Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) е научният орган за разпространение на Clínica Las Condes, изключително сложна частна чилийска болница, свързана с Медицинския факултет на Чилийския университет и акредитирана от Съвместната комисия по международната дейност. Това двумесечно списание публикува библиографски прегледи на биомедицинска литература, актуализации, клиничен опит, извлечен от медицинската практика, оригинални статии и клинични случаи, във всички здравни специалности.

Всеки брой е структуриран около централна тема, която се организира от гост-редактор, специализиран в тази област на медицината. Статиите развиват тази централна тема в детайли, като отчитат различните й перспективи и са написани от висококвалифицирани автори от различни здравни институции, както чилийски, така и чуждестранни. Всички статии са подложени на процес на партньорска проверка.

Целта на RMCLC е да предложи екземпляр за актуализиране на първо ниво за здравните специалисти, в допълнение към създаването на помощен инструмент за преподаване и служене като учебен материал за студенти и студенти по следдипломна медицина и всички здравни кариери.

Индексирано в:

Следвай ни в:

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • История
  • Техника
  • Откриваемо количество течност
  • Допълнителни предимства на бързия ултразвук
  • Обучение и изисквания за придобиване на умения
  • Настоящи препоръки
  • Завършеност
  • Библиография

бързо

Първоначалното управление на политравматизирани пациенти е едно от най-големите предизвикателства в клиничната практика, тъй като се изисква да се вземат много бързи решения, базирани главно на клинични критерии. FAST ултразвукът се оказа полезен за откриване на кървене в гърдите и корема, освен че позволява откриването на сърдечна тампонада при пациент с проникваща гръдна травма и подозрение за наличие на пневмоторакс. Това го превърна в ценен инструмент за вземане на терапевтични решения при травмиращи пациенти, както и за подбор на пациенти в катастрофални ситуации.

Първоначалното лечение на пациенти с травма е едно от най-големите предизвикателства в клиничната практика, тъй като изисква много бързо решение, основано предимно на клинични критерии. FAST ултразвукът се оказа полезен за откриване на кървене в гърдите и корема, за откриване на сърдечна тампонада при проникващ пациент с гръдна травма и подозрение за наличие на пневмоторакс. Това се превърна в ценен инструмент за терапевтично вземане на решения при пациенти с травма, както и за подбор на пациенти в бедствени ситуации.

Първоначалното лечение на пациенти с политравма е едно от най-големите предизвикателства в клиничната практика, тъй като е необходимо да се вземат много бързи решения, базирани главно на клинични критерии. Поддържащите прегледи изискват няколко минути, мобилизиране на пациента или изпращане на проби в лабораторията.

Става все по-необходимо да се правят бързи прегледи, извършвани в леглото на пациента. Поради тази причина бяха въведени стаи за реанимация с преносимо рентгеново оборудване и възможност за извършване на инвазивни процедури за идентифициране на източници на кървене като диагностичен перитонеален лаваж (LPD).

През последните 30 години спешният ултразвук е валидиран и широко разпространен, тъй като в тези критични минути той позволява на пациента да бъде бързо и неинвазивно оценен и да показва или изключва огнища на кървене и някои свързани наранявания.

Тъй като курсовете за напреднала поддръжка на живот (ATLS) систематизират и разпореждат грижите за политравматизирани пациенти, беше потвърдено, че основната предотвратима причина за смърт при този тип пациенти е коремна травма с неоткрито кървене.

За да се идентифицират скрити коремни кръвоизливи, диагностичният перитонеален лаваж се превърна в широко използван инструмент и се превърна в „златен стандарт“ за коремна оценка на пациенти с множество травми. Този метод има отлична чувствителност до такава степен, че пациентите с незначително кървене понякога са били оперирани.

Първите доклади за използването на ултразвук в контекста на пациенти с множество травми произхождат от Европа и се фокусират върху оценка на пациенти с тъпа коремна травма, търсене на наранявания, които могат да се усложнят през следващите часове и поради което се изисква по-стриктно наблюдение. Основната му цел е да открие субкапсулни хематоми на далака, които са податливи на растеж и разкъсване за втори път, или да потвърди тяхното разкъсване (1, 2).

В по-късните години възможността за разполагане на мобилни екипи позволи на някои пациенти да бъдат оценени директно в спешните служби. През 1984 г. Тилинг публикува една от класическите трудове за използването на ултразвук при спешни случаи, тъй като е първата, която сравнява ултразвук с диагностичен перитонеален лаваж. За това той направи ултразвук при група от 435 пациенти. Те са подложени на ултразвук и след това LPD и еволюцията им е проследена, като е установена чувствителност от 93% за LPD и 86% за ултразвук, с подобна специфичност между 89 и 92% (3).

Терминът ултразвук FAST (Фокусирана коремна сонография за травма) е измислен от Грейс Розицки и колеги през 1995 г. (4). Използвано е за препращане към различни начини за използване на ултразвук за оценка на пациенти с коремна травма, но общата му концепция се отнася до спешен коремен ултразвук, насочен към откриване на свободна течност в корема.

През 1997 г. курсът ATLS включва бърз ултразвук като алтернативен метод за диагностика на перитонеална промивка при оценката на пациенти с тъпа коремна травма (5).

Необходимото оборудване за извършване на БЪРЗО ултразвук е основен ултразвук с изпъкнал преобразувател за коремна ехография с честоти от 2,5 до 6 MHz, система за регистрация на изображение, било то на хартия или цифрова, тъй като изображението може да бъде полезно при проследяването пациента или от юридическа медицинска гледна точка.

Но основният момент е да има обучен персонал, който да изпълнява изпита. Известно е, че ултразвукът е зависим от оператора преглед и поради това има различни мнения относно това кои лекари трябва да извършат прегледа и каква е минималната подготовка, необходима за постигане на адекватни резултати.

Техниката FAST ултразвук включва изследване на четири области на корема за наличие на свободна течност.

Десен горен квадрант: На това място човек може да визуализира черния дроб, бъбреците и десния костофреничен синус и хепатореналното пространство се идентифицира (Фигури 1 и 2).

Ултразвуков изглед на горния десен квадрант на корема на пациент с множество травми, показващ свободна коремна течност (субфренична) и едновременно свободна течност в плевралната кухина.

Ултразвуков изглед на пространството на Морисън при пациент с множество травми, показващ свободна коремна течност.

Епигастриум: в този прозорец е възможно да се оцени левият лоб на черния дроб, горната част на големите съдове и чрез ориентиране на преобразувателя към главата и отляво се виждат сърцето и перикарда (Фигура 3).

Ултразвуков изглед на сърцето и перикарда на пациент със сърдечна тампонада вследствие на проникващо гръдно увреждане.

Ляв горен квадрант: където трябва да се визуализират далак, ляв бъбрек и спленоренално пространство.

Таз: На това място трябва да се идентифицират пикочния мехур и ректовезикалното пространство при мъжете, а матката и Дъгласовото пространство при жените (Фигура 4).

Ултразвуков изглед на тазовата кухина, където може да се види частично срутеният пикочен мехур и обилната свободна течност.

Оценката с техниката FAST отнема между 2 и 3 минути; изпитът може да се направи или по време на първоначалното или вторичното оценяване; решението кога да се извърши се влияе от фактори като броя на лекарите, които са на разположение за обслужване на пациента, местоположението и мобилността на използвания ултразвуков скенер и броя на маневрите, извършвани по това време, и броя на жертвите, които идват до Спешност.

Според нашия опит в служба за спешна помощ като болница в Салвадор, която има няколко лекари, FAST ултразвук се извършва в рамките на първоначалната оценка, веднага щом гърдите и корема на пациента могат да бъдат адекватно изложени. Трябва да се помни, че при пациент в легнало положение най-намаляващите области на коремната кухина са пространството на Морисон и тазовата кухина.

Откриваемо количество течност

Когато ултразвукът започна да се използва при лечението на политравматизирани пациенти, възникна въпросът колко кръв трябва да съществува в перитонеума, за да може да се открие? И къде е по-лесно да се види? За да отговорят на тези въпроси, Branney et al. Извършва ултразвук, непрекъснато визуализирайки хепатореналното или Morison пространство при пациенти с коремна травма, докато извършва диагностичен перитонеален лаваж, записвайки обема, вливан в момента на започване, за да визуализира свободната течност (6). След това всички пациенти, при които LPD е положителен, бяха изхвърлени. По този начин беше установено, че в легнало положение човек започва да вижда свободна течност средно, когато се влива 619 ml, и че след прилагане на един литър в 97% от случаите се вижда свободна течност. В подобно проучване, но при пациент с наклон от 5 градуса в позицията на Тренделенбург, тази средна стойност е била 444 ml (7).

Трябва да се отбележи, че LPD катетърът се въвежда в таза, което би могло да обясни защо подобно проучване, макар и с много малко пациенти, задържащи преобразувателя в таза, е успяло да открие течност чрез вливане само на 100 ml (8). По-надеждни проучвания с по-голям брой пациенти, използващи четирите изгледи на FAST, показват, че могат да бъдат открити обеми близо 250 ml (9).

Въпреки че FAST ултразвукът е отличен инструмент, полезността му може да бъде ограничена при някои условия (10).

Основните трудности се наблюдават при следните условия:

    •

Обширен подкожен емфизем, ограничаващ адекватен акустичен прозорец

Изгаряния в коремната област

Ниски фрактури на ребрата, които предотвратяват натиска от датчика

Затлъстяване, което ограничава подходящ акустичен прозорец.

Допълнителни предимства на FAST ултразвук

Въпреки че първоначалната цел на използването на ултразвук при травма беше търсенето на свободна коремна течност, първоначалният опит на Tiling показа, че използването му позволява да се открие наличието на хемоторакс, чрез визуализиране на десния и левия костофренни синуси (11).

През 1992 г. Plummer демонстрира полезността на ултразвука за откриване на хемоперикард при пациенти с проникваща гръдна травма, сравнявайки група пациенти с проникваща гръдна травма, при които перикардът е оценен с ултразвук в рамките на първоначалната им грижа, с група от подобни пациенти, които не е претърпял ултразвук по време на първоначалното си проучване. Групата, подложена на ултразвук, отнема значително по-малко време, за да достигне до операцията и оцеляването е 100% спрямо 57% оцеляване в контролната група (12).

Понастоящем ултразвукът е избраният метод за оценка на пациенти с проникващи гръдни рани, при които има съмнения за сърдечна тампонада, поради което рутинно е включен в FAST ултразвук (13).

През 1986 г. Ранатен, ветеринарен лекар, който е работил с коне, е първият, който съобщава за използването на ултразвук за идентифициране на пневмоторакс (14). Тази техника се основава на факта, че при гледане на нормален гръден кош с ултразвук се генерира артефакт, наречен „опашка на кометата“ и че той се движи с вентилация, докато висцералната плевра се движи над париеталната. Когато има пневмоторакс, този артефакт изчезва поради натрупания въздух между плеврите. Няколко опита потвърдиха ролята на спешния ултразвук при откриването на пневмоторакс, поради което някои доклади предполагат включването на тази оценка в FAST ултразвука, наречен eFAST echo (15, 16).

Брук изследва 388 белодробни полета при 169 пациенти с рентгенография на гръдния кош, ултразвук и компютърна томография. Томографията показва 43 случая на пневмоторакс, 34 от тях са малки и 9 са умерени. Рентгенографията на гръдния кош откри само 7 от случаите (16%), ултразвукът откри 23 случая (53%). В сравнение с томографията, ултразвукът има чувствителност 47%, специфичност 99%. Трябва да се отбележи, че ултразвукът открива всички умерени случаи и че нито един от 20-те случая, които не е открил, изисква плевротомия по време на еволюцията си (17).

Поради добре познатата полезност на ултразвука при контрола и проследяването на бременността и поради ограничението на използването на изследвания, които използват рентгенови лъчи при бременни жени, ултразвукът е методът на избор при оценката на бременни пациенти, които са жертви на инциденти или насилие, както за откриване на свободна течност, така и за определяне на състоянието на фетоплацентарната единица (18, 19). В нашия опит (непубликувани данни) на 22 бременни пациенти с коремна травма или политравма не са открити случаи със свободна течност, но е доказан един случай на фетална смъртност поради отлепване на плацентата.

Коремният физикален преглед при педиатрични пациенти с политравма е труден и ненадежден, поради което се изискват образни тестове. За разлика от това, което е демонстрирано при възрастни, при деца са получени различни резултати при някои проучвания, които показват чувствителност под 35% (20). Повечето от проведените разследвания обаче са получили чувствителност от 81 до 97% (21, 22). Soudack демонстрира чувствителност от 92% и специфичност от 97% при БЪРЗИЯ ултразвук при деца (23).

Използването на БЪРЗОТО ехо, свързано с традиционния триаж, се оказа полезно за бързо определяне на поведението в случай на бедствия, както е доказано при земетресения като това в Армения и скорошното в Уенчуан, Китай (24-26).

При хемодинамично стабилни пациенти с отрицателно FAST ехо се препоръчва, ако има някакво клинично подозрение, да се повтори нов ултразвук в рамките на първите 24 часа, тъй като позволява откриване на свободна течност или лезии, които не са очевидни при първоначалния преглед (27, 28).

Обучение и изисквания за придобиване на умения

Препоръките за обучение на не-рентгенолози за ултразвукова оценка на пациента с травма могат да варират.

Съществуват редица публикации, които предполагат, че кратките периоди на обучение, с продължителност от 4 до 8 часа, са достатъчни за предаване на знанията и уменията, необходими за извършване на БЪРЗОТО (29).

Учебната програма трябва да включва както теоретично обучение с класове, така и практика, която ще зависи от наличието на ресурси. Дидактическата инструкция трябва да включва общите принципи на ултразвука и индикациите за извършване на изследването и как трябва да се тълкува. Добавянето на фотографски изображения и видео преглед на реални случаи се оказва полезен инструмент за обучение.

Официалният курс трябва да бъде фокусиран върху придобиването на умения, необходими за разпознаване на наличието на свободна интраперитонеална течност, а не само върху нормален анатомичен анализ, изправяйки студентите пред реални ситуации на идентифициране на положителни находки с намерението да се увеличат възможностите за тяхното разпознаване в реални ситуации.

Използването на симулатори, които са разработени през последните години и имат сътрудничество като модели на пациенти, използващи перитонеална диализа или с асцит, позволява по-добро придобиване на умения. В някои страни, след като курсът е завършен, студентът трябва да се яви на серия контролирани изпити, преди да бъде акредитиран да изпълнява тази техника.

Необходимият брой контролирани изпити, за да се избегне ефектът от кривата на обучение, беше разгледан в първоначален консенсус през 200 г. (30). Въпреки това, една година по-късно, Scalea показа, че извършването на редица 100 прегледи повишава чувствителността на потребителя, като значително намалява времето на изпита (по-малко от 3 минути) (31).

Други проучвания показват, че се постига адекватно обучение с цифри, близки до 25 изпити под наблюдение (9, 32, 33). Дори е забелязано, че при жителите на хирургията кривата на обучение почти не съществува (34).

Ръководството на Ges за управление на пациенти с политравма препоръчва обучението на лекари в осемчасови курсове с теоретична и практическа фаза, без да се уточнява последващо проследяване (35).

Понастоящем обучението по тази техника трябва да бъде включено в обучението на специалисти, които работят в извънредни ситуации. За онези спешни лекари или хирурзи без предварително обучение, осемчасовите курсове позволяват адекватно обучение по използването на този инструмент.

Множество научни статии потвърждават използването на FAST ултразвук в контекста на оценката на множество пациенти с травма (30, 36, 37).

GES министерското ръководство за управление на пациенти с множество травми затвърди полезността на този метод, генерирайки две диаграми на потока на управление в зависимост от хемодинамичния статус на пациента с коремна травма (35) (Фигури 5 и 6).