междинни и лоши. съответно рискови подгрупи. 9 Смъртността без рецидив (NRM), макар и да не е статистически значима, е била съответно 37%, 54% и 68%. EFS и GRN, наблюдавани при пациенти със SDS, са съответно 14% и 57%. Това поставя пациентите със SDS в рискова категория, която може да бъде продадена на нискорисковата цитогенетична подгрупа. Поради малкия брой случаи е невъзможно да се определи дали наблюдаваните разлики са значителни.
Заболеваемост и смъртност, свързани с ранна трансплантация (10 Okcu et al 7 съобщават за поредица от осем пациенти: шестима са имали значителни животозастрашаващи усложнения, повечето от които са се появили рано (в рамките на 100 дни) от хода на трансплантацията. Има някои доказателства, че SDS може да включва органи, различни от костен мозък и панкреас.2 Savilathti et al 11 описва осем пациенти със SDS, които са имали значителни промени в миокарда при аутопсия.Тези наблюдения доведоха до заключението, че пациентите със SDS са изложени на висок риск от усложнения след BMT.7
От доклада Okcu et al, последващите алогенни трансплантации на SDS не отчитат значителна смъртност, свързана с трансплантацията. Четирима пациенти не развиват значителни усложнения по време на трансплантация и не се наблюдават видими разлики между свързани и несвързани донори. Степен II или по-висока GVHD е най-честото наблюдавано усложнение. Общата 100-дневна преживяемост за алогенни трансплантации при SDS е 66%. Locatelli et al 12 съобщават за свързана с трансплантация смъртност при детски MDS от 21%. Разликата в ранната смъртност между двете групи не е драматична и не е ясно дали разликата е статистически значима предвид малкия размер на двете кохорти. Това предполага, че пациентите със SDS, които продължават към алогенна трансплантация, може да нямат повишен риск от усложнения, свързани с ранна трансплантация.
Трансплантацията на костен мозък изглежда жизнеспособна опция за пациенти със SDS с тежки цитопении. Dror et al 13 предполагат аномалии както в хематопоетичните предшественици, така и в медуларната микросреда като причина за променливите на цитопенията, открити при тези пациенти. Поради лошите резултати, свързани с трансплантацията на миелодисплазия и левкемия при пациенти със SDS, ранната трансплантация на костен мозък преди развитието на миелодисплазия или левкема заслужава сериозно внимание. Изглежда, че тези пациенти нямат повишен риск от усложнения. Тъй като опитът в алогенната трансплантация се натрупва в SDS, могат да се дадат по-категорични препоръки.
Израз на благодарност
Робърт А Бродски е учен по клинични изследвания в Обществото за левкемия и лимфом.