Въведение Курс за сертифициране на болка Гросман, април 2012 г.

Артрит ревматизъм февруари

Програма: 1. Въведение в болката. 2. Болки в кръста, фибромиалгия, мускулни контрактури. 3. Доло-Бедоекта *, Юрелакс *, Юредол *.

Определение на болката Неприятно физическо и емоционално преживяване, причинено от действително или потенциално увреждане на тъканите и описано по отношение на такова увреждане (IASP). Неприятно. Сензорна и емоционална. Настоящо или минало нараняване. Лекарят понякога лекува, обикновено облекчава, но винаги трябва да премахне болката. Хипократ

Болка Епидемиология Най-честата причина за посещение на лекар. Сериозен глобален проблем на общественото здраве: 40 милиона консултации годишно за остра болка. 64 милиона с болка, свързана с травма. 29 милиона с неконтролирана болка след операцията. 35 милиона, които страдат от хронично главоболие. 16 милиона имат хронична болка в кръста.

Епидемиология на болката Почти всички пациенти с напреднал рак страдат от силна болка. 46% от пациентите с рак съобщават за непреодолима болка с аналгетици. 83% от пациентите със СПИН страдат от болка. 4 трилиона долара финансова загуба за дни, изгубени от хронична болка.

Въведение Болката е защитен механизъм, чрез който осъзнаваме, че нещо не е наред в тялото или че външен фактор е вреден. Болката обаче може да преодолее защитния си характер и да се превърне в агресор, който дисбалансира нормалната функция на индивида.

Нервна система Енцефалон Мозъчен мозък Мозъчен мозък НЕРВНА СИСТЕМА Централна нервна система Гръбначен мозък Шиен гръден отдел Пояснична Сакра Опашни нерви Периферни (сплетения) Периферна нервна система Ганглии на нервната система

Периферна нервна система

Периферна нервна система

Болка 1. Рецептори 2. Различни пътища 3. Мозъчни структури 4. Низходящи пътища

Болка Тези ноцицептори са отговорни за излъчването на импулси, които се провеждат от периферните нерви към централната нервна система, където интензивността се интерпретира и се идентифицира произходът или местоположението на болката.

Невротрансмисия 4 основни стъпки: Предаване на болка: трансформация на стимул в електричество. Провеждане: изпращане на информация от нервите към ЦНС. Модулация: модификация на невроналната активност в пътищата на предаване (дорзален рог). Възприемане: осведомяване на информацията (мозъчна кора).

Болка Невротрансмисия Нервни структури: Рецептори: нервни окончания, които събират сензорни входове. Първични аферентни влакна: нервни снопчета, които достигат дорзалния гръбначен рог. Дорзален рог на гръбначния мозък: синапс между първични аферентни и втори неврони. Възходящи фасцикули. Кора на главния мозък: обработва сензорна информация.

Рецептори за болка: Механорецептори: натиск, разтягане, позиция. Терморецептори: топлина, студ. Електромагнитни: светлинни стимули. Хеморецептори: кислород, химичен състав, вискозитет. Барорецептори: налягане (тип аортен механичен рецептор). Ноцицептори: вредни (болезнени) стимули.

Невротрансмисионна болка Ноцицептивни нервни влакна: Aδ: дебели, миелинизирани. C: тънък, немиелинизиран. Синапс с втори неврони.

Инхибираща модулация Периферни, гръбначни и супраспинални механизми. Инхибиторни неврони в гръбния рог и низходящите влакна на периакведукталното сиво вещество. Ендогенни опиоиди: ендорфини, енкефалини. Инхибиторни невротрансмитери на гръбния рог: серотонин, норепинефрин, GABA. Ендоканабиноидна система. Блокада на калциевите канали. Намалена клетъчна възбудимост. Инхибиране на предаването на болката. Болка

Болка Праг на възприемане на болката: време, през което индивидът възприема стимула като болезнен. Свързано с интензивността на стимула. Представлява температурата, от която настъпва нараняване. Толерантност: време, през което индивидът поддържа болезнения стимул. Възможност за поддържане на контрол над болката. Той е индивидуален и варира в зависимост от възрастта, пола, културата и емоционалното състояние.

Класификация на болката Време на еволюция Остра: 3 до 6 месеца Онкологичен неонкологичен етиопатогенен механизъм Ноцицептивен невропатичен соматичен висцерален централен периферен Остра болка с добри терапевтични възможности Остър добър проблем с хронична болка

Остра болка срещу хронична Остра Полезна, защитна (алармен сигнал) Унифакторно активиране на симпатиковата (прилив на адреналин) Възстановяване на тревожност без последствия Временна инвалидност Лесен контрол Причинна терапия Хронична безполезна, разрушителна Плурифакторна Хронични вегетативни симптоми: анорексия, безсъние, раздразнителност Депресия, емоционална нестабилност Прострация, семейни и социални смущения, промени в личността Продължително или трайно увреждане Трудно за контрол, огнеупорни или неразрешими Реадаптивна терапия

Соматична ноцицептивна болка Активиране на периферни ноцицептори поради увреждане на клетките и тъканите: Простагландини: стимулира ноцицепторите, постоянното изстрелване на нервните импулси, повишава чувствителността към действието на брадикинин. Брадикинин: стимулира ноцицепторите, постоянното изстрелване на нервните импулси. Хистамин: активира ноцицепторите, увеличава съдовата пропускливост, увеличава веществото Р, сенсибилизира други ноцицептори.

Соматична ноцицептивна болка Активиране на периферни ноцицептори поради увреждане на клетките: Серотонин: активира ноцицепторите, увеличава веществото Р, сенсибилизира други ноцицептори. Вещество P: предаване на импулси, увеличава съдовата пропускливост, благоприятства освобождаването на брадикинин, хистамин и серотонин.

Соматична ноцицептивна болка Невробиохимия на болката Юлий и Басбаум. Природа, 2001; 413: 203-210

Висцерална ноцицептивна болка Активиране на рецепторите от: Хипоксия: липса на кислород и натрупване на въглероден диоксид, което причинява спазъм. Химични стимули: действие на токсини, простагландини, брадикинин и ацетилхолин, които предизвикват енергично свиване на гладката мускулатура. Раздуване: изтъняване на стените (стимулира механорецептора) и намален кръвен поток (стимулира хеморецептора). Тракция: рефлекторно разтягане и свиване на гладката мускулатура, за да възвърне първоначалната си форма. Спазъм болка

Ноцицептивна срещу невропатична болка Смесен ноцицептивен невропатичен възпалителен процес Болки в ставите Травматични одонтологични хирургични урогенитални Други Остра болка в кръста Радикулопатии Поп болка. колона Ракова болка Болка при ХИВ/СПИН NDP NPH NT и болка Склероза CRPS Фибромиалгия Хроничен фантом

Ноцицептивна срещу невропатична болка Ноцицептивна защитна функция Преходна Добре локализирана реакция на нормален стимул Различни форми; без алодиния Облекчава, когато лезията изчезне Реагира на НСПВС и опиати Устойчив на TCA и невромодулатори Невропатичен Свързан с увреждане на нервите Постстимул продължава Персистира в региони без нараняване Анормална CNS-P чувствителност Непрекъсната или пароксизмална пикочна; наличие на алодиния Седмици след нараняване Устойчив само на НСПВС и опиоиди Отговор на ACT и невромодулатори

Невропатична болка Епидемиология Мексико: 7 милиона засегнати. 20 до 35% от диабетиците (NPD). 25 до 50% от случаите на херпес зостер (PHN). 33% от пациентите с рак. 7% от случаите с болки в кръста. Разпространение на невропатична болка: проучване на 14 986 души

Общи невропатични болки Вторични за нараняване или дисфункция на нервната система. Централна: мозък или гръбначен мозък. Множествена склероза, (дегенерация на централната нервна система), сирингомиелия (кавитация на гръбначния мозък), възпалителни заболявания, тумори, централна постхирургична болка, инсулт или мозъчен кръвоизлив, епилепсия, болест на Паркинсон.

Обща периферна невропатична болка: нервни влакна. Диабетна невропатия, алкохолно-хранителна невропатия, тригеминална невралгия, постхерпетична невралгия, радикулопатии, синдром на карпалния тунел и други.

Невропатична болка Клинични характеристики Синдром на хронична болка. Уренте (изгаряне или изгаряне) или парене. Непрекъснато (NPD) или пароксизмално (NPH, NT).

Невропатична болка Клинични характеристики: Хипералгезия: повишен отговор на болезнени стимули. Алодиния: болка с неболезнени стимули. Хиперестезия: повишена чувствителност към стимули. Дизестезия: неприятно ненормално усещане. Парестезия: абнормно, неприятно усещане (спазми или изтръпване).

Невропатична болка Клинични характеристики Придружено от афективни разстройства. > 50% имат депресия и/или тревожност. > 44% страдат от нарушения на съня. Други симптоми: Гадене и/или повръщане. Анорексия Триада на невропатична болка

Невропатично лечение на болка или етиологично лечение. Обезболяване, поне временно или частично. Управление на съпътстващи симптоми. Хронична и невропатична болка Гадене и повръщане Множество симптоми Безсъние Тревожност Депресия Качество на живота

Болка от централен произход Описание Причинена от заболяване или нараняване на болковите пътища (спиноталамичен или таламокортикален тракт). Травматично увреждане на гръбначния мозък. Демиелинизиращи заболявания (МС). Дегенеративни заболявания (PD). Тумори и други. Парене, лъскава (пробождаща) болка или токов удар; интензивен, постоянен или с възходи и падения, без точно местоположение. Придружаващи симптоми: хипералгезия, алодиния, хемипареза, области на сензорен дефицит, алостезия (стимулиране на една област и усещане за усещане в друга).

Описание Болка при рак Основен симптом при 75-80% от пациентите с рак. 30% умират, без да постигнат адекватно облекчаване на болката. 75% имат неразрешима болка в крайните етапи. Видове: Соматични: активиране на ноцицептори поради инфилтрация на тумора (нервна и съдова компресия, костни метастази). Висцерално: разпространение на неоплазмата в кухи вътрешности и ретроперитонеум. Обостряния поради запек. Невропатични: тотално или частично увреждане на периферни или централни нервни влакна, дължащо се на тумора и/или неговото лечение (радио, химиотерапия, хирургия).

Оценка на болката

Управление на болката Фармакологични терапевтични възможности: Аналгетици: НСПВС, опиоиди и спомагателни аналгетици (антидепресанти, антиконвулсанти, канабиноидни агонисти, NMDA антагонисти, мускулни релаксанти, калцитонин, невролептици). Местни анестетици: променят възприятието. Общи анестетици: модифицирайте съзнанието.

Лечение на болка Нефармакологични терапевтични възможности: Физиотерапия: термотерапия, хидротерапия, механотерапия, масажна терапия. Невростимулация Акупунктура. Нервни блокове. Неврохирургия. Хипноза и други ресурси.

Управление на болката СЗО аналгетична стълба 1-ва. Ниво = лека болка: ненаркотични аналгетици: лизин клониксинат, парацетамол, кеторолак, НСПВС (кетопрофен). 2-ри. Ниво = Умерена болка: Слаби опиоидни аналгетици: трамадол, кодеин, декстропропоксифен, хидрокодон, оксикодон. Частични агонистични опиоидни аналгетици: бупренорфин. Опиоидни агонисти-антагонистични аналгетици: налбуфин, буторфанол, пентазоцин. 3-ти. Ниво = Силна болка: Силни опиоидни аналгетици: морфин, хидроморфон, метадон, меперидин, фентанил. ± Обезболяващ адювант

Лечение на болка

Управление на болката Ненаркотични аналгетици НСПВС Инхибиране на синтеза на простагландини. Централно действие: парацетамол, кеторолак, кетопрофен. Свързано със стомашно-чревна и бъбречна (COX1) или сърдечно-съдова (COX2) токсичност. Те не произвеждат физическа зависимост или толерантност, но имат граница на ефикасност. Мултимодална аналгезия с опиати.

Анатомия: Мускули. Сухожилия и връзки. Нервни корени Гръбначен стълб. Междупрешленни дискове.

Лордоза на гръбначния стълб Кифоза Лордоза

Мускулно-скелетна болка Разпространение: Фибромиалгия: 2% Болки в кръста: 30-40% Болки в шията и раменете: 15-20% Болки в коляното: 10-25% Пол Възраст IASP 2009. Епидемиология на DME

Епидемиология на болки в кръста Чести симптоми. 80% от общото население. Най-честата причина за увреждане след 3 месеца Произход: Органичен и неорганичен (психогенен: тревожност, депресия, хипохондриаза). Физиопатогенен механизъм: Механичен: 90% Възпалителен: 10%

Функционална или мускулна механична болка в кръста. Остро начало. Връзка с конкретно събитие. Влошава се с декубитуса. Не събужда пациента през нощта. 80% без радикулопатия. Регионалната болка, не излъчва, се променя от промени в стойката.

Възпалителна болка в кръста Започнете прогресивно и постепенно. Няма видима причина. Влошава се с движения. Не се подобрява с почивка. Сутрешна скованост Общи симптоми: астения, анорексия, треска, загуба на тегло. Пример: Анкилозиращ спондилит, синдром на Reiter, псориатична артропатия, новообразувания, инфекции.

Разкъсване на лумбален лигамент Херния диск

Клинична диагноза Клинична картина + физикален преглед: класификация на пациента: механична и немеханична (възпалителна) болка в кръста. Време на еволюция: остро, подостро и хронично. Лабораторни и кабинетни асистенти: BHC, VSG, C-реактивен протеин. Rx. AP, странично/наклонено, CT, MRI.

Лечение Почивка, постурална хигиена. Физически мерки: термотерапия, лазерна терапия, магнитотерапия, електротерапия, електроакупунктура, балнеология (хидрокинезитерапия), масажи, пояси. Медицинско лечение: Аналгетици, НСПВС, витамини от комплекс В. Мускулни релаксанти. Антидепресанти (амитриптилин, мапротриптилин). Хирургично лечение.

Прогноза Зависи от етиологията и времето на еволюция. 90-95% опрощаване за 1-2 месеца. 5-10% хронична еволюция: Демографски фактори Трудови фактори Медицински фактори

Референтни критерии за травматолог/NCx Няма подобрение при правилно лечение. Диагностично потвърждение. Необходимост от инфилтрация/без подобрение с инфилтрация. Оценка на ортопедичното лечение.

Критерии за травматолог/NCx Прогресивен неврологичен дефицит. Възпалителни заболявания, имуносупресия, рак, скорошна травма. Ишиас, който не се разрешава за 3-6 седмици.

Нокът за нефармакологично лечение, 2009. The Am J of Med. Vol 122, No 12A.

Бъкнър, Дж. Фибромиалгия. Emedicine Online. 2011. Гледан на:. www.emedicinemedscape.com Фармакологично лечение НСПВС и ацетаминофен Опиоиди Cesamet * (Набилон) Анксиолитици-хипнотици: алпразолам, клоназепам, золпидем Мускулни релаксанти: Циклобензаприн Антидепресанти: SSRIs, SNRIs Антиконвулсанти Ограничена ефикасност Габарит Антибиотици Габарит Антибиотици Галерия Ограничена ефикасност Габарит Антибиотици Ангажиране Обхват на облекчение Ефективност Гантан/сън Подобрен сън, тревожност Подобрен сън и свързана болка. Дългосрочен ефект спрямо плацебо. Болка, депресия Болка, сън

Claw Treatment, 2009. The Am J of Med. Vol 122, No 12A.

Лечение на Goldenberg, 2004. JAMA. 292; 19: 2388-2395

Мускулни релаксанти Циклобензаприн е лекарство, предлагано на пазара като мускулен релаксант, въпреки че химическата му структура е тази на трицикличния антидепресант. В обобщение, нивото на доказателства за ефикасността на циклобензаприн при FM е силно, подобно на това на трицикличните антидепресанти, с които той споделя химическа структура.

Проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване. 6 месеца. 208 стр. Сравнение на амитриптилин, циклобензаприн, плацебо. Оценени параметри: болка (VAS), умора, сън, събуждания, сутрешна скованост, глобална оценка на FM (0-10). Резултати. Благоприятен отговор: амитриптилин 36%, циклобензаприн 33%, плацебо 19%. Подобни странични ефекти в групите на амитриптилин и циклобензаприн.

Тофери. Артрит и ревматизъм. Том 51, № 1, 15 февруари 2004 г., стр. 9 13

Мета-анализ Лечение с циклобензаприн Тофери. Артрит и ревматизъм. Том 51, № 1, 15 февруари 2004 г., стр. 9 13

Тофери лечение. Артрит и ревматизъм. Том 51, № 1, 15 февруари 2004 г., стр. 9 13

Циклобензаприн Релаксиращ с централно действие. Намалява двигателната активност. Структурно свързани с ADT. Инхибира обратното поемане на серотонин и норепинефрин. Доза: 10-40 mg на всеки 24 часа. Ефективност при болка, сън. NNT: 4.8 (ADT s: 4.0) Redondo, 2011. Semin Fund Esp Reumatol; 12 (1): 21-26 Tofferi. Артрит и ревматизъм. Том 51, No 1, 15 февруари 2004 г., стр. 9 13 IPP Yurelax

Стъпка 1 1. Потвърдете диагнозата. 2. Обяснете на пациента. 3. Оценка и лечение на съпътстващите заболявания. Стъпка 2 1. ADT с ниска доза или циклобензаприн. 2. Сърдечно-съдови упражнения. 3. Емоционална подкрепа (CBT). Стъпка 3 Стъпка Лечение 1. Препращане към специалист (ревматолог, алголог, физиотерапевт, психиатър). 2. Опитайте SSRI, SNRI, трамадол. 3. Помислете за комбинирано лечение. Голдънбърг, 2004. JAMA. 292; 19: 2388-2395