Bernstein JA, Lang DM, Khan DA, et al. Диагнозата и лечението на остра и хронична уртикария: актуализация от 2014 г. J Allergy Clin Immunol. 2014 май; 133 (5): 1270-7. doi: 10.1016/j.jaci.2014.02.036. Преглед. PubMed PMID: 24766875.

алергични

Konstantinou GN, Asero R, Ferrer M, et al. Документ за позицията на работната група на EAACI: доказателства за автоимунна уртикария и предложение за определяне на диагностични критерии. Алергия. 2013 януари; 68 (1): 27-36. doi: 10.1111/всички.12056. Epub 2012 15 ноември. PubMed PMID: 23157716.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Това е оток на дермата в резултат на вазодилатация и повишена съдова пропускливост, който се проявява под формата на характерна уртикарна пшеница.

Класификация според продължителността на симптомите: остра уртикария (хронична (≥6 седмици).

Класификация според етиологията: спонтанна уртикария (остра и хронична [с ангиоедем, без ангиоедем]) и индуцирана .

а) с подчертан дермографизъм: папулите се появяват 1-5 минути след контакт (

5% от населението)

б) от студ: въздух, вода, вятър

в) забавено от компресия: папули и оток на дълбоките слоеве на кожата се появяват в рамките на 3-12 часа и обикновено са болезнени

г) чрез вибрация: p. напр. вибрационни вибрации

д) чрез топлина: локализирана топлина

е) слънчева: UV или видима светлина.

а) холинергични: поради повишена телесна температура, напр. напр. След физическо натоварване или пасивно нагряване на тялото се появяват заоблени папули от 2-4 mm на 2-20 минути, които не са свързани с анафилактична реакция (

11% от населението)

б) аквагенни: контакт с вода

в) чрез контакт: латекс, храна (напр. ядки, риба, ракообразни), химически вещества (напр. формалдехид в облеклото, смоли, слюнка на животни, амониев персулфат в козметиката и храните); острата форма се появява по-често.

Други видове кошери

а) Алергични: ядки и фъстъци, риба, ракообразни, пшеница, яйца, мляко, соя и различни плодове

б) неалергични: ягоди, сирене, спанак, патладжан, омар и домати (поради високото съдържание на хистамин или предизвикващо отделянето на ендогенен хистамин), бактерии, присъстващи в рибите от семейство Scombidriae (напр. риба тон, скумрия), произвеждащи хистамин

в) предизвикано от хранителни добавки: p. напр. бензоати, сулфити, натриев глутамат, пеницилин, тетра-бутил-метоксифенол, бис - [- тетра-бутил]) - р-метоксифенол, оцветители.

а) алергични: p. напр. пеницилин и други β-лактамни антибиотици, местни анестетици

б) неалергичен: p. напр. ASA и други НСПВС, които влошават симптомите в 20-40% от случаите на идиопатична хронична уртикария, рентгенографски контрастни среди, опиоиди, мускулни релаксанти.

3) Причинени от инхалаторни алергени: рядко. При някои пациенти със синдром на орална алергия (→ Глава 4.32, Таблица 32-2), алергични към инхалаторни алергени, симптомите се появяват като последица от кръстосана реакция с хранителния алерген (бреза и ябълки, лешници и домати, червеника и целина, ябълки и киви, амброзия и пъпеши или банани).

4) Чрез ухапване или ужилване на хименоптери.

5) В хода на инфекцията: HAV, HBV, HCV, EBV, HIV, паразити в храносмилателния тракт.

6) Автоимунни: анти-IgE или FcεRI автоантитела.

7) Уртикария в хода на серумна болест.

8) Уртикария в хода на автоимунно заболяване: стр. напр. Болест на Хашимото, SLE, EMTC .

9) Уртикария в хода на бременността: сърбежни макулопапулозни обриви.

10) Уртикария в хода на рака: особено лимфопролиферативни новообразувания.

11) Уртикария в хода на хиперпаратиреоидизъм (рядко).

12) Уртикария в хода на редки генетични заболявания: напр. Синдром на Muckle-Wells (уртикария, общи признаци на възпаление [зачервени очи, главоболие, артралгия/миалгия], глухота, амилоидоза).

Понастоящем уртикариалният васкулит или пигментната уртикария (с различен патофизиологичен механизъм) или анафилактичната реакция след натоварване, която често се случва с кожни изригвания, напомнящи огромните уртикарии, ангиоедем, дихателни нарушения, понастоящем не се считат за уртикария. Понякога с анафилактичен шок.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Уртикарията обикновено е сърбяща (понякога наричана болка или парене), порцеланов или розов цвят, почти винаги заобиколена от еритематозен ореол и издигната над повърхността на кожата. Появява се бързо и като цяло ремитира в Характеристиките на папулите може да предполагат етиологията:

1) външен вид (размер, форма): стр. напр. първоначално малка (1-3 mm) с широк червеникав ореол → холинергична уртикария

2) местоположение: място на контакт с алергена → контактна уртикария; части от кожата, изложени и изложени на студ или слънчева светлина → студ или слънчева уртикария; място на натиск → уртикария със забавено налягане, скалп; шия и горна част на гърдите → аспиринова уртикария

3) времето, изминало между контакта с причинителя и появата на папули: p. напр. от няколко минути до няколко часа → алергична или индуцирана уртикария; 3-12 часа → уртикария под налягане, няколко дни → уртикария в хода на серумна болест

4) продължителност на промените: стр. напр. 1-4 часа → алергична уртикария; 30 минути до 2 часа → повечето физически уртикарии; 6-12 ч → уртикария под налягане.

Острата уртикария може да се появи внезапно за няколко минути до часове. Характерно е бързото изчезване на лезиите. В случай на хронична уртикария, обривът може да се появи ежедневно или по-често (седмично или месечно). Спонтанната ремисия често настъпва в продължение на една година, въпреки че може да се появи отново по-късно, но може да настъпи и периодично в продължение на няколко години.

При установяване на причината за уртикария анамнезата е от основно значение, по-специално трябва да се попита за:

1) време и обстоятелства при първото появяване на уртикария

2) честота на уртикариалните епизоди и продължителност на обривите

3) отношение на пътуванията, начина на прекарване на ваканциите или почивните дни

4) размер, форма и местоположение на уртикария кошери

5) съжителство на ангиоедем

6) лекарства, приети понастоящем или наскоро и други вещества (тези, предписани от лекаря, както и провизии без рецепта, билкови препарати, витамини, хранителни добавки и други)

7) времева връзка между появата на уртикария и контакта с храната (прием, контакт); Тестът за идентификация на хранителен алерген е безполезен при повечето възрастни

8) връзка на симптомите с потенциални физически фактори (напр. Излагане на висока или ниска температура, слънчева светлина), физическо натоварване или изпотяване

9) вирусни инфекции на дихателните пътища, черен дроб, инфекциозна мононуклеоза

10) контакт с животни

11) професионална експозиция на алергени или дразнители (например латекс, други каучукови изделия и козметика), попитайте за вида работа

12) скорошни ухапвания или ужилвания от насекоми

13) контактна експозиция

14) излагане на инхалационни алергени

15) поставяне на протеза/имплант в хода на хирургичните процедури

16) симптоми, свързани с която и да е система (с цел изключване на автоимунни заболявания, лимфопролиферативни новообразувания, хормонални нарушения, заболявания на храносмилателния тракт и др.)

17) фамилна анамнеза за уртикария и атопия

18) връзка с менструалния цикъл

19) психически стрес (може да засили кожните симптоми), психични заболявания

20) използване на стимуланти: тютюн (ароматни тютюни), алкохол, канабис

21) направени досега тестове

22) отговор на предишно лечение.

1. Кръвен тест

1) кръвна картина с намазка, HSV, основни биохимични тестове, общ тест на урината

2) Брой на еозинофилите в периферната кръв: еозинофилията може да бъде проява на атопия или паразитно заразяване

3) анти-TPO и анти-TG автоантитела и антинуклеарни антитела: положителен резултат може да показва автоимунно заболяване на щитовидната жлеза или системно заболяване на съединителната тъкан

4) криоглобулини и компоненти на комплементната система: ненормални резултати могат да предполагат системно заболяване на съединителната тъкан, злокачествено заболяване, хроничен хепатит

5) други: в зависимост от подозрението за базална болест.

2. Кожни тестове за убождане и/или определяне на специфичен IgE: посочва се в случаите, когато анамнезата предполага инхалационен алерген, хранителен алерген, лекарство или отрова от насекоми като причина за уртикария.

3. Тестове за кожни пластири: извършете, ако историята показва контактна уртикария.

4. Провокационни тестове: извършва се при съмнение за определен вид уртикария.

1) Прилагане на повърхностно линейно налягане: при уртикария с дермографизъм, еритем и оток ще се появят на мястото на натиск в рамките на няколко минути.

2) С лед: нанесете кубче лед в найлонов плик върху кожата на предмишницата за 3-5 минути или потопете ръката на пациента в съд с ледена вода [0-8 ° C] за 5-15 минути. Лезиите ще се появят след премахване на стимула, когато кожата започне да се нагрява.

3) С мокър компрес при телесна температура: поставете върху кожата за 20 минути (аквагенна уртикария).

4) Налягане (в блокове, ленти или цилиндри): направете стандартно налягане. Отокът ще се появи 10-30 минути при уртикария под налягане и 2-6 часа при уртикария със забавено налягане.

5) Вибрация: нанесете камертон върху кожата на пациента.

6) Физическо усилие: изпълнявайте при условия, които гарантират незабавна намеса, ако се появи анафилактична реакция. Посочено при съмнение за холинергична уртикария. В продължение на 15-20 минути баня може да се извършва с вода при температура 40-42 ° C. Затоплянето на тялото не причинява уртикария при пациенти с индуцирана от натоварване анафилаксия. Стрес тестът се използва и при диагностицирането на анафилаксия след натоварване.

7) Светещи: излагане на светлина.

8) С храна: извършва се при съмнение за свръхчувствителност към определени хранителни компоненти или хранителни добавки → глава. 4.32.

9) С лекарства.

5. Тест със серума на пациента: вземете предвид при диагнозата хронична уртикария; положителен резултат в присъствието на анти-IgE или анти-FcεRI автоантитела.

6. Кожна биопсия: обмислете при пациенти:

1) със съмнение за васкулитна уртикария (папули с тъмночервен или лилав цвят, които продължават> 24 часа, често болезнени, заболяване, което в момента не се счита за уртикария)

2) със съмнение за мастоцитоза

3) с генерализирани симптоми и повишен HSV

4) с устойчива на лечение хронична идиопатична уртикария.

Диагнозата уртикария се установява въз основа на характерния външен вид на кожните лезии; и неговите причини въз основа на данните, получени в анамнезата и допълнителните изследвания. Причината за хроничната уртикария е установена само през

20% от случаите.

На първо място, изключете сериозни заболявания, които могат да се проявят като уртикария → по-горе. Какво още:

1) леки форми на мултиформен еритем: често се появяват продромални симптоми (слабост, треска, болки в гърлото, болки в мускулите и ставите), последвани от обрив със заоблени лезии по ръцете, краката и удължаващите повърхности на крайниците, както и при лигавицата на устната кухина

2) булозен пемфигус (рядко автоимунно кожно заболяване)

3) дерматит херпетиформис: булозна кожна болест със сърбеж, придружена от симптоматична или асимптоматична глутенова ентеропатия; мехурчетата са симетрично разпределени по лактите, коленете, раменете, седалището и над скалпа

4) изригвания на наркотици

5) серумна болест

7) Мастоцитоза: след разтриване на кожата се появяват еритематозни лезии, които могат да бъдат подредени линейно като мъниста (знак на Дарие)

8) вазомоторен оток

9) заболявания със сърбеж → гл. 1.33.

1. Избягвайте задействащия фактор (алерген, физически фактор и др.), Ако е идентифициран. В случай на хранителна уртикария, изпълнете елиминационна диета (ремисия на кожните лезии на 2-3 седмици).

2. Избягвайте неспецифични утежняващи фактори или причинители на уртикария: лекарства (ASA, други НСПВС, опиоиди), алкохол, психически стрес.

3. Лекувайте основното заболяване, ако уртикарията е вторична.

1. Антихистаминови лекарства: те съставляват основата на симптоматичното лечение при повечето пациенти. Използвайте PO и H 1 -блокер, който не причинява сънливост. В случай на незадоволителен ефект, по-висока доза лекарство може да се използва през устата (до 4 пъти препоръчителната доза).

Антихистаминовите лекарства с документирана ефикасност при лечението на уртикария са: билистин, цетиризин, деслоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин и рупатадин (препарати и дозировка → Глава 17.3, Таблица 3-2). Не прилагайте едновременно различни антихистаминови лекарства. Стандартното лечение с едно антихистаминово лекарство е ефективно при други лекарства: помислете за уртикария, устойчива на горното лечение

1) Монтелукаст (препарати → глава 3.9) 10 mg вечер: може да бъде ефективен при лечението на хронична идиопатична уртикария (данните, потвърждаващи неговата ефикасност, не са категорични)

2) циклоспорин, ефективен при лечението на антихистамин-резистентна уртикария, поради неблагоприятни ефекти, използвана само в тежки случаи, на повтаряща се хронична уртикария (напр. При пациенти, които често получават системни глюкокортикоиди)

3) моноклонални анти-IgE антитела, омализумаб: ефективен при дози от 150-300 mg/месец (независимо от първоначалната серумна концентрация на IgE) при лечението на хронична идиопатична уртикария, също уртикарии: налягане, термична холинергична, слънчева и студена; в Чили, поради високата си цена, той се използва рядко при лечението на уртикария и е запазен за случаи на рефрактерна астма

4) глюкокортикоиди: използване при лечение на уртикария в хода на серумна болест; помислете за други хронични уртикарии, които не се повлияват от антихистаминово лечение; дозировка: преднизон PO в зависимост от тежестта на симптомите, напр. напр. 30-40 mg сутрин в продължение на няколко дни и след това намалявайте дозата с 5 mg на всеки 3 седмици, докато лекарството се елиминира.

1. Студена уртикария: като превантивна мярка могат да се използват антихистамини (особено ципрохептадин) или доксепин (не се предлагат в Чили).

2. Холинергична уртикария: антихистамини.

3. Уртикария със забавено налягане: допустими са и антихистамини, вероятно за кратък период, перорални глюкокортикоиди, дапсон (не се предлага в Чили), НСПВС или сулфасалазин.

Таблица 32-2. Хранителни алергии, стомашно-чревни прояви