Употреба на лекарства за остеопороза

Рецепти за лекарства за остеопороза

RИЗУМЕН

Ключови думи. Остеопороза. Заместваща хормонална терапия. Бифосфонати. Ралоксифен. Калцитонин.


ВЪВЕДЕНИЕ
Остеопорозата се състои от намаляване на костната маса заедно с изменение на микроархитектурата на костта, което предизвиква увеличаване на крехкостта и повишен риск от фрактури 1. Това е рисков фактор, който се увеличава с възрастта, особено при жени в постменопауза, при които се наблюдава ускоряване на намаляването на костната маса. Остеопорозата и паданията при възрастните хора предразполагат към появата на вертебрални, дистални предмишнични и тазобедрени фрактури.

Фрактурите на тазобедрената става са тези с най-голямо социално, здравословно и икономическо значение. Логично, застаряването на населението предполага, че в бъдеще разпространението на това заболяване ще се увеличи. В Испания честотата при жените на възраст над 50 години показва известна вариабилност между различните региони, но е значително по-ниска от тази на други места като скандинавските страни 2,3. Ако фрактурите на тазобедрената става, регистрирани в SNS-O през 2002 г., се анализират според пола и възрастта, се забелязва, че честотата се увеличава значително след 70-годишна възраст. По това време започва да се прави ясна разлика между мъжете и жените, като честотата е по-висока при жените. Тази диспропорция между половете има тенденция да намалява донякъде след 90-годишна възраст (фиг. 1).

употреба

С бисфосфонати и ралоксифен наблюдаваме обратното явление. Относителната употреба на бисфосфонати се е увеличила умерено през първите 4 години от проучването и по-значително през последната година, като се е увеличила от 12 на 32% по време на оценявания период. В рамките на бисфосфонатите най-използваният през 2002 г. в DDD е алендронат (81,5%), последван от ризедронат (17,3%). Употребата на етидронат е маловажна (1,2%).

Ралоксифен излиза на пазара през февруари 1999 г. Оттогава той има много бърз растеж, който се забавя донякъде през последната година и половина, по такъв начин, че достига 14% от общия брой.

Калцитонините поддържат постоянна скорост на употреба във времето, варираща от 6-9%. Забелязва се, че използването му е циклично, по такъв начин, че се увеличава през зимните месеци и намалява през лятото (фиг. 5).


Предпочитаният начин на приложение е назален. През целия период на изследване делът на назалния калцитонин спрямо общия се е увеличил. През 1998 г. назалната администрация представлява 69,0% при DDD, цифра, която постепенно се увеличава до 97,1% през 2002 г., така че можем да кажем, че употребата на инжекционен калцитонин в момента е остатъчна.

Консумацията на калций се е увеличила непрекъснато през изследваните пет години, като се е увеличила от 5 на 9 DHD. Използването на калций в монотерапията обаче леко е намаляло през това време. Посоченото по-горе глобално увеличение се случва за сметка на значително увеличение на употребата на асоциация калций и витамин D, тъй като употребата му се умножава по 5, като се има предвид началото и края на посочения период (фиг. 6).

Употребата на тези лекарства през 2002 г. според здравните области е представена в таблица 1.

Въз основа на наличните в момента доказателства може да се каже, че мястото на ХЗТ при предотвратяване на фрактури ще бъде ограничено до жени в перименопауза с вегетативни симптоми и риск от фрактура на костите.

Бисфосфонати
Първото лекарство от тази група е етидронат. Няма информация за възможната му ефикасност при предотвратяване на фрактури на тазобедрената става. По отношение на неговата полезност при вертебрални фрактури, в клинично изпитване не са наблюдавани значителни разлики в сравнение с плацебо, 13 докато в друго са открити значителни разлики в полза на етидронат в групата жени с 3 или повече вертебрални фрактури преди началото на проучването 14 . Към ограничената ефикасност на лекарството се добавя и високата честота на нежелани ефекти. При продължително лечение и при високи дози са регистрирани случаи на остеомалация и аномалии в минерализацията. Тези проблеми могат да бъдат избегнати чрез използване на по-ниски дози (400 mg/ден) и периодично (2 седмици), последвани от периоди на почивка (11-13 седмици), в които се прилагат калций и витамин D. Въпреки че употребата на етидронат в Навара беше само 1,2% от общия брой бисфосфонати, няма причина да се оправдава употребата на това лекарство и би било желателно употребата му да спре напълно.

По-късно алендронатът е пуснат на пазара. Публикувани са 3 клинични проучвания, оценяващи ефикасността на лекарството при предотвратяване на фрактури на тазобедрената става 15-17. В две от тези проучвания 15,17 не са открити значителни разлики между алендронат и плацебо. В другото проучване са открити 16 разлики в полза на алендронат, макар и на границата на статистическата значимост [RR = 0,49 (0,23-0,99)]. Мета-анализ, комбиниращ тези три проучвания, показва, че няма значителни разлики между алендронат и плацебо18 [ИЛИ = 0,64 (0,40-1,01)]. От друга страна, беше публикуван анализ на разходната ефективност на алендронат в сравнение с плацебо, в който се посочва, че употребата на лекарството за предотвратяване на фрактури на тазобедрената става при жени с установена остеопороза 19 .

По отношение на ролята на алендронат при вертебрални фрактури, гореспоменатият мета-анализ 18 включва 4 клинични проучвания, оценяващи тази променлива 15-17,20. Полученото намаление на риска е 46% [ИЛИ = 0,54 (0,45-0,66)]. NNTs, наблюдавани в клинични изпитвания, варират от 14 пациенти над 3 години до 59 за 4 години.

По отношение на ефикасността на ризедронат при вертебрални фрактури, двете проучвания, оценяващи тази променлива 22,21, показват намаляване на риска, съответно, с 49% [RR = 0,51 (0,36-0,73)], NNT = 11 пациенти за 3 години и 41% [RR = 0,59 (0,43-0,82)], NNT = 32 пациенти в продължение на 3 години.

Калций и витамин D
Публикувани са много проучвания за оценка на ефектите на калция при монотерапия или в комбинация с витамин D, въпреки че сред тях има голяма хетерогенност, която възпрепятства извършването на мета-анализ 28. Сред тези с по-голяма методологична строгост има две клинични проучвания, които измерват ефектите от връзката на калций и витамин D при предотвратяване на фрактури. При първия от тях се наблюдава 27% намаляване на риска от фрактури на тазобедрената става [RR = 0,73 (0,62-0,84)] и NNT = 36 пациенти в продължение на 3 години 29. Другото проучване не оценява изключително фрактури на тазобедрената става, а "невертебрални фрактури", регистрирайки 50% намаляване на риска [RR = 0,50 (0,2-0,9)] и NNT = 15 пациенти за 3 години ± вие 30 .

Глобална употреба на наркотици
Остаряването на населението предполага, че разпространението на остеопорозата ще се увеличи в краткосрочен план. Въпреки това, ефективността на лекарствата, които обикновено се използват за профилактика на фрактури на тазобедрената става, е малка или никаква. В този смисъл трябва да се направи изключение с ХЗТ, но потенциалното увеличаване на сърдечно-съдовия риск и рак на гърдата, което изглежда произтича от употребата му, представлява значително ограничение. Друг забележителен аспект е, че при клинични изпитвания, проведени с тези лекарства, честотата на отпадане е много висока и вероятно е по-висока в клиничната практика. Наскоро се предлагат седмични презентации на алендронат и ризедронат. Изглежда, че те се понасят по-добре от тези за ежедневна употреба и че биха могли да благоприятстват по-доброто съответствие, въпреки че този последен аспект не е доказан. Ето защо би било удобно да се проведат проучвания за здравните резултати, за да се оцени ефективността на тези лекарства.

Заключения
Профилът на употребата на наркотици при остеопороза се различава значително в зависимост от типа специалист, който предписва. Би било удобно да се хомогенизира подходът за предотвратяване на фрактури на костите. В периода 1998-2002 г. употребата на наркотици в Навара се е увеличила с 85,6% в DHD. Би било желателно да се оценят здравните резултати от употребата на тези лекарства в клиничната практика, като се имат предвид умерените резултати от ефикасността, получени в клиничните изпитвания. Употребата на калций трябва да се насърчава допълнително поради потенциала му за предотвратяване на фрактури на тазобедрената става в сравнение с останалите фармакологични алтернативи. Относителната употреба на ралоксифен и калцитонини изглежда прекомерна.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Конференция за развитие на консенсуса: диагностика, профилактика и лечение на остеопороза. Am J Med 1993; 94: 646-650. [Връзки]

3. Izquierdo M, Ochoa C, SÃЎnchez I, Hidalgo H, Lozano del Valle F, MartÃn R. Епидемиология на остеопоротична фрактура на тазобедрената става в провинция Замора (1993). Rev Esp Salud PÃblica 1997; 71: 357-367. [Връзки]

4. Togerson DJ, Bell-Syer SE. Заместителна хормонална терапия и профилактика на невертебрални фрактури. Мета-анализ на рандомизирани проучвания. JAMA 2001; 285: 2891-2897. [Връзки]

5. Binder EF, Williams DB, Schechtman KB, Jeffe DB, Kohrt WM. Ефекти на хормонозаместителната терапия върху серумните липиди при възрастни жени. Рандомизирано, плацебо контролирано проучване. Ann Intern Med 2001; 134; 754-760. [Връзки]

6. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B et al. Рандомизирано проучване на естроген плюс прогестин за вторична профилактика на коронарна болест на сърцето при жени в постменопауза (HERS). Изследователска група. JAMA 1998; 280: 605-613. [Връзки]

7. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M et al. Резултати от сърдечно-съдови заболявания по време на 6,8 години хормонална терапия: проследяване на проучването за заместване на сърцето и естрогена/прогестина (HERS II). JAMA 2002; 288: 49-57. [Връзки]

8. Hulley S, Furberg C, Barrett-Connor E, Cauley J, Grady D, Haskell W et al. Резултати от некардиоваскуларно заболяване по време на 6,8 години хормонална терапия: проследяване на изследването на сърцето и естрогена/прогестина (HERS II). JAMA 2002; 288: 58-66. [Връзки]

9. Изследователи на Инициатива за здраве на жените. Рискове и ползи от естроген плюс прогестин при здрави жени в менопауза. Основни резултати от рандомизирано контролирано проучване на инициативата за здраве на жените. JAMA 2002; 288: 321-333. [Връзки]

10. Vongpatanasin W, Tuncel M, Wang Z, Arbique D, Mehrad B, Jialal I. Диференциални ефекти на орално спрямо трансдермално естрогенно заместващо лечение върху С-реактивен протеин при жени в постменопауза. J Am Coll Cardiology 2003; 41: 1358-1363. [Връзки]

11. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK et al. Намаляване на риска от вертебрални фрактури при жени в постменопауза с остеопороза, лекувани с ралоксифен. Резултати от 3-годишно рандомизирано клинично изпитване. JAMA 1999; 282: 637-645. [Връзки]

12. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K et al. Ралоксифен и сърдечно-съдови събития при остеопоротични жени в постменопауза: четиригодишни резултати от ПОВЕЧЕ (Множествени резултати от оценката на ралоксифен) рандомизирано проучване. JAMA 2002; 287: 847-857. [Връзки]

13. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T, Genent HK, Sorensen OH. Ефект на интермитентна циклична терапия с етидронат върху костната маса и честотата на фрактури при жени с постменопаузална остеопороза. N Engl J Med 1990; 322: 1265-1271. [Връзки]

14. Harris ST, Watts NB, Jackson RD, Genent HK, Wasnich RD, Ross P et al. Четиригодишно проучване на интермитентно циклично лечение с етиронат на постменопаузална остеопороза: три години сляпа терапия, последвана от една година отворена терапия. Am J Med 1993; 95: 557-567. [Връзки]

15. Liberman UA, Weiss SR, Broll J, Minne HW, Hui Q, Bell N et al. Ефекти на пероралния алендронат върху минералната плътност на костите и честотата на фрактури при постменопаузална остеопороза. N Engl J Med 1995; 333: 1437-1443. [Връзки]

16. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC et al. Рандомизирано проучване на ефекта на алендронат върху рискови фрактури при жени със съществуващи вертебрални фрактури. Lancet 1996; 348: 1535-1541. [Връзки]

17. Cummings SR, Black DM, Thompson D, Applegate WB, Barret-Connor E, Musliner T et al. Ефект на алендронат върху риска от фрактура при жени с ниска костна плътност, но без фрактури на прешлени. Резултати от проучването с намеса за фрактура. JAMA 1998; 280: 2077-2082. [Връзки]

18. Arboleya LR, Morales A, Fiter J. Ефект на алендронат върху минералната плътност на костите и честотата на фрактури при жени в постменопауза с остеопороза. Мета-анализ на публикувани изследвания. Med Clin (Barc) 2000; 114 (Suppl 2): ​​79-84. [Връзки]

19. Rodríguez C, Fidalgo ML, Rubio S. Анализ на рентабилността на алендронат спрямо плацебо при профилактика на фрактури на тазобедрената става. Aten Prim 1999; 24: 390-396. [Връзки]

20. Bone HG, Downs RW, Tucci JR, Harris ST, Weinstein R, Licata AA et al. Взаимовръзка доза-отговор за лечение с алендронат при възрастни жени с остеопороза. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 265-274. [Връзки]

21. Harris ST, Watts NB, Genent HK, McKeever CD, Hangartner T, Keller M et al. Ефекти от лечението с ризедронат върху вертебрални и невертебрални фрактури при жени с постменопаузална остеопороза: рандомизирано контролирано проучване. JAMA 1999; 282: 1344-1352. [Връзки]

22. Reginster JY, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux C, Brandi ML et al. Вертебрална ефикасност с изследователска група за терапия с ризедронат (VERT). Рандомизирано проучване на ефектите на ризедронат върху вертебрални фрактури при жени с установена постменопаузална остеопороза. Остеопороза Int 2000; 11: 83-91. [Връзки]

23. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C et al. Ефект на ризедронат върху риска от фрактура на тазобедрената става при жени в напреднала възраст. N Engl J Med 2001; 344: 333-340. [Връзки]

24. Lanza FL, Schwartz H, Sahba B, Malaty HN, Musliner T, Reyes R et al. Ендоскопско сравнение на ефектите на алендронат и ризедронат върху горните стомашно-чревни лигавици. Am J Gastroenterol 2000; 95: 31112-31117. [Връзки]

25. Lanza FL, Hunt RH, Thomson AB, Prvenza JM, Blank MA. Ендоскопско сравнение на езофагеалните и гастродуоденалните ефекти на ризедронат и алендронат при жени в постменопауза. Гастроентерология 2000; 119: 631-638. [Връзки]

26. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, Genent H, Gimona A, Harris S et al. Рандомизирано проучване на назален спрей сьомга калцитонин при жени в постменопауза с установена остеопороза: проучване за предотвратяване на рецидив на остеопоротични фрактури. Am J Med 2000; 109: 267-276. [Връзки]

27. Cummings SR, Chapurlat RD. Какво доказва PROOF за калцитонин и клинични изпитвания [редакция]. Am J Med 2000; 109: 330-331. [Връзки]

28. Valecillo G, DГez A, Carbonell J, González J. Лечение на остеопороза с калций и витамин D. Систематичен преглед. Med Clin (Barc) 2000; 115: 46-51. [Връзки]

29. Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ. Ефект от лечението с калций и холекалциферол в продължение на три години върху фрактури на тазобедрената става при жени в напреднала възраст. Brit Med J 1994; 308: 1081-1082. [Връзки]

30. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Ефект на добавките с калций и витамин D върху костната плътност при мъже и жени на 65 или повече години. N Engl J Med 1997; 337: 670-676. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons