АПРИЛ 2015 г. № 0 Том 3

репродуктивна

1 Лора Изабел Грамадж Кордоба, 2 Адалберто Асинс Кюбелс, 3 Саломе Алварес Родригес,
4 Mª Хосе Алонсо Белидо

Въведение

В Испания и по света се наблюдава драстично нарастване на населението с наднормено тегло и затлъстяване, което представлява значително предизвикателство за индивидуалното и общественото здраве.
Тази епидемия от затлъстяване не изключва жени в репродуктивна възраст или бременни жени. Разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването при жените между 20 и 39 години се е увеличило повече от два пъти през последните 30 години, като в момента две трети от тази популация са с наднормено тегло и една трета със затлъстяване 1 .

Определение и класификация на наднорменото тегло и затлъстяването

Въпреки че няма единодушие по отношение на критериите, които да се използват за определяне на наднорменото тегло и затлъстяването на различни етапи от живота, стойността на индекса на телесна маса (ИТМ) е най-приетият критерий.
ИТМ е прост показател за връзката между теглото и височината, който се изчислява чрез разделяне на теглото на човек в килограми на квадрата на височината му в метри (kg/m 2).
Въз основа на класификацията, установена от Световната здравна организация (СЗО) 1 и Националните здравни институти на САЩ (NIH) 2, се определят категориите на ИТМ:

  • Тънки или под тегло: ИТМ по-малко от 18,5 kg/m 2 .
  • Нормално тегло: ИТМ от 18,5 до 24,9 kg/m 2 .
  • Наднормено тегло: ИТМ 25 до 29,9 kg/m 2 .
  • Затлъстяване: ИТМ по-голям или равен на 30 kg/m 2 .
  • Умерено затлъстяване или клас I: ИТМ между 30 и 34,9 kg/m 2 .
  • Тежко затлъстяване или клас II: ИТМ между 35 и 39,9 kg/m 2 .
  • Болестно затлъстяване или клас III: ИТМ по-голям или равен на 40 kg/m 2 .

цели

  • Оценете влиянието на наднорменото тегло и затлъстяването върху репродукцията.
  • Познаване и приемане на адекватни мерки за контрол за бременни жени.
  • Предотвратявайте и управлявайте наднорменото тегло и затлъстяването при жените.

Методология

Извършено е библиографско търсене в базите данни PubMed, Cochrane Plus, CINAHL и Cuiden. Бяха консултирани и докторски дисертации, документални източници от интерес в национален и международен мащаб, ръководства и протоколи на научни и професионални организации и общества.
Използваните ключови думи бяха с наднормено тегло; затлъстяване; бременност; изход от бременност; индекс на телесна маса и неговите испански аналози: sobrepeso; затлъстяване; бременност; акушерски резултат; акушерски усложнения и индекс на телесна маса.
Установеният срок е последните 20 години. Критериите за избор на научно търсене бяха установени според използваните бази данни, комбинирайки ключовите думи с булевите оператори И и ИЛИ според удобството в низовете за търсене.

Резултати

Библиографският преглед показа 134 резултата, от които, като се елиминират тези, които нямат пълен достъп, тези, които не са имали хора като учебни предмети, и тези, които са показани в два екземпляра, са избрани 72.
След втора оценка беше решено, че 37 са най-подходящите за този преглед, три от които принадлежат към научни и професионални общества, а останалите са статии от научни списания и други интересни публикации.

Последици от наднорменото тегло и затлъстяването при жените

Затлъстяване и репродукция

За разлика от ефектите му върху други аспекти на здравето, въздействието на наднорменото тегло и затлъстяването върху репродукцията е получило по-малко внимание.
Безплодието има разпространение от 9 до 15% в индустриално развитите страни 3, с нарастваща тенденция, тъй като е свързано с фактори като забавена възраст на майката, намаляване на качеството на спермата и излагане на вредни фактори на околната среда, че те могат да бъдат включени под термина "начин на живот". Изследвания като представеното от Рич през 2002 г. и Дейвис, по-късно през 2006 г., установяват ясна връзка между безплодието и телесното тегло 4,5 .
В областта на гинекологията и репродукцията затлъстяването се свързва с менструални нарушения, хирзутизъм, безплодие, аборти и акушерски усложнения 6. Освен това 50% от жените с наднормено тегло или затлъстяване имат поликистозни яйчници или синдром на поликистозни яйчници (PCOS) 7 .
Както е описано от Ferrando и Bellver 8, основните патофизиологични характеристики, чрез които затлъстяването влияе върху репродукцията, са: хиперинсулинизъм, функционален хиперандрогенизъм и ановулация. Очевидно е, че пълната клинична картина е по-честа, когато има болестно затлъстяване или когато има връзка с СПКЯ.

Концепция на бременността при затлъстели жени

Описано е забавяне на спонтанното зачеване при жени със затлъстяване, поради повишен риск от безплодие поради овулаторни причини (ановулация) 4. Дори при овулаторни жени със затлъстяване с редовни цикли е забелязано, че кумулативната вероятност за бременност за една година се намалява с 5% за всяка единица ИТМ, която надвишава 299.

Ин витро оплождане (IVF)

IVF процесите с или без интрацитоплазмена инжекция на сперматозоиди (ICSI) при затлъстели жени при контролирана овариална хиперстимулация (COH) изискват високи дози гонадотропини поради тяхната устойчивост на тяхното действие, което води до по-лош яйчников отговор. Освен това, пациентите със затлъстяване с COH изискват по-дълги периоди на стимулация и имат по-високи проценти на анулиране както при индукция на овулация, така и при IVF/ICSI 10 .
Най-голямото едноцентрово проучване, публикувано досега за въздействието на ИТМ на жените върху резултатите от ин витро оплождане, което включва 6500 цикъла, показва, че честотата на имплантиране и бременност намалява значително, когато ИТМ нараства 11 Друго епидемиологично проучване, което е оценило 45 163 асистирани трансфера на репродуктивни ембриони, показва повишен риск от непостигане на вътрематочна бременност, тъй като ИТМ се увеличава 12 .

Еволюция на бременността: аборт

По-високи нива на аборти са описани при затлъстели бременни жени, независимо дали бременността е спонтанна или след индукция на овулация или IVF/ICSI6. Тези проценти се отнасят както за биохимични, клинични, така и за повтарящи се аборти.
Не е известно дали по-високият процент на аборти в първия триместър при жени със затлъстяване се дължи явно на фактори на ооцитите (по-нискокачествени яйцеклетки) или фактори на ендометриума (дефект в неговата възприемчивост) или и на двете, въпреки че изглежда няма връзка с причината. по-чести, ембрионални хромозомни аномалии, както е показано в проучване, при което разпространението на тези намалява, тъй като ИТМ на пациента е по-високо 13 .

Усложнения при бременност/раждане

Наднорменото тегло на майката и затлъстяването в началото на бременността са независим рисков фактор за развитието на акушерски усложнения. Тези открития са сходни при изучаването на различни етнически групи15 и 16-годишна възраст .

Усложнения на майката

А. Гестационна хипертония

Б. Гестационен диабет

Захарният диабет е метаболитното разстройство, което най-често се свързва с бременността и засяга прогнозата на майката и плода. Около 1% от всички бременни жени развиват диабет преди гестация (предгестационен диабет) и до 12% ще развият диабет по време на бременност (гестационен диабет).
В проучването, проведено от Baeten през 2001 г. 21 при бременни жени в новородено, се наблюдава, че рискът от гестационен диабет е два пъти по-висок при жените с наднормено тегло (OR 2.4, 95% CI 2.0-2.9) и пет пъти по-висок при жени със затлъстяване (ИЛИ 5,2, 95% ДИ 4,3-4,6), в сравнение с това, жените с тънкост и нормално тегло имат OR съответно 1,0 и 1,3. Следвайки същата линия на изследване Chu et al. 22, оценете риска от страдание от гестационен диабет като девет пъти по-висок при жени с болезнено затлъстяване (ИЛИ 8,7, 95% ДИ 5,1-16,0).
Изправени пред тази рискова ситуация, Испанската група за диабет и бременност препоръчва скрининг за гестационен диабет с помощта на теста на O'Sullivan при затлъстели бременни жени (BMI≥30) при първото пренатално посещение. Ако резултатът е нормален, той ще се повтори след обичайния скрининг между 24-28 гестационна седмица 23 .

В. Индукция на труда

Затлъстелите бременни жени имат трикратен риск от индуциран труд (ИЛИ 3,2, 95% ДИ 2,2-4,6) 17; При юношите нарастването на честотата на индукциите се изразява в 1,4 (95% CI 1,3-3,7) 16 и до 2,7 за пациенти с морбидно затлъстяване (95% CI 2,4-3, 2) 19 .

Г. Цезарово сечение

Индексът на телесна маса е свързан със способността на първородните жени да раждат вагинално. Повечето от проведените проучвания показват увеличение на честотата на цезарово сечение, като дори се анализира цезаровото сечение като независима променлива, тези резултати се запазват. С други думи, въпреки съпътстващите заболявания, които биха могли да оправдаят висок процент на цезарово сечение, затлъстяването е достатъчно, за да оправдае високия процент на тези.
Проспективното многоцентрово проучване на Dietzl24 показва връзката между индекса на телесна маса и цезаровото сечение. Резултатите им разкриват честота на цезарово сечение от 15% при жени с нормално тегло, в сравнение с 30 и 39% при затлъстели и болестно затлъстели бременни жени, съответно.
Други проучвания показват подобни резултати25, така че затлъстяването при майките се установява като рисков фактор за цезарово сечение, като дори може да се установи линейна връзка между увеличаването на категорията на ИТМ и риска от цезарово сечение.

Д. Вагинално раждане след цезарово сечение

Вагиналното раждане след цезарово сечение е все по-често използвана акушерска техника.
Процентът на успех варира от 72-76%, достигайки 87-90%, ако е имало предишно вагинално раждане. Ако обаче се оцени процентът при бременни жени със затлъстяване, този процент спада до 54-68% 23. Публикуваните проучвания заключават, че шансовете за успешно вагинално раждане при жени със затлъстяване с предишно цезарово сечение са по-ниски, отколкото при пациенти със затлъстяване 26 .

Е. Инструментирана доставка

G. Акушерска анестезия

При затлъстели бременни жени по-често се описват усложнения, свързани с анестезия, като увеличаване на броя на опитите и степента на неуспех на епидуралната анестезия, неволна дурална пункция и затруднения при интубация. Поради тази причина се препоръчва ранна оценка на всички затлъстели бременни жени от анестезиолога, за да се изготви план за анестезия за раждане 23 .

З. Тромбоемболия

Бременността е ситуация на повишен венозен тромботичен риск. Сред физиологичните промени, които настъпват при бременни жени, на хематологично ниво има увеличение на прокоагулантните фактори и намаляване на фибринолизата
Жените с ИТМ> 30 kg/m 2 имат двоен риск от тромбоза по време на бременност, отколкото жените с наднормено тегло 28 .
В поредица от 683 бременни жени с ИТМ> 29 kg/m 2, в сравнение с група от 660 бременни жени с ИТМ 20-25 kg/m2, честотата на тромбоемболия от 2,5% при затлъстели жени и 0% е наблюдавани., 6% в групата с нормално тегло29.

I. Смърт на майката

Честотата на затлъстяването върху майчината и/или феталната смъртност не се среща директно. Въпреки това, основните причини за майчината смъртност, като следродилен кръвоизлив, прееклампсия, сепсис или обструкция на труда30, се увеличават значително от наличието на затлъстяване31 (Таблица 1).

Фетални и неонатални усложнения

А. Диагностични ограничения

Степента на откриване на малформации или маркери за анеуплоидия е значително по-ниска при затлъстелите жени в сравнение с общата популация, тъй като мастната тъкан предлага резистентност към преминаването на ултразвук.
Приблизително 15% от нормално видимите структури ще бъдат визуализирани по неоптимален начин при бременни жени с умерено затлъстяване. При жени с болезнено затлъстяване само 63% от структурите ще бъдат визуализирани правилно. Анатомичните структури, които обикновено не се визуализират адекватно с увеличаване на ИТМ, включват сърцето на плода, гръбначния стълб, бъбреците, диафрагмата и пъпната връв. Извършването на нов ултразвук 2-4 седмици след първата фетална оценка на 20 седмици намалява броя на фетусите, гледани неоптимално. Въпреки това, между 12-20% от плодовете (в зависимост от ИТМ) ще бъдат разглеждани по неоптимален начин въпреки този двоен скрининг 23 .

Б. Вродени малформации

Описан е повишен риск от вродени аномалии при фетуси на майки със затлъстяване и наднормено тегло. Има научни доказателства, които показват специфично увеличаване на риска от дефекти на нервната тръба (ИЛИ 3.5) 23 и сърдечни заболявания (ИЛИ 2.0) 32. Освен това, разпространението на аномалии като хидроцефалия, цепнатина на устната и аноректална атрезия също ще бъде увеличено. По отношение на дефектите на коремната стена, някои автори описват увеличаване на разпространението на омфалоцеле (OR 3.3) 32, въпреки че други автори наблюдават намаляване на разпространението на гастрошизис.
Както е описано от Испанското дружество по гинекология и акушерство (SEGO) при жени с ИТМ> 30, трябва да се препоръчват 5 mg фолиева киселина дневно предварително зачеване, поне един месец преди зачеването и през първия триместър. Освен това трябва да се докладва за повишен риск от вродени дефекти. Седмица 20 ултразвук трябва да се предлага между 20 и 22 седмици; не преди 23 .

В. Недоносеност

Увеличението на честотата на недоносените новородени, родени от затлъстели майки, е свързано главно със свързаните патологии и усложненията, които ги придружават 7 .

Г. Макрозомия

Високият индекс на телесна маса в началото на бременността влияе на макрозомичното развитие на плода, много повече от наддаването на тегло по време на бременност. От работата на Edwards et al. 29, през 1996 г. е известно, че едно и също наддаване на тегло по време на бременност, теглото на новороденото ще бъде по-високо при жени с по-голямо тегло в началото на бременността.

Д. Раменна дистоция

Това е едно от най-сериозните усложнения при изгонването. Представянето му е непредсказуемо, изненадващо, потенциално фатално и трябва да бъде разрешено незабавно, с наличните средства, за по-малко от пет минути 33. Диагнозата се поставя на място.
Етиологията е свързана с плодовете на деца на диабетици и затлъстели майки. Cedergren34 установява три пъти по-висока честота при пациенти с морбидно затлъстяване [OR 3.14, 95% CI 1.86-5.31]. Тези открития може да се дължат на по-високата честота на макрозомичните плодове, тъй като Робинсън и сътр.35 откриват само по-висок риск от дистоция на рамото при плодове с тегло 4 000-4 499 g [ИЛИ 9,0, 95% CI 6,5 - 12,6] и 4500 или повече [ ИЛИ 35,9, 95% ДИ 19,1-81,4] и не установи повишен риск при плодове с нормално тегло и затлъстели майки [ИЛИ 0,9, 95% ДИ 0, 5-1,6] 27 .

Е. Предродилна смърт на плода

Процентът на предродилна смъртност на плода при бременни жени с наднормено тегло и затлъстяване е увеличен в сравнение с жените с нормално тегло и дори слабост 17, 36. При жените с наднормено тегло рискът е 1,5 (95% CI 1,0-2,3), достигайки повишен риск от 2,0 (95% CI 1,2-3,1), ако жените със затлъстяване и от 1,1 до 2,8 в случай на пациенти с морбидно затлъстяване 16, 19 .
Въпреки голямото значение на мъртво раждането, ограничената качествена научна литература по този въпрос е изненадваща. Няма убедителни проучвания, които да демонстрират причината за този повишен риск от предродилна фетална смърт при жени с наднормено тегло и затлъстяване; обаче, това е свързано с патологията, свързана с тази група пациенти, главно захарен диабет и хипертонична болест на бременността 15, фетоплацентарна дисфункция 37, метаболитни промени като хиперлипидемия или намаляване на простагландини, намалено възприемане на движенията на плода или нощни апнеи с преходни десатурации, наред с други.

Ж. Неонатална смърт

Неонаталната смъртност се увеличава при жени със затлъстяване, като честотата е почти три пъти по-висока при тази група бременни жени (ИЛИ 2,7, 95% ДИ 1,2-6,1), увеличавайки този риск още повече в групата на болестното затлъстяване (ИЛИ 3,4, 95% ДИ 2.0-5.6), както е посочено в публикация Cedergren 34 .

Профилактика и управление на наднорменото тегло и затлъстяването