Злокачествени лангеални новообразувания
Д-р Хулио Енрике Перес Отличие
Ларингеалните новообразувания са доброкачествени и злокачествени.
1. Злокачествени новообразувания
Плоскоклетъчният карцином представлява 90% от всички злокачествени заболявания на ларинкса, те са плоскоклетъчни карциноми. По-рядко срещаните карциноми са:
1. Аденоидни кистозни карциноми, които също могат да засегнат ларинкса.
2. Хондросаркомът е злокачественият аналог на хондрома.
Много хондросаркоми имат благоприятна прогноза, което е накарало използването на хирургични техники, които позволяват част от ларинкса да бъде запазена, а не напълно отстранена, когато туморът не реагира на лъчева терапия. Тази техника се нарича консервативна хирургия.
3. Лимфомите могат да произхождат от ларингеални структури, въпреки че са много редки.
Понякога ларинксът е място на метастази за някои видове тумори от други органи.
4. Аденокарциноми като злокачествени меланоми могат да възникнат или да метастазират в ларингиални структури от други първични лезии.
Доказано е, че витамин А има инхибиторен ефект върху образуването на епителни тумори чрез контролиране на диференциацията на клетките. По същия начин е потвърдено, че Ретиноиди, които са аналози на Ретинол (предшественик на Вит. А), потискат in vitro експресията на злокачествени фенотипове, причинени от химични канцерогени, радиационни или вирусни трансформационни фактори, с механизми, които имат неизвестни ефекти върху експресията на гени, участващи в клетъчната диференциация., които характеризира рака, липсата на такъв контрол може да обясни ефекта на витамин А и ретиноидите.
1.2. Класификация
1. КЛАСИФИКАЦИЯ СЪГЛАСНО АНАТОМИЧЕСКИЯ РЕГИОН НА ЛАРИНКА: -Супраглутичен регион.- Глутичен и субглутичен.
Супраглитична област. - Включва: Епиглотис (езичен и ларингиален аспект). - Аритеноепиглутични, аритеноидни и вентрикуларни ленти.
Glutic.- Той включва: Истинските гласни струни и предната и задната комисура.
Субглутичен. - Той се простира от долната граница на глотиса до долната граница на крикоидния хрущял.
2. ОБЩА КЛАСИФИКАЦИЯ (N): Тя се основава на местоположението и размера на цервикалните лимфни възли.
Далечните метастази (М) се класифицират по отсъствие или наличие на отдалечени метастази (М1) и специфичното им място и големината на тумора по (Т). TNM, неговите вариации и комбинации от T1 Nê; T2 Nê; Т3 N1; T4 N2 и N3.
3. КЛАСИФИКАЦИЯ ПО ЩАТИ ИЛИ ЕТАПИ: I, II, III и IV.
Етап I: Рак T1 N на място.
Етап II: T2 Nê .
Етап III: T3 N1
Етап IV: T4 N2, T4 N3 и T4 N3 M1
Напредналият рак на ларинкса включва всички случаи на етап III и IV. Локализираните ракови заболявания, наричани още "ранни", се класифицират като I и II.
Анализът на резултата от лечението според тази група тумори, класифицирани като „ранни“ или напреднали, не позволява рязко разделяне при оценката на резултата от лечението, в зависимост от степента на тумора на първичното място. Малки новообразувания (Т1 и Т2), които могат да получат по-малко агресивно лечение на първичното място, се считат за тип II или IV, ако те съществуват едновременно с регионални метастази в лимфните възли.
Въпреки че по-голямата част от глуталните ракови заболявания в късен стадий се намират и в първичното място (Т3 или Т4), значителна част от субглитичните ракови заболявания се класифицират като Т2, свързани са с регионални метастази и следователно се считат за стадий III или IV. Тълкуването на резултатите от големи проучвания, при които резултатите, получени с лечението, се отчитат според етапа, трябва да се направи с недостатъка на настоящата система за класификация.
Диаграма на етапа по отношение на TNM
1.3. Класификация на TNM (първичен тумор, възлова ангажираност, отдалечени метастази) на глутичен рак
? Първичен тумор
T1s Карцином на място
T1 Тумор, ограничен до гласови струни с нормална подвижност (може да включва предни и задни комисури).
T 1 a * тумор, ограничен до връв.
T 1 b * тумор, засягащ и двете връзки (т.е. той пресича предната комисура).
T2 Тумор, който се простира до субглутичните или надглутените области, с нормална или променена подвижност.
T 2 a * нормална подвижност на въжето
T 2 b * нарушена подвижност на въжетата
T3 Тумор, ограничен до ларинкса с фиксиране на кабела (един или и двата)
T4 Тумор, простиращ се през хрущяла на щитовидната жлеза или извън границите на ларинкса.
? Нодално участие
Nx Няма оценка на състоянието на лимфните възли
НЕ Няма клинично положителни регионални възли
N1 Единичен клинично положителен ипсилатерален възел с диаметър или по-малък от 3 cm
N2a Единичен клинично положителен ипсилатерален от 3 до 6 cm в диаметър
N2b Множество клинично положителни ипсилатерални възли, не по-големи от 6 cm в диаметър
N2c Клинично положителни двустранни или контралатерални възли, без диаметър по-голям от 6 cm
N3 Клинично положителен лимфен възел с диаметър над 6 cm
? Далечни метастази
Mx Метастази не са оценени
MO Няма установени метастази
M 1 Има отдалечени метастази (специфични места)
? The Контрастна рентгенография на хипофаринкса за диагностика при големи тумори.
Окончателната диагноза е биопсията, която се получава с непряка или директна ларингоскопия, с местна или обща анестезия.
1.5. Лечение
Има няколко терапевтични възможности за лечение на рак на ларинкса, било то супраглитичен, глутичен или субглитичен. Такива лезии могат да бъдат отстранени чрез ендоларингеално, трансцервикално или външно действие, само лъчетерапия, хирургическа и следоперативна лъчетерапия; С или без индукционна лъчетерапия, при напреднал рак, с отдалечени метастази и CO2 лазерни лъчи за малки лезии (T1 Nê).
? Хирургично лечение на супраглутичен рак
Лечението може да бъде: Хирургична, консервативна, функционална или радикална хирургия.
За малки лезии на място, Ендоскопска ексцизия с добра прогноза; o Радиотерапията (добра лъчетерапия), лезии, които произхождат от супрайоидния регион на епиглотиса, аритеноепиглотичните гънки са по-лесни за ендоскопска аблозия, тъй като са по-перпендикулярни на дисталния лумен на ларингоскопа. За разлика от тях, лезиите, които произхождат от инфрахиоидния епиглотис и горната част на фалшивите гласни струни, са по-трудни за отстраняване чрез трансбукално, тъй като се наблюдават в тангенсиална позиция.
Понастоящем CO2 Lasser се използва при избрани ракови заболявания на стадий I и II.
При Т3 супраглитични карциноми ? N1 и според мен Т2, трябва да се направи вертикален или частичен хемиларингуетомин (чрез ларингофисура) и ипсилатерална дисекция на шийните лимфни възли и следоперативна лъчетерапия.
Друга хирургична техника е хоризонталната консервативна ларингуектомия (гласът не се губи). Резекцията се прави над вентрикулите. Той има своите ограничения; Пациентът трябва да бъде избран след оценка на дихателните му функции, за да не участва в IX черепно-мозъчни нерви. X и XII, защото ще имат проблеми с преглъщането.
Едно от усложненията е аспирационната пневмония. Не отстранявайте назогастралната сонда за около десет дни, за да може пациентът да преглътне; преди операцията трябва да упражнява преглъщане.
Трахеостомичната тръба се отстранява, когато пациентът може да диша лесно.
Тумори, които заемат целия супраглитичен регион, пириформните синуси, се подлагат на тотална ларингектомия, дисекция на цервикални лимфни възли и следоперативна лъчетерапия.
Глутичен рак: Извършва се етап I T1 по ендоларингеален път, хирургична резекция или лъчетерапия.
T2.- Кордектомия.- Ларингофисурен път или лъчетерапия при избрани пациенти. Тумори, които не отнемат предната комисура и въже, се извършва хемиларингектомия, която представлява дисекция на цервикален лимфен възел и следоперативна лъчетерапия.
В напредналите стадии, които включват и двете гласни струни, предна комисура, цервикални метастатични възли, тотална ларингестомия и радикална дисекция на шията, трахеостомия (изтегляне на трахеята към кожата), следоперативна лъчетерапия.
Химиотерапия, друга алтернатива за облекчаване на напреднал рак.
? Субглитичен рак
Лечението е тотална ларингуектомия, следоперативна лъчетерапия и радикална дисекция на шията.
1.6. Усложнения
Има различни следоперативни усложнения при тотална или консервативна ларин-гектомия.
? Най-честата е фистулата, хипофаринкса, която довежда новореконструирания хипофаринкс до контакт с кожата, обикновено спонтанно затворена или хирургически затворена.
? Тежък кръвоизлив поради разкъсване на Карутида, след радикална дисекция на шията.
? Стеноза на трахеостома, фиброза или гранулираща тъкан.
? Кожна или хрущялна инфекция.
1.7. Прогноза
Прогнозата на рака на ларинкса зависи от неговия стадий, местоположението му и неговите метастази.
Карциноми на място, Т1, на гласните струни, има добра прогноза, тъй като гласните струни имат малко лимфно снабдяване, а за други липсва лимфна циркулация.
Със запазена прогноза в над и инфраглутичния регион поради обилната лимфна циркулация, те произвеждат метастази в цервикалните възли, които могат или не могат да бъдат осезаеми.
1.8. Заключение
Стандартната терапия за пациенти с напреднал рак на ларинкса (етапи III или IV) все още е тотална ларингуектомия. Като основен терапевтичен метод, лъчетерапията е разумна алтернатива.
Полезността на индукционната и съпътстващата химиотерапия в протоколите за запазване на ларинкса е все още противоречива. Понастоящем приетата роля на химиотерапията извън изследователските протоколи е да облекчи нелечимия рак на ларинкса.