Медицинският проблем:
Симптомите, свързани с хемороидите, са много чести на Запад и в други индустриализирани общества. Милиони хора годишно страдат от хемороиди. Сред стомашно-чревните разстройства хемороидите се диагностицират при амбулаторни пациенти толкова често, колкото дивертикулите и само по-рядко от гастроезофагеалния рефлукс, херния на коремната стена и функционални разстройства на червата. Най-честите усложнения на хемороидите са големи кръвоизливи, хроничен пролапс на лигавичната тъкан, удушаване, язва и тромбоза.
The хемороиди те са субмукозни, фиброваскуларни, артериовенозни синусоиди, които са част от нормалния аноректум. Целта на тези „съдови възглавници“ не е напълно изяснена, но те изглеждат важни за различаването на различните усещания, които се появяват в ректума и ануса (пълно усещане, ректално налягане, възприемане на анално съдържание).
Освен това те могат да запазят аналното съдържание, да улеснят континенцията и да помогнат за предпазването на аналния сфинктер от нараняване по време на дефекация. Хемороидалните комплекси обикновено се намират в лявата странична, дясната антеролатерална и дясната задналатерална област на аналния канал, но могат да бъдат открити и на други места.
Хемороидите се класифицират според техния произход спрямо зъбната линия, която е разположена на 3-4 см близо до аналната граница. Линията представлява мястото, където сквамозните епителни клетки, получени от ектодермата, граничат с колоновидните лигавични клетки от ендодермален произход.
В допълнение към съставянето на основата за класифициране на хемороидалните комплекси като вътрешен (близо до зъбната линия), външен (дистално от назъбената линия), или смесени (проксимално и дистално), различният ембрионален произход води до различен съдов дренаж, епителизация и инервация.
Дисталните от зъбната линия тъкани се инервират от соматични нерви и са по-чувствителни към болка и дразнене от тези, разположени по-близо, които получават симпатикова или парасимпатикова висцерална инервация.
Не е известно точно какво причинява хемороиди да станат симптоматично.
В австрийско проучване на възрастни, подложени на рутинна колоноскопия, приблизително 39% са имали хемороидални комплекси, но само половината от участниците с анатомични аномалии са имали симптоми. Възможните причини за симптомите варират от отслабване на поддържащите тъкани с носещ пролапс до необичайно разширяване на артериовенозните анастомози и хемороидалните венозни комплекси. Пациентите със симптоматични хемороиди могат да имат повишено налягане и тонус в анален покой, въпреки че значението на тези находки е несигурно.
Рискът от симптоматично заболяване се увеличава сред хората с повишена венозно налягане и промяна на венозен дренаж (поради цироза с асцит, бременност, често натоварване или продължително стоене или клякане), необичайна функция на червата (диария или запек), колагеново заболяване, значителна дисфункция на тазовото дъно или нисък прием на фибри и сред тези, които са със затлъстяване или заседнали.
Въпреки че се препоръчва яденето на пикантни храни за влошаване на симптомите на хемороиди, краткосрочно рандомизирано проучване не показа това се влошава при хора с хемороиди, които са яли люти чушки.
Стратегии и доказателства:
Оценка и диагностика
Клиничните прояви на симптоматичните хемороиди варират в зависимост от степента на заболяването. Пациентите съобщават:
- Прокторагия (приблизително 60%)
- Пруритус (55%)
- Перианален дискомфорт (20%)
- Фекален отток (10%)
- Някаква комбинация от тези симптоми.
The ректално кървене Това се случва с дефекация или веднага след това. Кръв може да се види върху тоалетна хартия, тоалетна вода или от време на време да оцветява бельото. Пациентите трябва да бъдат разпитани относно приема на фибри и течности, навиците на червата, необходимостта от дигитална манипулация на пролабирана тъкан и анамнезата за изпражненията или инконтиненцията в изпражненията.
Необходимо е да се мисли и за други заболявания.
The болка важно е рядко при пациенти с неусложнени вътрешни или външни хемороиди. Неговото присъствие показва възможността за други нарушения, като анална фисура, периректална или перивагинална инфекция, абсцес и други възпалителни процеси, въпреки че може да има силна болка с усложнения на хемороиди (напр. Пролапс с лишаване от свобода и исхемия или тромбоза).
Възможно е също да има кървене, дразнене или болка при пациенти с перианален дерматит, колоректален рак, възпалително заболяване на червата, дивертикулит, ангиодисплазия, анални брадавици или полипи или ректална язва.
The изпит За диагностицирането е необходима внимателна грижа за ануса и околните тазови области. Най-добрата позиция за това е легнало положение, с колене, свити под ъгъл 90 ° (позиция на бръснача в Севиля), въпреки че страничният декубитус може да осигури адекватна визуализация при пациенти с физически ограничения. Може да се наложи и изследване на позицията на литотомия. Инспекцията може да покаже анална пукнатина при пациенти, които съобщават за силна болка и кървене по време на дефекация. Трябва да се направи и ректален преглед.
Много пациенти със симптоматични хемороиди имат редуцируема венозна конгестия, която нарушава нормалната аноректална архитектура. Ако заболяването е по-напреднало, може да има ронливост на кожата над венозните комплекси и дразнене на околните тъкани. Всяка аномалия, открита при липса на хемороидална венозна дилатация, трябва да предполага други заболявания.
Всички промени трябва да бъдат описани според тяхното местоположение по отношение на зъбната линия - предна или задна, лява или дясна - и близостта им до нормалните анатомични структури. Аноскопията може да идентифицира повече от 99% от аноректалните заболявания и трябва да се извършва при всички пациенти със съмнение за хемороиди.
Системата на класификация стандарт за хемороиди.
• Степен I: нормално или почти нормално. Ярко изразена васкулатура с подуване, но без пролапс.
• Степен II: някои симптоми. Пролапсът на хемороидалната тъкан се извършва само при натоварване, но спонтанно се намалява.
• Степен III: Хемороидалната тъкан пролапсира над зъбната линия с усилие и може да бъде намалена само ръчно: има сърбеж, лигавица, може да има фекален дренаж и подуване.
• IV степен: Пролапсираните тъкани са очевидни и не могат да бъдат намалени ръчно. Наблюдават се хронични възпалителни промени с мацерация, атрофия на лигавицата, ронливост и язви.
Тази система обаче не включва други данни, като например размера, наличието или отсъствието на дискомфорт, който затруднява ежедневните дейности или интензивността на кървенето. Допълнителни изпити не са необходими за пациенти с неусложнено заболяване.
Образни изследвания и ендоскопия
The гъвкава ендоскопия не е толкова полезно, колкото аноскопията за изследване на аноректума. Твърдата проктоскопия, макар и по-рядко използвана от преди, също позволява да се виждат адекватно структури в близост до зъбната линия.
Оценката на цяло дебело черво Показан е при пациенти с някой от следните проблеми: анемия; кървене, което не е типично за хемороиди; промяна в характеристиките на дефекацията; лична история на полипи на ректума или дебелото черво; фамилна анамнеза за възпалителни заболявания на червата, колоректален рак или други наследствени колоректални заболявания при роднина от първа степен.
Двойно контрастна бариева клизма или колоноскопия е показана при пациенти със съмнение за проксимално заболяване.
За симптоматични пациенти на възраст под 50 години без рискови фактори за заболяване на дебелото черво или данни за други аноректални аномалии и при които изследването потвърждава наличието на неусложнено заболяване, може да се приложи лечение на хемороиди вместо ендоскопия или изображения.
Постоянното кървене или други симптоми след успешно локално лечение на хемороиди показват необходимостта от допълнителна оценка.
Медицинско лечение
Пациентите трябва да бъдат насърчавани да консумират достатъчно количество неразтворими фибри (25 - 35 g на ден) и достатъчно вода, за да се избегне запек и напрежение за дефекация. Мета-анализ на контролирани проучвания показва, че консумацията на фибри е свързана със значително намаляване на риска от персистиращи симптоми и ректално кървене, въпреки че ефектите на фибрите върху пролапса на лигавицата, болката и сърбежа не са значителни.
Опитът показва, че глюкокортикоидите, вазоконстрикторите (напр. Кремове или супозитории с фенилефрин) или локалните аналгетици могат временно да облекчат някои симптоми, но липсват данни от рандомизирани проучвания за дългосрочна ефикасност и странични ефекти.
Консервативните подходи се препоръчват първоначално за пациенти с болест I степен, както и бременни пациенти, отслабени или имуносупресирани пациенти, с нарушения на кръвосъсирването, болест на Crohn или заболявания, предразполагащи към лечебни затруднения.
Лечения в офиса и други процедури
Има няколко възможности за пациенти с болест от I до III степен, които не се повлияват от медицинско лечение. Целите на офис процедурите, които са по-евтини от хирургичното отстраняване, са да се намали количеството на излишната тъкан, да се намали васкуларността и да се закрепят хемороидалните възглавници към ректалната стена. Преди извършването на тези процедури е важно да информирате пациентите за компонентите, които процедурата няма да може да разреши, - например остатъчна кожа или кожни клапи, които няма да бъдат премахнати, или анален контур, който няма да бъде възстановен.
Лигиране с гумена лента, склеротерапия и инфрачервена коагулация
За еластична лента лигиране Идентифицирайте хемороидалния комплекс, използвайте форцепс или всмукване, за да повдигнете лагерите и поставете една или повече еластични ленти около основата на всеки лагер, като същевременно избягвате да засегнете мускулна тъкан. Колкото по-далеч от назъбената линия са лентите, толкова по-малък е рискът от силна болка.
Лигирането на комплекса към дългата некротична уловена съединителна тъкан и белегът е прикрепен към ректалната стена. Единствената препоръчителна предварителна подготовка са клизмите, а процедурата почти винаги се прави без седация. Пациентите, които имат повече от две места, свързани в една и съща сесия, често имат продължителен дискомфорт. Ако са необходими няколко сесии, интервалът между тях трябва да бъде поне шест седмици.
Превръзката с каучукова лента е подходяща за пациенти с хемороиди от I или II степен и за някои други здрави пациенти със степен III, лечими с минимално инвазивна намеса.
Процедурата има 3-8% усложнения, като болка, задържане на урина, късно кървене, хемороидална тромбоза дистално от лентата и локална инфекция. Системната инфекция е рядко, но сериозно усложнение, за което трябва да се подозира при всички пациенти с висока температура.
The склеротерапия Състои се от субмукозни инжекции, които могат да се повтарят с течение на времето. Инжекциите причиняват локална тромбоза и фиброза, като по този начин намаляват васкуларността. Той е най-ефективен при хемороиди I или II степен. Постпроцедурното кървене е рядко, тъй като няма образуване на ешар; следователно тази процедура е подходяща за пациенти с риск от кървене, като тези, които получават антикоагуланти. Основните усложнения почти винаги са ятрогенни, поради инжектирането на грешното място.
Мета-анализ на 18 рандомизирани проучвания установи, че е било лигиране с ластик по-ефективен отколкото склеротерапия за пациенти с хемороиди от I до III степен. Лигирането е по-малко ефективно от хемороидектомията, но има по-малко усложнения и причинява по-малко болка. Следователно се счита за подходящо като лечение от първа линия.
Честотата на успешно лигиране с ластик за повече от 6 месеца е приблизително 90% сред пациентите със степен на хемороиди
Заключения и препоръки
Представеният клиничен случай има симптоми, които предполагат хемороиди. Очаква се физически преглед да разкрие излишък на хемороидална тъкан, произхождаща близо до зъбната линия, в съответствие с болест I или II степен. Като се има предвид възрастта на пациента, колоноскопията е оправдана. Първоначално подходящият подход е да се обърне внимание на регулирането на движенията на червата и местната хигиена.
Ако клиничното лечение е неефективно след 6 до 8 седмици, по-нататъшното лечение трябва да се ръководи от опита на лекуващия лекар и предпочитанията на пациента, но лигирането с каучук в офиса може да бъде следващата стъпка. Хирургичното лечение е запазено за пациенти, при които лигирането е неуспешно, и за пациенти с IV степен на заболяване или усложнения.
* Превод и резюме на целта д-р Рикардо Ферейра