Оригинални произведения
Употреба на перорални хипогликемични средства по време на кърмене
Du Young Hwang 1, д-р Хорхе А. Карвахал. две
1 Програма по акушерство и гинекология, Катедра по акушерство и гинекология; 2 Звено за майчино-фетална медицина, Отдел по акушерство и гинекология. Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Заден план: Пероралните хипогликемични средства са нова алтернатива при лечението на гестационен захарен диабет (GDM), но има малко информация за тяхната употреба по време на кърмене. Цел: Да се прегледат доказателствата относно безопасността на употребата на орални хипогликемични средства по време на кърмене. Резултати: Открихме 3 проучвания, които оценяват преминаването на метформин в кърмата: във всички случаи е имало трансфер на метформин в кърмата. Концентрацията на метформин, екскретиран в млякото, е средно 48% от майчината плазмена концентрация. Изчислените дози, които бебетата получават, са средно 0,38% от майчината доза, коригирана спрямо теглото. Средната концентрация на метформин при кърмачета е 0,025 mg/L. Няма съобщения за нежелани ефекти при кърмачета, дори при 6-месечно проследяване на живота. Открито е само едно проучване във връзка с глибенкламид и кърменето, при което не е установено отделяне на лекарството в кърмата. Заключения: Пероралните хипогликемични агенти изглежда са безопасни лекарства по време на кърмене, но доказателствата са оскъдни. Предлагаме използването на глибенкламид над метформин, поради нулевото му преминаване в кърмата.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Кърмене, перорални хипогликемични средства, гестационен захарен диабет
Заден план: Пероралните хипогликемични средства са нова терапия за лечение на гестационен захарен диабет (GDM), но има малко информация за употребата му по време на кърмене. Цели: Да се прегледат наличните доказателства относно употребата и безопасността на пероралните хипогликемични средства по време на кърмене. Резултати: Открихме 3 проучвания, които описват трансфера на метформин в кърмата; при всички случаи е имало трансфер на метформин в кърмата. Концентрацията на метформин в кърмата е 48% от плазмената концентрация на майката. Изчислената доза за кърмачета е 0,38% от коригираната доза на теглото на майката. Средната концентрация на метформин в плазмата на бебето е 0,025 mg/L. Не са съобщени нежелани ефекти при кърмачетата, включително 6-месечно проследяване. Само едно проучване изследва глибурид и кърмене, като не показва екскреция в кърмата. Заключение: Пероралните хипогликемични агенти изглежда са безопасни по време на кърмене; наличните данни обаче са оскъдни. Препоръчваме използването на глибурид върху метформин поради нулевата му екскреция в кърмата.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Кърмене при майки, орален хипогликемичен, гестационен захарен диабет
ВЪВЕДЕНИЕ
Гестационният захарен диабет (GDM) е всяка непоносимост към въглехидрати, която започва или се диагностицира за първи път по време на бременност (1). Честотата на GDM в Чили е 11-13% (2,3).
Лечението на GDM се основава на упражнения и диета. Диетата е основният стълб на управлението, като се постига добър гликемичен контрол при поне 75% от пациентите (4). Пациентите, които не реагират на диета и упражнения, се нуждаят от медикаментозно лечение. В тези случаи, за ваша безопасност, инсулинът е лекарството по избор (5).
Пероралните хипогликемични средства са нова алтернатива при лечението на GDM; като метформин и глибенкламид най-използваните орални хипогликемични средства. Метформин е перорален хипогликемичен агент от семейството на бигуанидите, който действа чрез намаляване на чернодробната глюконеогенеза и абсорбцията на глюкоза от червата. Той също така благоприятства използването на глюкоза в периферните тъкани, главно мускулни и мастни клетки. Едно от предимствата на метформин е, че той не е свързан с повишен риск от хипогликемия (6). Глибенкламид или глибурид е второ поколение сулфонилурейни продукти, които стимулират секрецията на инсулин от панкреаса. Характеризира се с висок процент на свързване с плазмените протеини (98-99%) и относително кратък полуживот (2-4 часа) (7).
В сравнение с инсулина, пероралните хипогликемични средства са с по-ниска цена, лесни за прилагане и широко достъпни. Ето защо употребата му е привлекателна при жени с GDM, предвид неуспеха на лечението с диета и упражнения. Освен това пероралните хипогликемични средства са често използвани лекарства при пациенти със захарен диабет или непоносимост към въглехидрати преди бременността, както и при пациенти със синдром на поликистозните яйчници и инсулинова резистентност.
Все още няма консенсус относно употребата на орални хипогликемични средства по време на бременност. Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва спирането им, тъй като те могат да преминат плацентарната бариера и да причинят неонатална хипогликемия или тератогенност (5). Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG) препоръчва неговото "ограничено и индивидуализирано" използване, докато има повече информация за неговата ефикасност и безопасност (8). Съществуват обаче проучвания, които подкрепят употребата на орални хипогликемични средства при лечението на захарен диабет по време на бременност. Наскоро проведохме мета-анализ, който подкрепя използването на орални хипогликемични средства по време на бременност като ефективна и безопасна алтернатива, сравнима с инсулина. Глибенкламид се предлага като лекарство по избор, тъй като не преминава през плацентата, има по-нисък процент на отказ и е също толкова ефективен, колкото метформин (9).
Има малко информация за употребата на орални хипогликемични средства по време на кърмене. Няма препоръки относно употребата му и проучвания за екскреция в кърмата и ефектите върху развитието на кърмачетата са оскъдни. В рутинната клинична практика се обсъжда кое е най-доброто лечение за пациенти, които трябва да продължат с тяхното следродилно хипогликемично лечение. Може да се използва инсулин, тъй като е доказано, че той не се екскретира в млякото, въпреки че би било по-удобно да се използват орални хипогликемични средства (10).
Целта на тази работа е да прегледа доказателствата относно безопасността на пероралните хипогликемични средства по време на кърмене.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Беше извършено търсене в базата данни Medline, като бяха въведени термините "Хипогликемични агенти" (Mesh) И "Кърмене" (Mesh), "Metformin" (Mesh) И "Кърмене" (Mesh) и "Glyburide" (Mesh) И " Кърмене "(Мрежа). С тази стратегия за търсене бяха намерени 84 статии, от които само 5 предоставиха оригинална информация по темата и бяха включени в този преглед. Освен това бяха открити 5 рецензионни статии за употребата на орални хипогликемични средства по време на кърмене.
Има 3 проучвания с подобна методология, които оценяват трансфера на метформин в кърмата. Освен това е установено последващо проучване на кърмачета от майки, които са получавали метформин. Открито е само едно проучване във връзка с глибенкламид и кърменето.
Три проучвания, които оценяват трансфера на метформин в кърмата, са проучени общо 19 медицински сестри (6,11,12). Те са получавали между 500 и 1500 mg метформин на ден по време на лактация. Плазмените концентрации на майката са средно 0,77 mg/L. Като цяло е установена екскреция на метформин в млякото със средно 0,28 mg/L. Изчислено е съотношението на концентрация между мляко и плазма, което е средно 0,48. Във всички проучвания дозата, получена от кърмачета, е изчислена въз основа на тези данни, която е била средно 0,04 mg/kg/d, еквивалентно на 0,38% от коригираната спрямо теглото доза на майката (Таблица I). Нито едно от изследваните бебета (n = 9) не е имало неблагоприятни ефекти. Плазмената концентрация е измерена при 6 деца, което средно е 0,025 mg/L (диапазон: 0-0,08 mg/L) (Таблица I).
Проспективно проучване, проведено през 2006 г., включва 111 бебета от майки със синдром на поликистозните яйчници, които използват метформин. От тази група 61 бебета са кърмени изключително, а 50 са хранени изключително с адаптирано мляко. Те бяха проследявани на 3 и 6 месеца в кабинета на педиатъра. Беше забелязано, че групата, която е кърмена, няма разлики в растежа, двигателното развитие, социалните или интеркурентните заболявания, в сравнение с групата, която използва формула (13).
По отношение на глибенкламид (глибурид), през 2005 г. е проведено проучване, в което са участвали 13 жени: 8 жени са получили еднократна доза от 5 или 10 mg глибурид и 5 жени са получавали 5 mg/ден в продължение на 5 до 16 дни след раждането. Нито в двете групи лекарството не е открито в кърмата. "Теоретична максимална доза" беше изчислена въз основа на долната граница на откриване на използваната от тях техника (0,005 ug/ml). В групата с еднократна доза експозицията при бебета е била под 1,5-0,7% от коригираната спрямо теглото доза на майката. Като се има предвид консумацията на мляко от 150 ml/kg/d, максималната теоретична доза, получена от кърмачета, е по-малка от 0,00075 mg/kg/d. В ежедневната група за лечение глибурид също не е открит в кърмата. В този клон на изследването границата на откриване на техниката е 0,08 ug/ml, с което изчислените теоретични резултати са 28% глибурид и 27% глипизид (% от майчината доза, коригирана спрямо теглото). В този случай получените стойности изглеждат високи, но те се дължат само на ниската чувствителност на използвания метод. Нивата на гликемия са нормални при всички бебета и глибурид не може да бъде открит в плазмата на 3 изследвани бебета (7).
Има малко информация за безопасността на пероралните хипогликемични средства по време на кърмене. Откритите проучвания са малки и е установена само краткосрочна последваща работа. Намерените резултати са съгласни с предишни рецензии в литературата (14,15).
Три експериментални проучвания и едно проспективно проучване подкрепят безопасността на метформин по време на кърмене. Въпреки че предаването на лекарството към млякото е било открито при всички медицински сестри, съотношението на концентрация между мляко и серум винаги е било ниско, определящо минимална доза за кърмачета. Установено е, че екскрецията на метформин през млякото е постоянна и в ниски концентрации, въпреки плазмените пикове. Този модел предполага, че метформин се пренася не пасивно в кърмата, вероятно чрез наситен активен транспорт.
Метформин в плазмата и клинично значими нежелани ефекти не са открити при нито едно от изследваните бебета. Проследяването на кърмачета, изложени на метформин по време на кърмене на 3 и 6 месеца, не открива значителни разлики по отношение на контролната група.
Открито е само едно проучване във връзка с глибенкламид (глибурид) и кърменето, при което лекарството не е открито в кърмата. Глибенкламид също не е открит при изследваните бебета. Не са провеждани последващи проучвания при кърмачета.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Пероралните хипогликемични агенти изглежда са безопасни лекарства по време на кърмене, но доказателствата са оскъдни. Все още липсват рандомизирани проспективни проучвания, които сравняват кърменето с и без употребата на орални хипогликемични средства, с дългосрочно проследяване.
Въз основа на представените предшестващи препоръчваме внимателно използване на перорални хипогликемични средства по време на кърмене, при стриктно наблюдение на бебето. Предлагаме използването на глибенкламид над метформин, поради нулевото му преминаване в кърмата.
ПРЕПРАТКИ
1. Становище на комисията №. 504: скрининг и диагностика на гестационен захарен диабет. Obstet Gynecol 2011; 118: 751-3. [Връзки]
2. Huidobro A, Fulford A, Carrasco E. Честота на гестационен диабет и връзката му със затлъстяването при чилийски бременни жени. Rev Méd Чили 2004; 132: 931-8. [Връзки]
3. Mella I, López G, Durruty P, García de los Ríos M. Честота на гестационен диабет при бременни жени в риск от диабет от Сантяго, Чили. Bol Of Sanit Panam 1990; 109: 342-9. [Връзки]
4. Landon MB, Gabbe SG. Гестационен захарен диабет. Obstet Gynecol 2011; 118: 1379-93. [Връзки]
5. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, Catalano PM, Conway DL, Coustan DR, и др. Управление на съществуващ диабет за бременност: обобщение на доказателствата и консенсусни препоръки за грижи. Диабетна грижа 200; 31: 1060-79. [Връзки]
6. Briggs GG, Ambrose PJ, Nageotte MP, Padilla G, Wan S. Екскреция на метформин в кърмата и ефектът върху кърмачетата. Obstet Gynecol 2005; 105: 1437-41. [Връзки]
7. Feig DS, Briggs GG, Kraemer JM, Ambrose PJ, Moskovitz DN, Nageotte M, и др. Трансфер на глибурид и глипизид в кърмата. Диабетна грижа 2005; 28: 1851-5. [Връзки]
8. ACOG комисия за практически бюлетини. Практически бюлетин на ACOG. Насоки за клинично управление за акушер-гинеколози. Номер 60, март 2005 г. Прегестационен захарен диабет. Obstet Gynecol 2005; 105: 675-85. [Връзки]
9. Pavlovic M, Carvajal J. Перорални хипогликемични средства за лечение на гестационен захарен диабет. Систематичен преглед на литературата. Rev Chil Obstet Gi necol 2013; 78: 167-78. [Връзки]
10. Спенсър JP, Gonzalez LS 3rd, Barnhart DJ. Лекарства при кърмачка. Am Fam Physician 2001; 64: 119-26. [Връзки]
11. Hale TW, Kristensen JH, Hackett LP, Kohan R, Ilett KF. Трансфер на метформин в кърмата. Diabetologia 2002; 45: 1509-14. [Връзки]
12. Gardiner SJ, Kirkpatrick CM, Begg EJ, Zhang M, Moore MP, Saville DJ. Трансфер на метформин в кърмата. Clin Pharmacol Ther 2003; 73: 71-7. [Връзки]
13. Glueck CJ, Salehi M, Sieve L, Wang P. Растеж, двигателно и социално развитие при кърмачета и кърмачета при жени, лекувани с метформин със синдром на поликистозните яйчници J Pediatr 2006; 148: 628-32. [Връзки]
14. Feig DS, Briggs GG, Koren G. Перорални антидиабетни средства при бременност и кърмене: промяна на парадигмата? Ann Pharmacother 2007; 41: 1174-80. [Връзки]
15. Glatstein MM, Djokanovic N, Garcia-Bournissen F, Finkelstein Y, Koren G. Използване на хипогликемични лекарства по време на лактация. Can Fam Physician 2009; 55: 371-3. [Връзки]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Роман Диас # 205, ап. 205, Провиденсия
Тел .: (56-2) 22350133
Факс: (56-2) 22351294