27 октомври 2020 г.

Палома Вилагомес Орнелас • Рафаел Алмендра-Пегерос

Затлъстяването заболяване ли е или не?:
плюсове и минуси на дебат на живо

Хронология на неопределеност

Световната здравна организация определя затлъстяването като „необичайно или прекомерно натрупване на мазнини, които могат да бъдат вредни за здравето“ (подчертайте нашето); тоест като фактор, който увеличава вероятността от развитие на заболявания, но не и сама по себе си патология. От друга страна, официалният мексикански стандарт NOM-008-SSA3-2010, за цялостно лечение на наднормено тегло и затлъстяване, го посочва като „заболяването, характеризиращо се с излишък на мастна тъкан в тялото, което се определя, когато при хората има ИТМ - индекс на телесна маса - равен на или по-голям от 30 kg/m 2 ... ".

През 2013 г. Американската медицинска асоциация направи същото и постанови затлъстяването като болест, въпреки че определянето му не беше официално или обвързващо. Позицията му се основава на манифеста или „бялата книга“ на The Obesity Society, документ, изготвен през 2008 г. от съвет от експерти и експерти, който установи, че макар да няма неоспорими доказателства, които да определят затлъстяването като болест, има солидни аргументи относно удобството да се разглежда като такова. 1 През 2017 г. Световната федерация по затлъстяване разработи епидемиологичния модел на затлъстяването и определи, че затлъстяването е болест, а също така е хронично и рецидивистко (нашият акцент). Десет години по-късно Обществото за затлъстяване ще потвърди позицията си с нова загриженост относно нарастващото разпространение на затлъстяването в света. В Мексико тази дискусия не изглежда толкова ярко, може би защото се разбира, че NOM „затваря“ дефиницията на проблема.

Въпреки нарастващия консенсус около патологичната природа на затлъстяването, все още е обичайно да се установи, че специализираната литература, експертите или медиите го наричат ​​взаимозаменяемо като заболяване или рисков фактор. Те не са еднакви и не изглежда да има неопровержим научен критерий, който да ги отличава, извън конвенциите, мотивирани от спешността на проблема. Но ... защо е важно да правим това разграничение между риск - потенциална опасност - и болест - свършен факт? Какво променя определението за затлъстяване по начина, по който хората с наднормено тегло се възприемат от обществото, от здравните институции и от самите тях?

По-нататък разбиваме някои аргументи, които подчертават потенциала или ограниченията на това определение. За целта представяме подходи, разработени в дискусията за затлъстяването, както от епидемиологична, така и от социологическа гледна точка. Нашето намерение не е да разрешим дебата или да сближим редици с позиция, а да проблематизираме изграждането на обществен проблем, който засяга не само здравето на хората, но и тяхната идентичност.

живо

Илюстрация: Гилермо Престеги

Обхват и потенциал

Аргументите в полза на разглеждането на затлъстяването като болест поддържат, че това определение гарантира, че по неговия контрол се работи от всички възможни страни. От гледна точка на превенцията се предполага, че тази концепция призовава за насърчаване на структурни и екологични промени, необходими за намаляване или контрол на етиологичните фактори на затлъстяването, сред тях: насърчаване на по-добри хранителни навици с наличието на здравословни храни/менюта, регулиране на маркетинга на храни, осигурете безопасни и достъпни пространства за физическа активност, увеличете достъпа до подходящи техники за хигиена на съня и програми за работа и личен стрес. На теория този подход би довел до тези условия, съществуващи във всички възможни условия, както и във всички социални слоеве.

Ако профилактиката закъснява? В този случай, разглеждането на затлъстяването като патология би увеличило вероятността за диагностициране, което би увеличило вероятността за внимание. В Мексико около 80% от населението със затлъстяване не е диагностицирано, което ограничава успеха му при лечението на загуба на тегло. Диагнозата на първото ниво на грижа е описана като предиктор за до 5% от загубата на тегло. Как да диагностицирам нещо, на което липсва определение? Определянето на затлъстяването като болест отговаря на тази нужда.

Тъй като обаче е необходима навременна диагноза, трябва да се избягва свръхдиагностика, явно неподходяща практика. Освен това е необходимо да се изясни кой е най-добрият инструмент или стратегия за диагностициране на затлъстяването, тъй като индексът на телесна маса, използван почти единодушно, представлява няколко ограничения, тъй като е косвена мярка за затлъстяване, която не прави разлика между мазнини, мускули или костна маса. Дискусията за годността на този показател продължава от ден на ден. две

От друга страна, определянето на затлъстяването като заболяване не само насърчава подобряването на диагнозата, но и на лечението. Само 8% от населението със затлъстяване у нас се грижи и предоставяното лечение далеч не отговаря на най-новите препоръки, които позволяват постигане на загуба на тегло. 3 Сред причините за лошите грижи са: липсата на актуализиране на насоките за клинична практика, здравният персонал без необходимите умения и липсата на интеграция на мултидисциплинарни екипи в здравните центрове, 4 в допълнение към трудностите при адаптирането от медицинския дискурс към всеки конкретен случай и липсата на достъп до здравни услуги сред населението с наднормено тегло. Характеризирането на затлъстяването като болест се стреми именно да доближи доставчиците на здравни услуги до мултидисциплинарно образование в превенцията, диагностиката и грижите за затлъстяването, като по този начин намалява използването на неподходящи стратегии и лечения за намаляване на телесното тегло, а не на научно обосновано.

Говоренето за адекватно лечение предполага също да се говори за намаляване на заклеймяването на наднорменото тегло, тъй като това не е от полза за интервенцията. Когато тази стигма е причинена от здравния персонал, това е бариера пред намаляването на телесното тегло, което се изразява в по-кратки посещения и по-голямо нежелание за извършване на други тестове или анализи, които може да са необходими в здравеопазването на пациентите. По този начин дефиницията на затлъстяването като болест е и възможност за намаляване на неговото заклеймяване, работа, която трябва да бъде придружена от държавата, академичните и изследователските институции, както и от лицата, вземащи решения, които насърчават публичните политики и многосекторните стратегии за тази цел.

Ограничения и предупреждения

Въпреки че е очевидно, че намеренията зад тази декларация имат истински интерес да подобрят здравето на населението, предвид неотдавнашното му приемане, е необходимо да се даде време да покаже дали ще изпълни обещаното. Междувременно са необходими някои предупреждения.

Медикализацията на явленията на тялото винаги е деликатна материя; Това предполага отваряне на вратата на техния интимен опит, както обективен, така и субективен, за външен, институционализиран, общ и често насилствен контрол. Обявяването на тялото за болно предполага диагностицирането му с някаква форма на отклонение от норма или стандарт, която се счита за адекватна, и посочването му като обект на намеса от страна на властите или властта. Какъв е този стандарт по отношение на теглото? Както вече споменахме, ИТМ е проблематичен методологически, но и като концепция, тъй като предполага съществуването на „нормална“ част от човешкото тяло, което намалява или опростява неговото разнообразие. Идеята за "стандартно" тяло съществува само като въображаемо и въз основа на тази класификация бихме определили идентичността на хората като здрави или болни.

След това представянето на затлъстяването като болест е прибегнало до аргумента, че растежът му е практически универсален. 5 Това е забележителна неточност, защото въпреки че е правилно, че затлъстяването присъства във всички общества, неговото разпространение в момента е съсредоточено в групи, които натрупват икономически и социални недостатъци, които им пречат да имат достъп до средствата, които предотвратяват наддаването на тегло - като здравословна диета подходящи пространства за физическа активност, среди за здравословно хранене, наред с други. И тогава, ако „болестта“ засяга някои повече от други, проблемът ли е патологията или факторите, които излагат хората на риска от това явление? Голяма част от дискусията за затлъстяването посочи неравенството и бедността като негови структурни причини. Как определянето му като болест помага да се обърне внимание на неравенствата, които са в основата на съвременното му разрастване?

Трето, много от здравните, икономическите, работните или емоционалните разходи, които се приписват на затлъстяването, за да се подчертае проблемната и патологичната му природа, са плод на дискриминация или негативно пристрастие към затлъстяването, а не на наднормено тегло само по себе си. Както споменахме, съществува убеждението, че обявяването му открито като болест ще даде възможност да се борим със стигмата по силен начин, тъй като ще спре да приема, че хората са виновни за своето състояние: те просто са „болни“. Историята обаче ни показва, че отношението на обществото към болестта на другия не се характеризира с доброжелателност; Осъждането на безгрижието на другите и убеждението, че болните хора не могат да се грижат за себе си, продължават, засилвайки стигматизацията и оправдавайки различни мерки за външен контрол.

Четвърто, мисленето за затлъстяването като „лечима“ патология с лекарства или хирургия може да накара хората да се откажат от грижите за тялото си и храненето. 6 Организаторите на това определение предполагат, че то ще насърчи повече и по-добър самоконтрол. Човек обаче се чуди какво е предимството да се съсредоточи този самоконтрол специално върху избягването на наддаване на тегло - с риск от увеличаване на хранителните разстройства и изкривяване на тялото - вместо да насърчава приемането на по-добри навици за общо здраве и благополучие.

И накрая, въпреки че позицията, която медикализира затлъстяването, признава, че има структурни и екологични причини, които надхвърлят отговорността на отделните индивиди, всъщност тя игнорира агенцията на хората и практиките, които те прилагат ежедневно, за да се изхранват. Много от тези действия трябва да бъдат подсилени, а не възпрепятствани, особено тези, които включват организацията за колективна защита на правото на здравословна и справедлива диета. В този смисъл, разглеждането на затлъстяването като болест е склонно да виктимизира хората, да отнеме вниманието им и дори да деполитизира социалните движения, създадени около този проблем.

Така ли е или не е така?

Науката обикновено ни предоставя полезни определения, за да разберем проблемите и да напреднем в тяхното решаване. Склонни сме обаче да забравяме, че научното познание е колективен проект и е в постоянна конструкция и че произтичащите от него определения не са непременно единодушни консенсуси, а конвенции, които в много случаи продължават да бъдат обект на спорове, които се решават според напредъкът на разследването или промяната на научните парадигми.

Повече от научно определение, в случаи като затлъстяване, това, което е заложено, е неговото морално предефиниране и неговото политическо преструктуриране. Бялата книга изрично признава, че намерението да се придаде на затлъстяването характер на заболяването е, че субектът получава повече внимание и ресурси в здравен модел, който привилегирова вниманието пред превенцията. Тоест, независимо от дефиницията, това, което разкрива техническият документ, е спешната необходимост да се премине към цялостни здравни модели, основани на правото на здраве. Но обявяването на състояние за болест не е просто нещо; Включва коренно изменение на връзката на индивида с тялото му, с околната среда и с другите. Трябва ли правото на здраве да бъде обусловено от медикализацията на тялото и неговите процеси? Необходима ли е цена?

Както вече предупредихме, тук не трябва да решаваме нещо. Отбелязваме обаче значението, което приетата дефиниция разглежда сложността на човешкото тяло и неговите процеси, не само в епидемиологично отношение, но и в социално отношение и че не подчинява упражняването на правото на здраве на клинична дефиниция.

Палома Вилагомес Орнелас
Доктор по социални науки със специалност социология.

Рафаел Алмендра-Пегерос
Диетолог, магистър по клинични изследвания. Прикрепен към Лабораторията за транслационни изследвания във фармакологията, Медицински факултет, UASLP.

1 Докладът установява, че няма научни основи, които да го разглеждат като болест, не защото липсват доказателства за влошаването, което може да причини на здравето, а защото, интересното е, че няма научен консенсус относно това какво трябва да се разбира от болест. Съветът също така не намира, че аргументите, изложени от компетентните органи по въпроса, са неоспорими. Въпреки това, въпреки че той признава, че приписването на определението на болестта на затлъстяването може да изглежда изкуствено, той открива, че неговите предимства надвишават недостатъците му и заема утилитарна позиция, която избира по-доброто добро.

3 Канадското ръководство за клинична практика за затлъстяване при възрастни 2020 предлага фокусиране на лечението не само върху загуба на тегло, но и върху подобряване на здравето и благосъстоянието, чрез мултидисциплинарни интервенции, подходящи за рисковите фактори, налични при хора със затлъстяване и затлъстяване. . Това трябва да бъдат хранителни интервенции, които търсят минимална загуба от 5% от телесното тегло, насърчаване на физическата активност (30-60 минути умерено енергична физическа активност), ефективни психо-поведенчески интервенции и, когато е необходимо, фармакотерапевтични и хирургични интервенции.

5 Последната позиция на Обществото за затлъстяване показва, че това е хронично заболяване, което засяга „всички възрасти, култури, раси и етноси“.

6 Хойт и колеги установяват, че съобщението за затлъстяването като болест подобрява възприемането на хората от собственото им тяло, но отпуска желанието им да се грижат за диетата си и увеличава вероятността да ядат храни с по-висока енергийна плътност.