Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на IL конгреса на чилийската глава на Американския колеж по хирурзи-травми, Сантяго, 3-7 май 2005 г.
Президент: д-р Алехандро Мандужано; Изпълнителен секретар: д-р Педро Урибе.

управление

Въведение

По-долу ще обсъдим предпазните мерки, които трябва да се предприемат, когато травмата вече е овладяна и пациентът е лекуван. Националният институт по торакс не е отворен център, така че не приема пациенти в първите часове на травмата, а пациенти, насочени от други центрове, в които първоначалната оценка и лечение са извършени и се прехвърлят поради някои усложнения; тоест това са пациенти, чийто живот е спасен, но са оставени с някакви последствия или наранявания, които могат да доведат до късен фатален изход.

При гръдната травма са установени някои важни концепции, като например следното: 1) гръдната травма обикновено е медицинско управление; 2) ако е необходима операция, тя трябва да бъде консервативна, като се има предвид големият лечебен капацитет на белодробната тъкан, ключов елемент при изправяне пред пациент с гръдна травма и нараняване на белия дроб; 3) при съмнение за компрометиране на дихателните пътища не трябва да се извършва сляпа интубация; 4) руптурата на диафрагмата обикновено се диагностицира недостатъчно, тъй като не се взема предвид; понякога пациентите се насочват години по-късно с проблеми, произтичащи от липсата на диагноза на това състояние, като запушване на горната част на червата, много сериозен проблем с вероятно фатални последици.

Когато се получи пациент с тежка травма, наличието на предшественици като: алергия към лекарства; съпътстващи заболявания или състояния (бременност и др.); последната изядена храна; затворена или отворена травма; и вид инцидент: челен сблъсък, смачкване, падане от височина, спортна дейност или проникваща травма. В последния случай входните и изходните пристанища, тяхната посока, размерът на оръжието, в случай на нараняване с нож и броят изстрели и калибър, в случай на огнестрелно оръжие, трябва да бъдат записани и описани. Всичко това са важни елементи както за лечението на първите часове, така и за късните усложнения, произтичащи от неадекватно управление.

В анамнезата и физикалния преглед първичната и вторичната оценка са от съществено значение, но могат да бъдат трудни за извършване в случаи на тежка травма, когато пациентът не може да общува и изисква незабавни действия, или при пациенти, които са приети в безсъзнание или интубирани, важни елементи, които трябва да се има предвид, защото те могат да скрият усложнения. При гръдна травма винаги трябва да се имат предвид правилата ATLS, особено при първоначалното управление, което се състои в извършване на ABC бързо и целенасочено.

Отворете пневмоторакс

Отвореният пневмоторакс е наличието на интраплеврален въздух, който в зависимост от неговата величина компрометира функцията на целия бял дроб: паренхим, хилум, големи съдове и т.н. В най-тежките случаи тя се проявява клинично с тахипнея, неефективна вентилация, травматопнея, липса на шум от белите дробове и подуване при белодробен преглед. Лечението се състои в покриване на комуникацията навън с клапна система, която позволява трансформирането на отворения пневмоторакс в затворен, за да се направи окончателно затваряне и да се монтира дренаж.

Клиничен случай 1: Пациент с рана от пушка, т.е. високоенергийна травма, е откаран в най-близката болница, където пристига с пневмохемоторакс, доказан от нивото на въздушната течност на рентгеновия прием. Извършена е спешна торакотомия, при която е установено, че е унищожен един от горните белодробни лобове, така че е извършена частична лобектомия, предвид спешността на случая. По-късно пациентът се усложнява от емпием на плеврата и трайна загуба на въздух през дренажната тръба, за което е насочен към Националния институт на торакса. CT сканирането показа частично унищожаване на гръбначно тяло, за което беше поискано неврохирургично изследване, което изключи увреждане на гръбначния мозък. Пациентът имаше бронхоплеврална фистула, получена от бронхиалната пън, и трябваше да се подложи на интраперикардна пневмонектомия, тъй като имаше много сложен хиларен компонент, който беше зашит и беше практически невъзможно да се дисектират елементите, за да се завърши лобектомията и да се остави долният лоб.

Нормата ATLS предлага травма с такава тежест да се лекува от хирург от специалността, който в този случай би избегнал загубата на важна част от белия дроб и, като се вземе предвид големият капацитет за възстановяване на този орган, множествените операции на стените и продължителното лечение на емпием, изисквани от този пациент, не биха били необходими.

Напрежен пневмоторакс

Напреженият пневмоторакс е истинска спешна ситуация с непосредствен риск от смърт и поради това изисква незабавна диагностика и лечение. Причинява се от тъпа или проникваща травма, с белодробни или трахеобронхиални наранявания, които причиняват непрекъсната загуба на въздух в плевралното пространство, което води до белодробен колапс, медиастинално отклонение и венозен белодробен колапс. Клинично, тя се проявява в тежките си форми с вратна язва, отклонение на трахеята, подуване на засегнатия хемоторакс, подуване и изместване и намалени сърдечни тонове. Лечението се състои в незабавна декомпресия, без да се чака рентгенография на гръдния кош, чрез инсталиране на игла във второто междуребрие, върху предния аспект на гръдната стена. Впоследствие трябва да се постави плеврален дренаж, като по този начин се спаси пациентът от незабавна спешност.

Когато има непрекъсната загуба на въздух, трябва да се мисли, че има поражение на бронхиалното дърво, което поражда това, което се нарича ненаситен пневмоторакс, поради персистираща бронхоплеврална или бронхоплеврокутанна фистула. Ако тази фистула се изследва ендоскопски, лезията може да бъде открита и възстановена. Следователно, следващата стъпка в напрежения пневмоторакс е да се извърши ендоскопското изследване, като се вземе предвид, че вече е извършен първи етап, при който напрегнатият пневмоторакс се трансформира в обичайния пневмоторакс, но не е възможно да се контролира проблем със загубата на въздух: докато раната в трахеобронхиалното дърво не бъде решена, през плевралната тръба ще се поддържа значителен поток.

Травматичен хемоторакс

Най-честите причини за травматичен хемоторакс са разкъсвания или разкъсвания на белодробна или гръдна стена и наранявания на междуребрени, бронхиални или интраторакални съдове. Класифицира се според степента на кръвоизлива като леко, умерено или масивно. Лечението се състои от плевроцентеза в леки случаи и плевротомия в умерени случаи. В случай на масивен хемоторакс, незабавно трябва да се обмисли проучвателна торакотомия. Досега повечето случаи се лекуват с инсталиране на плеврална тръба, така че тази техника трябва да бъде позната на всички. Твърди се, че 85% от пациентите с проникващи рани могат да бъдат лекувани с плеврална тръба.

Клиничен случай 2: При пациент с хемоторакс, който е класифициран като лек, не се провежда лечение, освен аналгезия за болка, причинена от фрактури на ребрата; Имаше обаче основно покритие, което първоначално оставаше стабилно, но след това започна да расте и по-късно се появиха признаци на преграда, за което тя беше насочена към нашия център, три седмици след травмата. Ултразвукът разкрива хемоторакс, който не е много важен, но това е преградата и засегнатото разширение на белия дроб, за което се прави опит за видеоторакоскопия, но наличието на голям брой съсиреци я принуждава да бъде превърната в торакотомия за декортикация, хирургично почистване чист и постигане на адекватно разширяване на белите дробове. Накрая беше инсталиран дренаж, за да се поддържа експанзията на белите дробове и да се отцеди плевралната течност. В този случай, ако плевротомия беше извършена в точното време, нямаше да е необходимо да се стигне до торакотомия и декортикация.

Клиничен случай 3: В този случай пациентът е претърпял травма с фрактури на ребрата, така че е решено да се постави дренаж, но късно, така че да не се постигне добро белодробно разширение и да се запази постоянната течна заетост на хемиторакс, която никога не е била изпразнена достатъчно, и пациентът трябваше да бъде прехвърлен. Въпреки че беше източена, кухината започна да се запълва все повече и повече със съсиреци, така че беше инсталиран дренаж с лоши резултати. Около два месеца по-късно трябваше да се направи торакотомия в тоалетната. Както и в предишния случай, вероятно е с една или две плевротомии, поставени своевременно, този проблем да бъде избегнат, което продължи около два месеца.

Масивен хемоторакс

Определя се като масивна заемане на плевралната кухина с кръв и е масивна, когато първоначалният дебит е по-голям от 1500 куб.см или потокът е по-голям от 200 куб.см/час през първите четири до шест часа, при което трябва да се извърши незабавно изследователска торакотомия. Може да възникне при проникваща или непроникваща травма, като най-честите причинени наранявания са тези на междуребрените или вътрешните млечни съдове, белодробния паренхим и тези, получени от нараняване на белия дроб и големите съдове, особено при основен хемоторакс.

Половината от пациентите с масивен хемоторакс нямат външни признаци на травма, така че е важно да се знаят основните предшественици, които позволяват да се подозира наличието на масивен хемоторакс: вид злополука, степен на забавяне, място и позиция, заета от пациента по време на произшествието и ако е имало други наранявания или смъртни случаи. Намирането на определени елементи в горната трета на гръдния кош също е много решаващо, като осезаема фрактура на гръдната кост, сърдечна тампонада, летящ гръден кош и фрактура на ключицата, първите ребра, дори лопатката. Рентгенографията може да бъде нормална в 25% от случаите. КТ, ЯМР и трансезофагеална ехография могат да бъдат полезни при съмнение за голямо нараняване на съдовете. При съмнение за съдови лезии артериографията е златен стандарт.

Летящ гръден кош

Определя се като наличие на фрактура на три или повече ребра; Някои смятат, че фрактура на ребро в две точки също може да се разглежда като летящ гръден кош, но класическата дефиниция е общоприета. Описаното нараняване генерира сегмент от стената, който се движи отделно и в посока, обратна на останалата част от гръдния кош по време на дихателния цикъл, явление, известно като парадоксално дишане. Механизмът е пряк удар, най-честите причини за който са пътнотранспортни произшествия и падания от височина. Диагнозата се основава на наблюдение на парадоксално движение, с което е възможно да се потвърди наличието на сегмент, който се движи отделно, характерно за летящия гръден кош. Когато компромисът е по-малък, лечението се състои в аналгезия, която може да се прилага епидурално, ако е необходимо; в случай на сериозен компромис може да се наложи механична вентилация, включително трахеостомия. Хирургичната фиксация се обмисля, когато има свързани наранявания, като масивен хемоторакс, и в някои случаи, когато отстраняването на респиратора не успее, но не е доказано, че това намалява необходимостта от механична вентилация.

Белодробна контузия

Белодробната контузия присъства при всички разгледани по-горе диагнози. Това е най-честата лезия при гръдна травма и присъства в 30% до 50% от случаите; механизмът е разкъсване на белия дроб, последвано от алвеоларен кръвоизлив и оток. Диагнозата се основава на наличието на диспнея, хемоптиза и тахипнея, а при тежки случаи се добавят цианоза и хипоксемия, с намаляване на алвеоларно-артериалния градиент и белодробно съответствие. Рентгенографията на гръдния кош и КТ добавят много информация. В леки случаи лечението се състои от кинезитерапия, аналгезия и кислород за поддържане на насищане над 90%; при тежки случаи може да се помисли за механична вентилация.

Основните спорни въпроси при лечението на гръдна травма са описани накратко по-долу:

  • Пътят на подхода при пациенти с лезии на големите съдове и сърцето е спорен.
  • В случай на летящ гръден кош няма съгласие дали управлението трябва да бъде медицинско, с механична вентилация или с остеосинтеза.
  • В момента има групи, които настояват, че най-важното в летящия гръден кош е свързаната белодробна контузия, а не парадоксалното дишане.
  • При лезии на големите съдове няма съгласие за най-добрия диагностичен подход; ангиографията е златен стандарт и КТ може да бъде толкова важен, колкото трансезофагеалната ехография.

Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на IL конгреса на чилийската глава на Американския колеж по хирурзи-травми, Сантяго, 3-7 май 2005 г.
Президент: д-р Алехандро Мандужано; Изпълнителен секретар: д-р Педро Урибе.

Изложител: Карлос Чишке [1]

Принадлежност:
[1] Национален институт на торакса

Цитат: Czischke C. Травма на гръдния кош: управление и последващи усложнения. Medwave 2006 юли; 6 (6): e1245 doi: 10.5867/medwave.2006.06.1245

Дата на публикуване: 1.7.2007 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.