Напоследък станахме свидетели на интересен дебат за нуждите от витамин D (VD) при децата, възникващи позиции и различни предложения в рамките на педиатричната общност за неговото допълване. Противоречието може да се обясни с няколко причини; фундаментално поради липсата на биохимичен маркер и универсални критерии, които позволяват да се определи оптимално състояние на RV и неговия дефицит или недостатъчност в детска възраст. Освен това, тъй като има външни променливи, които обуславят това състояние и могат да бъдат трудни за оценка, като ендогенен синтез, зависим от излагането на слънчева светлина и консумацията на храни, обогатени с DV, чийто маркетинг се увеличава през последните години. И накрая, поради малкото проучвания, проведени при кърмачета и липсата на стандартизация в методите за измерване на различните молекули и техните метаболити, отбелязвайки, че различните прагове на нормалност, използвани в изследванията, са отговорни за широко променливите оценки на разпространението.

В Испания се използват различни насоки за профилактика на RV от една област в друга, дори в рамките на една и съща автономна общност. Наскоро Комитетът по хранене на AEP сметна за подходящо да подготви документ, който да обобщи и анализира проблема в светлината на най-новите публикации, като установи безопасни препоръки, които могат да бъдат общоприети. Съгласно този документ (1), основните моменти, които трябва да се имат предвид по отношение на превантивната употреба на RV в педиатричната практика, могат да бъдат обобщени, както следва:

1. Тежкият дефицит на RV може да се счита за рядък проблем в испанската педиатрична популация, въпреки че други състояния на дефицит с първоначално фина клинична експресия, но потенциално значими последици могат да имат значително присъствие. За да се установи реалното разпространение на тези ситуации, една от непосредствените цели в изследванията трябва да бъде определянето на общоприет маркер и неговите оптимални нива, в допълнение към определянето на крайните последици за здравето на тези субклинични форми на хиповитаминоза D.

2. Основният ефект на RV върху здравето е поддържане на нормокалциемия и предотвратяване на хипофосфатемия чрез стимулиране на чревната абсорбция на калций. В случай на дете, осигуряване на положителния баланс на калций, необходим за минерализирането на костта в образуването и развитието на растежната плоча. В ситуация на дефицит вторичният хиперпаратиреоидизъм благоприятства освобождаването на костен калций, за да поддържа серумните нива, което при децата води до развитие на рахит и остеомалация. Във връзка с това, пикът на костната маса, достигнат в началото на живота, се приема като предиктор за риск от остеопороза в зряла възраст. Следователно оптимизирането на модифицируеми фактори, които могат да повлияят на костната маса от детството - включително състоянието на RV - сега трябва да се приеме като здравна цел (2). Освен тези последици за костния метаболизъм, нивото на този витамин може да повлияе на последващото развитие на някои хронични заболявания (3), като беше посочено, че може да промени риска от диабет тип I, артериална хипертония и рак.

3. Определянето на състоянието на хиповитаминоза D при детето и установяването на съответното клинично значение за всичките му ефекти остава предизвикателство. Националната академия на науките посочва в своите диетични справки за прием на калций и витамин D (4), че въпреки че серумното ниво на 25-хидроксивитамин D (25-OH VD; калцидиол) не е валидирано като заместител на здравните резултати (5 ), може да се счита за най-добрия показател за статуса на DV. Въпреки това противоречията остават по отношение на желаните нива (6) и твърдението за предлагане на един праг на умения за всички деца може да е опростено. Като цяло този комитет счита, че 50 ng/ml е надеждно и безопасно ниво в детска възраст.

4. RV се синтезира ендогенно, като кожата е основният източник на производство. Повторното предложение в библиографията за излагане на слънчева светлина за 5 до 15 минути между 10 сутринта и 3 следобед през пролетните, летните и есенните месеци може да осигури на човек със светла кожа тези нива (7,8), е необходимо излагане 5 до 10 пъти по-дълго при чернокожи индивиди. Във всеки случай днес нямаме последователни доказателства, които да изяснят дали има достатъчно и безопасно ниво на експозиция, за да се поддържа адекватен статус на ДВ, така че педиатрите трябва да настояват родителите да не бъдат изложени на своите деца под една година директно в слънце, и правете това с повишено внимание и знаейки рисковете от тази епоха.

5. Малко храни включват DV сред своите естествени компоненти. Някои сини риби съдържат значителни количества, макар и вариращи от един вид до друг, от една тъкан до друга, а също и променливи по различно време на годината (9). Поради тази причина обогатяването на някои храни с ДВ трябва да се разглежда като превантивна хранителна стратегия, особено с храни, предназначени за групи от населението с по-висок риск (10). Що се отнася до съдържанието на ДВ в храните за кърмачета, предлагани на пазара у нас, те се различават при различните марки, въпреки че следват препоръките на Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) и Американската академия по педиатрия (AAP), с справка за приблизителни вноски съответно от 400 и 200 IU за половин литър мляко.

6. Планирането на обучение за хранене на майките може да подобри състоянието на ДВ по време на бременност и по време на кърмене (11). Аспект, който очевидно се пренебрегва и този от първичната грижа трябва да се разглежда като приоритетна цел за насърчаване на детското здраве, се отнася до контрола и предписването на съвети при бременни и кърмещи жени. По този начин, в допълнение към систематичния хранителен контрол, някои автори предлагат профилактика при бременни и кърмещи жени (400-600 IU/ден през цялата бременност и през първия триместър на кърменето; или алтернативно, 1000 IU/ден през последния триместър или единична доза от 100 000-200 000 IU през 6-7-ия месец от бременността) (12,13).

7. Ежедневните препоръки за DV са трудни за установяване, както беше посочено и доказано в модификациите на официалните предложения, които се появиха през последните години. Комитетът по хранене на Испанската асоциация по педиатрия повтаря през 2006 г. значението на добавянето на витамин D за всички бебета, определяйки нуждите на 200 IU/ден по това време (14). През 2008 г. нормите, дадени от Комитета по хранене на AAP, поставят препоръките му на 400 IU дневно за всички възрасти (15). Най-новите предложения от Медицинския институт (IM) (4,16) се основават на приноси, малко по-високи от препоръчаните по-рано, като се вземат предвид серумните 25-OH VD целеви нива от 40-50 nm/ml, по-високи от предишните нечий. Тези насоки установяват дневна потребност от RV от 400 IU/ден (10 µg/ден) (като адекватен прием, AI) при деца на възраст под 1 година и 600 IU/ден (15 µg/ден) (Препоръчителни хранителни добавки, RDA) от тази възраст.

За добавки трябва да помним изявлението MI, в смисъл, че токсичността на витамин D е ниска, но в никакъв случай не съществува, с горна граница на безопасност, дефинирана като максимално допустим прием (Горно ниво, UL), която варира в зависимост от възрастта, с рискът от нежелани реакции се е увеличил над 1000 IU/ден през първите месеци до 4000 IU/ден при по-голямото дете.

9. Както бе споменато, наскоро бяха посочени нови функции за витамин D, освен класическите, свързани с фосфо-калциевия метаболизъм (3), като профилактика на рака, неговото влияние върху развитието на сърдечно-съдови заболявания и хипертония, кръвно налягане, диабет и метаболитен синдром, имунен отговор, невропсихологични патологични състояния и репродуктивно здраве. Понастоящем обаче няма достатъчно доказателства за каквито и да било полезни екстраскелетни действия, които да оправдаят контрола на приема на RV, въпреки че е предвидимо през следващите години да бъдат формулирани нови позиции с тази цел.

10. В обобщение и в съответствие с предишните коментари за този комитет препоръките за прием на витамин D в различните етапи на детството могат да бъдат обобщени в таблица I.


общия

1. Martínez V, Moreno JM, Dalmau J, AEP Nutrition Committee. Препоръки за прием на калций и витамин D: позиция на Комитета по хранене на AEP. Педиатър (Barc). 2012; 77 (1): 57.e1-e8. doi: 10.1016/j.anpedi.2011.11.024.

2. Алонсо М, депутат от Редондо, Комитет по хранене към Испанската асоциация по педиатрия. Хранене на децата и здравето на костите. Педиатър (Barc). 2010; 72: 80e1-80e11.

3. Moreno LA, Valtueña J, Pérez-López F, González-Gross M. Ефекти върху здравето, свързани с ниски концентрации на витамин D: Отвъд костния метаболизъм. Ann Nutr Metab. 2011; 59: 22-7.

4. МОМ (Медицински институт). Диетични референтни количества за калций и витамин D. Вашингтон, DC: The National Academies Press; 2010. Достъпно на: http://www.nap.edu.

5. Гриър FR. Определяне на дефицит на витамин D при деца: над 25-OH-витамин D серумни концентрации. Педиатрия. 2009; 124: 1471-3.

6. Холис BW. Циркулиращи 25-хидроксивитамин D нива, показващи достатъчността на витамин D: последици за установяването на нов ефективен DRI за витамин D. J Nutr. 2005; 135: 317-22.

7. Американска академия по дерматология. Не търсете слънцето: основни причини да набавяте витамин D от диетата си. http://www.aad.org/media/background/news/skincancer_2006_05_01_dont.html. Достъп на 7 март 2008 г.

8. Балк SJ. Ултравиолетово лъчение: опасност за деца и юноши. Педиатрия. 2011; 127: e791-e817.

9. Lu Z, Chen TC, Zhang A. Оценка на съдържанието на витамин D3 в рибите: адекватно ли е съдържанието на витамин D, за да задоволи хранителните нужди за витамин D? J Steroid Biochem Mol Biol.2007; 103: 642-4.

10. Cabo T, Alentado N, Dalmau J. Нови ежедневни препоръки за прием на калций и витамин D: предотвратяване на хранителен рахит. Acta Pediatr Esp.2008; 66: 233-6.

11. Hyppönen E. Предотвратяване на дефицит на витамин D по време на бременност-Значение за майката и детето. Ann Nutr Metab. 2011; 59: 28-31.

12. Ковач CS. Витамин D по време на бременност и кърмене: резултати от майката, плода и новороденото от проучвания при хора и животни. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 520S-8S.

13. Hollis BW, Johnson D, Hulsey TC, Ebeling M, Wagner CL. Добавки на витамин D по време на бременност: Двойно сляпо, рандомизирано клинично изпитване за безопасност и ефективност. J Bone Miner Res.2011, юни 27. doi: 10.1002/jbmr.463.

14. Gil A, Uauy R, Dalmau J и AEP Nutrition Committee. Основи за адекватно допълващо хранене на кърмачета и малки деца. Педиатър (Barc). 2006; 65: 481-95.

15. Вагнер CL, Гриър FR. Секция за кърмене и Комисия по хранене. Американска академия по педиатрия. Профилактика на рахит и дефицит на витамин D при кърмачета, деца и юноши. Педиатрия. 2008; 122: 1142-52.

16. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon P, Clinton S, et al. Докладът от 2011 г. относно диетичните референтни количества за калций и витамин D от Института по медицина: какво трябва да знаят клиницистите. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 53-8.

17. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Дефицит на витамин D при деца и управлението му: преглед на съвременните знания и препоръки. Педиатрия. 2008; 122: 398-417.

18. Reid IR, Avenell A. Политика, основана на доказателства относно диетичния калций и витамин D. J Bone Mineral Res.2011; 26: 452-4.

19. Alonso MA, Martínez V, Dalmau J. Профилактика с витамин D. Acta Pediatr Esp.2011; 69: 245-51.