Орални прояви, вторични за онкологичното лечение. Указания за стоматологични действия

устни

Индуцирани от хеморадиотерапия орални прояви. Стоматологичен мениджмънт

Sabater Recolons M.M. *, RodrGguez de Rivera Campillo M.E. *, LGіpez LГіpez J. **, Chimenos KГstner E. **

* Доцент по устна медицина. Стоматологичен факултет. Университет в Барселона.
** Титулярен проф. Орална медицина. Стоматологичен факултет. Университет в Барселона.

Ключови думи: Химиорадиотерапия, Странични ефекти, Устна кухина, Стоматологично лечение.

В днешно време лечението на рака се основава главно на прилагане на химиорадиотерапия. Целта на повечето антинеопластични агенти са епителните базални клетки. Хеморадиотерапията е свързана с локални и системни странични ефекти. Сред тях най-чести са миелосупресия, орален мукозит, гадене, повръщане и алопеция.
Често се засяга устната кухина, обикновено под формата на мукозит, който понякога засяга качеството на живот на пациента. Няма универсално стандартни терапии за предотвратяване или лечение на странични ефекти от химиорадиотерапията. В тази статия ще покажем няколко стоматологични протокола, за да се справим с проблема.

Ключови думи: Химиотерапия, странични ефекти, устна кухина, стоматологичен мениджмънт.

Въведение

Орални странични ефекти от лечението на рак

Основните перорални странични ефекти на химиорадиотерапията могат да бъдат групирани в четири основни раздела: мукозит, ксеростомия, инфекции и кръвоизлив.

Мукозитът е възпалителна реакция, която засяга лигавицата на целия стомашно-чревен тракт, въпреки че обикновено поема по-голяма роля в орофарингеалната област. Той има разпространение, което варира между 30-85% и е една от най-важните причини за заболеваемост след прилагането на химиорадиотерапия (3,4,7,8).

Нейната етиопатогенеза не е напълно изяснена, въпреки че са описани редица рискови фактори, свързани с появата му, главно свързани с вида на лечението на рака и отделните фактори на пациента. Схемите на химиотерапия, включващи циклофосфамид, ара-С, мелфалон, бусулфон, 5-флуорацил или метотрексат, са свързани с по-висока честота на мукозит (33-100%) (3,7,9). По същия начин различни автори свързват доброто здраве на устната кухина и добрата хигиена на устната кухина по време на онкологично лечение, с по-ниска честота и тежест на мукозит (3,10-12).

Клинично мукозитът може да прояви различна степен на афектация, от минимален еритем, оток или усещане за парене до големи и болезнени язви, които възпрепятстват пероралното хранене на пациента и изискват прилагането на опиоидни производни. Когато мукозитът е вторичен за химиотерапията, той се локализира главно в неератиниран епител (меко небце, вестибуларна лигавица, вътрешна повърхност на устните, вентрална повърхност на езика и дъното на устата). Ако се появи след прилагането на лъчетерапия, лезията ще засегне цялата зона на облъчване, така че няма да има зони, "имунизирани" срещу мукозит (2,13,14).

Болката, която съпътства мукозита, може да бъде толкова силна, че да променя качеството на живот на пациента, като ограничава основните устни функции, като говорене, преглъщане на слюнка или хранене (2,4).

Сухотата в устата също е често срещан страничен ефект след химиорадиотерапия. Появата му би влошила мукозита, правейки устната лигавица по-податлива както на травматичния фактор, така и на възможните инфекции. В допълнение, в средносрочен план той ще бъде отговорен за по-висока честота на зъбен кариес, особено цервикален и радикуларен (2,15,16).

Предшестващо сухота в устата и мукозит, дисгевзия и глосодиния могат да се появят поради участието на езиковите папили чрез химиотерапия и демиелинизация на нервните влакна. В допълнение, някои цитостатици са идентифицирани в слюнката на пациенти, получаващи химиотерапия, включително 5-флуорацил, етопозид, метотрексат или мелфалон, които обикновено са свързани с по-висока честота на мукозит (6,9,16, 17).

Указания за стоматологични действия

Ще разделим управлението на орални усложнения при онкологично лечение на три раздела (6):

1. Преди започване на онкологично лечение

2. По време на онкологично лечение

Сред тези протоколи се открояват този, препоръчан от специалисти по болнична фармакология (24) и този на Levy-Polack (25), и двата с доста сходни характеристики. Те се състоят основно от отстраняване на бактериална плака (физиологичен разтвор/бикарбонатен разтвор), изплаквания с 0,12% хлорхексидин, типично приложение на повидон йод и изплакване с нистатин на всеки 8 часа.

След като хеморадиотерапията е започнала, различни изследвания се съгласяват относно важността на поддържането на добра устна хигиена като фактор, който би намалил честотата и тежестта на лигавичната токсичност (3,10,23). Оралната хигиена трябва да се извършва чрез четкане или изплакване 3 пъти на ден след основните хранения. Винаги, когато е възможно, четката ще бъде приоритет, с изключение на пациенти с променени хематологични параметри (обикновено левкоцити 3, тромбоцити 3) или които не могат да четкат поради тежестта на лигавицата. В тези случаи те могат да изплакнат с 0,9% физиологичен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на бикарбонат, за да премахнат отломките (2,6,18). Изплакванията с водороден прекис, разредени във вода или физиологичен разтвор, не се препоръчват за повече от един или два дни, тъй като ще затруднят гранулирането на тъканта (24).

В раздела за храни не забравяйте, че по време на неутропеничните фази диетата трябва да съдържа ниско микробно натоварване. В този смисъл не можете да ядете сурова храна (салата, плодове, зеленчуци) или прясна (сирена, кисело мляко) и водата трябва да бъде бутилирана. Не са разрешени и пикантни, сурови или солени храни, които биха допринесли за увеличаване на промяната на лигавицата (4,18).

След приключване на онкологичното лечение грижите и поддържането на устната кухина не трябва да се забравят, тъй като някои странични ефекти се появяват по-късно. При пациенти, облъчени поради неоплазми на главата и шията, интензивната оставаща и често окончателна сухота в устата увеличава риска от кариес, особено кариес на шийката на матката и корена, затруднява поставянето на протези и може да бъде една от причините за некроза на меките тъкани. Ксеростомията също така прави устната лигавица по-податлива на травматични раздразнения и инфекции. За облекчаване на сухотата в устата трябва да се поддържа минимален прием на вода от 1,5 литра вода на ден. Слюнчените заместители се предлагат в магистрални състави на базата на карбоксиметилцелулоза, глицерол и сорбитол, но те обикновено се понасят зле от пациента поради техния вискозитет, причиняващ гадене. В някои случаи ще бъде показано приложението на пилокарпин, въпреки че се контролират възможните нежелани реакции (5-10 mg перорално 2 v/ден) (23,24,39).

Ако тризмът възникне поради фиброза на дъвкателните мускули след облъчване, може да се извърши механотерапия или кинезиотерапия (6,39).

Не се препоръчва да се извършва агресивна дентална интервенция (главно екстракции) до 6 месеца след завършване на химиотерапията или 1 година след лъчетерапия, за да се избегне рискът от остеорадионекроза. Ако въпреки предпазните мерки се появи, хипербарен кислород ще се прилага по следния график: 100% кислородна маска, налягане 2,4 атм, 90 минути на ден/5 дни в седмицата) и ще бъде извършена костна резекция на областта (6 ).

Библиография

1. Слапак CA, Kufe DW. Принципи на лечение на рака. В: Харисън-Принципи на вътрешната медицина. Том I, 14ВЄ изд. Мадрид. Mc Graw-Hill Interamericana de España-SAU, 1998: 596-11. [Връзки]

2. Eisen D, Esell J, Broun ER. Усложнения на устната кухина при трансплантация на костен мозък. Семинари по кожна медицина и хирургия 1997; 16: 265-72. [Връзки]

3. Barasch A, Peterson DE. Рискови фактори за язвен орален мукозит при пациенти с рак: въпроси без отговор. Oral Oncol 2003; 39: 91-100. [Връзки]

4. Epstein JB, Schubert MM. Орофарингеален мукозит при ракова терапия. Преглед на патогенезата, диагностиката и лечението. Онкология 2003; 17: 1767-79. [Връзки]

5. Blijlevens NMA, Donnelly JP, De Pauw BE. Увреждане на лигавичната бариера: биология, патология, клинични аналози и последици от интензивното лечение на хематологично злокачествено заболяване: преглед Трансплантация на костен мозък 2000; 25: 1269-78. [Връзки]

6. OÃ ± ate RE, Cabrerizo C. Стоматологични грижи за пациенти с рак. В: Bullón P, Macchuca G. Стоматологично лечение при специални пациенти. Лаборатория. Нормон, 2ВЄ изд. 2004: 407-43. [Връзки]

7. Knox JJ, Puodzinas ALV, Feld R. Индуциран от химиотерапия орален мукозит. Превенция и управление. Наркотици и стареене 2000; 17: 257-67. [Връзки]

8. Gabriel DA, Shea T, Olajida O, Serody JS, Comeau T: Ефектът на оралния мукозит върху заболеваемостта и смъртността при трансплантация на костен мозък. Semin Oncol 2003; 30: 76-83. [Връзки]

9. McCarthy GM, Awde JD, Ghandi H, Vincent M, Kocha WI. Рискови фактори, свързани с мукозит при пациенти с рак, получаващи 5-флуорацил. Oral Oncol 1998; 34: 484-90. [Връзки]

10. Dodd MJ, Miaskowki C, Dibble SL, Paul SM, MacPhail L, Greenspan D et al. Фактори, влияещи върху оралния мукозит при пациенти, получаващи химиотерапия. Ракова практика 2000; 8: 291-7. [Връзки]

11. Rubenstein EB, Peterson DE, Shubert M, Keefe D, McGuire D, Epstein J et al. Насоки за клинична практика за профилактика и лечение на индуцирана от рак терапия на орален и стомашно-чревен мукозит Рак 2004; 100: 2026-46. [Връзки]

13. Скованост на П. Мукозит, свързан с трансплантация на стволови клетки: текущо състояние и иновативни подходи за управление. Трансплантация на костен мозък 2001; 27: S3-11. [Връзки]

14. Sonis ST, Elting L, Keefe D, Peterson DE, Schubert M, Hauer-Jensen M et al. Перспективи за предизвикано от раковата терапия лигавично увреждане. Патогенеза, измерване, епидемиология и последици за пациентите. Рак 2004; 100: 1995-2025. [Връзки]

15. Epstein JB, Schubert M. Орален мукозит при терапия на миелосупресивен рак. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 273-6. [Връзки]

16. Epstein JB, Tsang AH, Warkentin D, Ship JA. Ролята на слюнчената функция при модулирането на индуциран от химиотерапия орофарингеален мукозит. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 39-44. [Връзки]

17. Slavik S, Wu J, Riley C. Екскреция на слюнка на противоракови лекарства. Ann NY Acad Sci 1993; 694: 319. [Връзки]

20. Mozzafari E, Mupparappu M, Otis L. Недиагностициран множествен миелом, причиняващ обширно зъбно кървене: доклад за случай и преглед. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod 2002; 94: 448-53. [Връзки]

21. Puyal M, Jimenez C, Chimenos E, López J, Julià A. Протокол за изследване и лечение на орален мукозит при пациенти със злокачествени хемопатии. Med Oral 2003; 8: 10-8. [Връзки]

22. Borowski B, Benhamou E, Pico JL, LapJanche A, Mairgainaud JP, Hayat M. Превенция на орален мукозит при пациенти, лекувани с високи дози химиотерапия и трансплантация на костен мозък: рандомизирано контролирано проучване, сравняващо два протокола за дентална помощ. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994; 30B: 93-7. [Връзки]

23. Demarosi F, Bez C, Carrassi A. Профилактика и лечение на химио- и лъчетерапевтичен мукозит. Minerva Stomatol 2002; 51: 173-86. [Връзки]

25. Levy-Polack MP, Sebelli P, Polack NL. Честота на орални усложнения и прилагане на превантивен протокол при деца с остра левкемия. Spec Care Dentist 1998; 18: 189-93. [Връзки]

26. Кени С.А. Ефект на два протокола за грижа за устната кухина върху честотата на стоматит при пациенти с хематология. Cancer Nurs 1990; 13: 345-52. [Връзки]

27. Kennedy HF, Morrison D, Tomlison D, Gibson BES, Bagg J Gemmell CG: Гингивит и четки за зъби: потенциални роли при бактериемия на стрептококи на viridans. J Infect 2002; 46: 67-70. [Връзки]

29. Cheng KKF, Molassiotis A, Chang AM, Wai WC. Cheung SS. Оценка на интервенция по протокол за грижа за устната кухина при профилактика на индуциран от химиотерапия орален мукозит при педиатрични пациенти. Eur J Рак 2001; 37: 2056-63. [Връзки]

30. Epstein JB, Hancock PJ, Nantel S. Орална кандидоза при пациенти с трансплантация на хемопоетични клетки: анализ, базиран на резултатите. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 154-63. [Връзки]

31. Solomon C, Arendrf T, Shaikh A. Benzydamine hydrochloride подобрява здравето на устната лигавица при имунокомпрометиран пациент. South Afric Med J 1996; 86: 1136-7. [Връзки]

32. Epstein JB, Stevenson-Moore P. Бензидамин хидрохлорид при профилактика и лечение на болка при орален мукозит, свързан с лъчева терапия. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62: 145-8. [Връзки]

33. Pitten FA, Kiefert T, Buth C, Doelken G, Kramer A. Раковите пациенти с левкопения, индуцирана от химиотерапия, се възползват от антисептично изплакване на основата на хлорхексидин? Двойно сляпо, блок-рандомизирано, контролирано проучване. J Hosp Inf 2003; 53: 283-91. [Връзки]

34. Elad S, Cohen G, Zylber-Katz E, Findler M, Galili D, Garfunkel AA et al. Системна абсорбция на лидокаин след локално приложение за лечение на орален мукозит при пациенти с трансплантация на костен мозък. J Oral Pathol Med 1999; 28: 11: 23-6. [Връзки]

35. Epstein JB, Wong FL. Ефикасността на суспензията сукралфат за профилактика на орален мукозит поради лъчева терапия. Int J Radiat Oncol Biol Phys 199; 28: 693-8. [Връзки]

36. De Cordi D, D’’Andrea P, Giorgutti E, Martina S. Gelclair: потенциално и ефикасно лечение за индуциран от химиотерапия мукозит: италианска противотуморна лига. III конгрес на професионалните онкологични сестри. Конелиано, 2001: Резюме. [Връзки]

37. Innocenti M, Moscatelli G, Lopez S. Ефикасност на Gelclair за намаляване на болката при пациенти с палиативни грижи с орални лезии: предварителни открития от открито пилотно проучване. J Pain Symp Manag 2002; 24: 456-7. [Връзки]

39. Silvestre FJ, Plaza CA, Serrano MC. Профилактика и лечение на орални усложнения, получени от лъчетерапия при пациенти с тумори на главата и шията. Med Oral 1998; 3: 136-47. [Връзки]

адрес за кореспонденция
MВЄ del Mar Sabater Recolons
С/Мандри, 21
08022 Барселона
Факс: 93-2633346
Имейл: [email protected]

Прието за публикуване: февруари 2006 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons