► Представяне на казус
48-годишна жена с болка и изтръпване на палеца, показалеца и средния пръст на лявата си ръка. Симптомите й се влошават през нощта и я събуждат. Дискомфортът ви се облекчава чрез разклащане на ръцете.
Болката, изтръпването и изтръпването в ръцете са често срещани, като преобладаването на населението е 14,4%. Най-честата невропатия на задържане и най-вероятната диагноза е синдром на карпалния тунел (CTS). Честотата на този синдром е 192,8/100 000 жени и 87,8/100 000 мъже.
Какво трябва да знаете
• Повечето хора с болка и изтръпване на ръката имат синдром на карпалния тунел.
• Могат да се обмислят пациенти с първична грижа с леки до умерени разстройства: бдително чакане, шиниране на китката и кортикостероидни инжекции
Симптоми на синдром на карпалния тунел
• потърсете мнението на хирурга, ако пациентът има тежки симптоми или ако след 3 месеца не реагира на консервативно лечение.
Симптомите на пациента трябва да се разглеждат анатомично.
Сензорна инервация на ръката
Изпит
• Потърсете деформация, подуване, атрофия на възвишението на тенара и кожни промени
• Проверете силата на мускулите на тенара, като оцените контракцията на устойчивост на активно отвличане на палеца
• Провокационни тестове: 5
- Модифициран тест на Phalen - поддържайте китката на пациента сгъната, докато компресирате средния нерв. Ако са положителни, симптомите се появяват в рамките на 45 секунди. Комбинацията от провокационен тест като тест на Phalen с компресия на средния нерв може да има чувствителност и специфичност от 92%
- Tinel─ тест с потупване на средния нерв върху предния аспект на китката. Ако е положителен, причинява изтръпване в разпределението на средния нерв. Тестът на Tinel има чувствителност 23-67% и специфичност 55-100%
Модифициран тест на Phalen с компресия на средния нерв
► Причини за болка и изтръпване на ръката
Средна нервна компресия
Компресията на средния нерв в карпалния тунел води до сензорна дисфункция. Пациентите могат да опишат изтръпване, изтръпване или болка в палеца, индекса, средния и радиалния аспект на безименния пръст. Болката често се простира до лакътя. Двигателният дефицит включва слабост при флексия на показалеца и средния пръст и слабост при отвличане на бълхата.
CTS засяга жените повече от мъжете в съотношение приблизително 2: 1,3, особено между 45 и 54 години при жените и 75 и 84 години при мъжете. В повече от половината от случаите са засегнати и двете китки. Повечето случаи на CTS са идиопатични, с някои асоциации като затлъстяване, хипотиреоидизъм, диабет, възпалителни артропатии, фамилна анамнеза и късна бременност.
CTS също се свързва с прекомерно използване на ръката, като работа с инструменти и дейности, свързани с опъване на китката или движения, включително плетене и градинарство. Други причини за задържане на средния нерв са сравнително редки, като синдром на пронатора, отличаващ се с изтръпване на дланта на ръката и синдром на предния междукостен нерв. Поредица от случаи на 228 уреждане на средния нерв показва 88,0% от случаите на CTS, 9,2% със синдром на пронатора и 1,3% със синдром на предния междукостен нерв.
► Компресия на лакътния нерв
Пациентите имат нарушено усещане в малкия пръст и лакътната половина на безименния пръст. Налице е несръчност поради участието на инервацията на вътрешните мускули, както може да се наблюдава в най-тежките случаи. Пациентите могат да споменат нарушено схващане и затруднено боравене с предмети, в допълнение към некоординиране на фини движения на пръстите (както се изисква от дейности като писане и свирене на инструмент).
Компресията може да възникне на различни нива, включително кубитален тунел (втората най-често срещана невропатия на захващане), C8 радикулопатия, синдром на гръдния изход, канал на Guyon или комбинация (синдром на двойно захващане). Честотата е 19/100 000 при жените и 25/100 000 при мъжете.
► Компресия на лъчевия нерв
Компресията на радиален нерв (поради компресия на задния междукостен нерв и синдром на радиален тунел) е сравнително рядка, с честота 1,4/100 000 при жените и 3,0/100 000 при мъжете.
► Други причини
Ако представянето не е класическата мононевропатия, трябва да се обмислят други диференциални диагнози, като цервикална радикулопатия, невропатия, остеоартрит, тендинит/теносиновит, феномен на Рейно, артериално увреждане или тромбоза, разкъсване на нервите, неврома, нараняване на брахиалния плексус, друга болка в нервното захващане синдром, увреждане на пръстеновидни връзки и заболяване на двигателния неврон.
► Какво трябва да се направи?
История
Общопрактикуващите лекари от Ревматологичното дружество за първична грижа допринесоха за разработването на критерии за диагностика на CTS, които включват 8 въпроса и дърво за решения. Положителната прогнозна стойност на тези критерии не може да бъде получена.
- Имате ли изтръпване или изтръпване на китката, ръката или пръстите?
- Дали симптомите ви зачитат розовото?
- По-лоши ли са симптомите през нощта?
- Събуждат ли ви симптомите през нощта?
- Забелязали ли сте слабост в ръката си. Например, нещата падат ли от ръцете ви?
- Чувствате ли се дръпване в ръката, забелязвате ли, че трябва да държите ръката си, или симптомите на ръката ви се подобряват, като преливате топла вода върху нея?
- Влошават ли се симптомите от дейности като шофиране, задържане на телефона, използване на вибрационни инструменти или писане?
- Имали ли сте болка в ръката или китката в миналото, или ви е била помогната с шини или инжекции?
► Изследвания
Когато диагнозата е несигурна или има индикация за хирургично лечение, помислете за изследвания на нервната проводимост. В останалата част симптомите остават същите или се влошават.
Предложете на пациентите възможността да чакат очаквано или да не прибягват до хирургично лечение според техните симптоми и функционални увреждания. Нестероидни противовъзпалителни лекарства не се предписват, тъй като няма доказателства за полза. Пациентите могат да намалят дейностите, които причиняват спомагащи състояния и симптоми - например загуба на тегло.
Понастоящем обаче няма доказателства, че загубата на тегло променя резултата. Няма много доказателства, че обездвижването на китката в почти неутрално положение за намаляване на налягането в карпалния тунел. и шините през нощта са по-добри от липсата на лечение. Има много малко доказателства за ефикасността на други нехирургични лечения.
Шините обаче са евтини, нямат сериозни неблагоприятни ефекти и се препоръчват от националните насоки. Инжекциите на кортикостероиди в карпалния тунел се считат за ефективна терапевтична възможност в краткосрочен план. Мнението на експертите предполага намаляване на симптоматичното възпаление на синовиума на флексора. Прегледът на Cochrane заключава, че има краткосрочно подобрение до 3 месеца, въпреки че дългосрочната полза е неясна.
► Препращане
Насочете пациента да получи хирургично заключение във всяка от следните ситуации:
• Тежки или постоянни симптоми
• Тежки сензорни смущения и/или слабост на двигателната тенара
• Прогресивен двигателен или сензорен дефицит
• Няма подобрение в рамките на 3 месеца от лечението
Хирургичното освобождаване на карпалния тунел се извършва чрез открита или ендоскопска хирургия. Проспективно кохортно проучване установи, че при лечение чрез ограничен разрез (използван в представения случай) връщането към работа е настъпило средно за 18,9 дни.
Превод и резюме на целта: Дра Марта Папонети
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук