Мигел А. Рубио Ерера

служба по ендокринология и хранене, болница Клинико Сан Карлос. IDISSC. Медицински факултет, Университет Комплутенсе, Мадрид, Испания

covid-19

Ирен Бретон Лесмес

b Служба по ендокринология и хранене, Университетска болница Грегорио Мараньон. Медицински факултет, Университет Комплутенсе, Мадрид, Испания

Резюме

Затлъстяването е хронично заболяване, свързано с увеличаване на заболеваемостта и смъртността в света и въздействието на пандемията COVID-19 може да представлява ново здравословно предизвикателство. Имаме доказателства, които предполагат, че някои биологични и социални фактори, свързани със затлъстяването, предоставят по-висок риск от инфекция с COVID-19, хоспитализация и по-голяма тежест в сравнение с хората с нормално тегло. Затлъстяването несъмнено включва нискостепенно провъзпалително състояние, което причинява дисрегулация на имунната система, което нарушава способността му да реагира на респираторна инфекция от COVID-19 и води до влошаване на заболяването. Този преглед представя основните епидемиологични и патофизиологични данни, които свързват затлъстяването с COVID-19.

Резюме

Затлъстяването е хронично заболяване, което води до повишен риск от смъртност и заболеваемост и въздействието на пандемията COVID-19 може да създаде ново здравословно предизвикателство. Има ясни доказателства, показващи, че някои биологични и социални фактори, свързани със затлъстяването, включват повишен риск от инфекция с COVID-19, хоспитализация и по-голяма тежест в сравнение с хората с нормално тегло. Несъмнено затлъстяването включва слабостепенно възпалително състояние, което води до нарушена регулация на имунната система, което компрометира способността му да реагира на респираторна инфекция от COVID-19 и по този начин води до влошаване на заболяването. В този преглед са описани основните епидемиологични и патофизиологични данни, които свързват затлъстяването с COVID-19.

Инфекцията, причинена от тежкия остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), определен от Световната здравна организация (СЗО) като COVID-19, е обявена за пандемия на 11 март 2020 г. Въпреки че затлъстяването е хронично заболяване, което е свързано с увеличаване на заболеваемостта и смъртността 1 не се счита за рисков фактор в началото на пандемията 2, пандемия, което означава неравномерно събиране на информация, за да се знае реалното въздействие на COVID-инфекцията.19 при хора с затлъстяване.

Този преглед описва основните епидемиологични и патофизиологични аспекти, свързани със затлъстяването и COVID-19.

Затлъстяването като рисков фактор за COVID-19. Епидемиологични доказателства

Предишни грипни епидемии показват, че затлъстяването и диабетът са свързани с по-лоша прогноза на заболяването 3, 4. Предварителните данни от COVID-19, от Ухан (Китай), откриват, че сред тежко болни пациенти, които са починали, 88,24% са имали ИТМ> 25 kg/m 2 в сравнение с 18,95% от оцелелите (стр. 5. В друга китайска поредица хората със затлъстяване (ИТМ ≥ 28 kg/m 2) показва по-висок риск от тежка пневмония (коефициент на вероятност [ИЛИ]: 3,40; 95% CI: 1,40-8,26; p = 0,007) 6 .

В регистъра на COVID-NET в Северна Америка затлъстяването е налице при 48,3% от засегнатите, което е основният рисков фактор при хората 7. В друга поредица от Ню Йорк (n = 5700) те посочват, че 41,7% от приетите имат затлъстяване, но тези с тежко затлъстяване (ИТМ ≥ 35 kg/m 2) имат по-висок риск от прием в интензивното отделение (ИЛИ: 6, 16; 95% CI: 1.42-26.66) 8. Тези нива на затлъстяване са подобни на разпространението на населението (затлъстяване 42,4%; болестно затлъстяване 9,2%) 9, така че беше направено заключение, че тези данни приблизително отразяват ситуацията в страната. Други паралелни наблюдения показват, че най-голямото въздействие на тежестта се наблюдава при хора със затлъстяване на възраст под 60 години: тези с ИТМ 30-34 kg/m 2 имат голяма вероятност да бъдат приети в интензивното отделение (OR: 1,8; CI 95 %: 1,2-2,7; p = 0,006), удвоявайки риска, ако са имали тежко затлъстяване (ИЛИ: 3,6; 95% CI: 2,5-5,3; p 10. В друго проучване на Ню Йорк засилва тази връзка, тъй като болестното затлъстяване (ИТМ ≥ 40 kg/m 2) е независимо свързан със смъртността (коригирана OR: 5,1; 95% CI: 2,3-11,1) при хора 11 .

В Европа информацията от Франция (Лил и Лион) потвърждава най-голям брой затлъстели хора, които се нуждаят от прием в интензивното отделение (честота 25% спрямо 15,4% разпространение в страната) 12 и необходимостта от уточняване до 7 пъти плюс интензивно механична вентилация (IMV) при пациенти с ИТМ ≥ 35 kg/m 2 (коригирано OR: 7,36; 95% CI: 1,63-33,14; p = 0,021). Тези данни са поразителни, тъй като процентът на IMV е много по-висок, отколкото в други не-COVID пневмонии, когато дори преди това беше потвърдено като "парадокс", че затлъстелите имат по-ниска тежест и смъртност от респираторна инфекция; очевидно противоречие с настоящите резултати от COVID-19 13, 14 .

Тези предшественици предполагат наличието на точка на прекъсване на ИТМ (≥35 kg/m 2), от която наднорменото тегло определя по-голяма тежест. Трябва да се отбележи, че повечето описателни проучвания имат ограничения, тъй като те обикновено са ретроспективни, данните за теглото и височината не винаги са включени в електронните медицински досиета, а данните отразяват само ситуацията с постъпването в болница и в многобройни публикации проследяването на пациентите е прекалено кратък. Въпреки това, проучвания на по-големи серии и скорошни мета-анализи потвърждават, че всяка степен на затлъстяване води до увеличаване както на риска от тежест, така и на смъртност от COVID-19 15, 16, 17, 18 .

Досега повечето проучвания разглеждаха какво се случи в болниците, но всъщност не беше известно дали хората със затлъстяване имат по-висок риск от инфекция в сравнение с тези с нормално тегло. Дебатът беше насочен към изследване дали по-голямото разпространение на затлъстяването в сериалите в Северна Америка и Обединеното кралство се дължи на факта, че висок процент от приетите пациенти са чернокожи, испанци и други етнически малцинства 19, 20, 21, 22. От една страна, тези групи имат по-голямо разпространение на затлъстяването и свързаните с него усложнения (хипертония, захарен диабет или хронично бъбречно заболяване), отколкото белите индивиди. На второ място, те идват от градски райони, които са по-социално депресирани, икономически в неравностойно положение, с ниско ниво на образование, по-голямо пренебрегване на здравето и където мерките за социално отдалечаване са по-трудни за поддържане. В световен мащаб тези условия благоприятстват разпространението на инфекцията и по-високите нива на доходи от COVID-19.

Проучванията с голяма популация позволяват да се изследват и сравняват хора, засегнати или не от COVID-19, като се анализират онези случаи с по-голяма тежест, които изискват хоспитализация, в сравнение с тези с леки симптоми, които не изискват прием. Например базата данни OpenSAFELY обединява социална и здравна информация от над 17 милиона граждани на Обединеното кралство; тази информация беше пресичана с повече от 10 000 смъртни случая от COVID-19 23. В допълнение към известните фактори на смъртност, свързани с COVID-19 (включително етнически малцинства), затлъстяването е независим рисков фактор за смъртност, пропорционален на степента на затлъстяване (HR: 1,92; 95% CI: 1,72-2, 13) за ИТМ ≥ 40 kg/m 2. Подобни резултати бяха открити в британската поредица ISARC-WHO на повече от 20 000 пациенти (HR: 1,33; 95% CI: 1,19-1,49; p 24 или в Мексико, което въз основа на популационен анализ от 177 133 пациенти, затлъстяването е единствената коморбидност, свързана със смъртност почти 5 пъти по-висока (HR: 4.989; 95% CI; 4.444-5.600) 25 .

На този етап се интересуваме от анализиране на условията, при които някои хора със затлъстяване имат по-голяма тежест на заболяването. Разбира се, хората със затлъстяване, приети в отделение за интензивно лечение, имат по-големи трудности при управлението (хиповентилация, по-голяма нужда от интубация, канализация или склонна позиция), но и защото тяхното кардиореспираторно състояние е по-лошо. Количеството маса без мазнини (скелетна мускулна маса) ясно разграничава хората със затлъстяване, които имат по-голям или по-малък сърдечно-съдов риск и това представлява различен факт в признатия „парадокс на затлъстяването“ 26, ​​27. Аеробните упражнения усложняват по-добро физическо представяне, по-ниско съдържание на висцерални мазнини и по-голяма чиста маса (фитнес срещу дебелина), която противодейства на противовъзпалителното състояние, свързано с излишните мазнини 28. Следователно, също и при инфекциозни респираторни заболявания като COVID-19, ИТМ не разказва пълната история за естеството и вида на затлъстяването.

По същия начин хранителният статус е важен посредник на усложненията при критично болни пациенти. Установено е, че хората със затлъстяване и протеиново-енергийно недохранване, допуснати до интензивно лечение поради някаква патология, имат увеличение на смъртността в сравнение с добре хранени субекти от същата тегловна категория (ИЛИ: 1,67; 95 CI%: 1,29- 2.15; стр. 29. Следователно е възможно, когато наднорменото тегло е свързано със саркопения и/или недохранване, респираторните медицински усложнения са много по-сериозни.

Защо хората със затлъстяване са по-уязвими към инфекции и усложнения?

Добре известно е, че затлъстяването е свързано с нискостепенно провъзпалително състояние, с увеличаване на цитокините (TNF-α, интерлевкин-6), което генерира нарушаване на регулацията на вродения и адаптивен имунен отговор. Това имунно състояние при хора със затлъстяване води до по-голяма податливост към инфекции, лоша реакция към антивирусно лечение и по-малка ефективност на ваксините 36, 37. При затлъстяване най-лошият отговор на Т-лимфоцитите (CD4 + и CD8 +), заедно с лимфоцитопения, вторична на инфекция и апоптоза, индуцирана от COVID-19 38, благоприятства влошаването на белодробното засягане 39, 40. В тази ситуация наличието на по-висок дял на макрофагите допринася за бързото освобождаване на възпалителни цитокини („цитокинова буря“), които играят видна роля при мултиорганна недостатъчност, свързана с инфекция на COVID-19 41 .

SARS-CoV-2 навлиза в гостоприемника чрез взаимодействие с ренин ангиотензиновата система (RAS), по-специално с ангиотензин конвертиращия ензим-2 рецептор (ACE-2), и се експресира в алвеоларния епител на белите дробове, сърцето, съдовия ендотел, бъбреците, панкреас и черва, произвеждащи лезии и дисфункция в засегнатите органи. След контакт с вируса настъпва феномен на понижаване на АСЕ-2, генериращ натрупване на ангиотензин-2, за който се смята, че е отговорен за увреждането на белодробната тъкан и синдрома на дихателен дистрес, поради вазоконстриктивните свойства и фиброзата 42 .

Въпреки че няма преки доказателства за инфекция на мастна тъкан от SARS-CoV-2, от друга страна е известно, че в споменатата тъкан се изразява и ACE-2, така че възможността вътрегрудна (белодробна) мастна тъкан, периренална (бъбречна), епикарден (сърце) и мезентериален (черва) могат да служат като място за резервиране и разпространение на вируса 43. Аргументира се, че тази особеност би допринесла за хората със затлъстяване да имат по-висок вирусен товар и по-дълго време за разпространение.

Затлъстяването също е придружено от медицински усложнения (хипертония, диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания), състояние на хиперкоагулация и тромбоза, които определят по-лоша прогноза срещу инфекция COVID-19 44, 45, 46. По същия начин хората със затлъстяване имат по-големи дихателни затруднения поради съпротива на въздушния поток, по-малко разширяване на обема на белите дробове, трудности при мобилизиране на гръдния кош (диафрагма и междуребрени мускули), които ще бъдат отговорни за хиповентилацията, белодробната хипертония и сънната апнея (фиг. 1).